Тазово-възпалителната болест е една от честите причини за инфертилитет и се състои във възпаление на горния генитален тракт на жените във фертилна възраст – включва възпаление на яйчниците (оофорит), на маточните тръби (салпингит), на ендометриума (ендометрит), на околоматочните тъкани (параметрит), на тазовия перитонеум (тазов перитонит). Обикновено инфекцията асцендира от ендоцервикса.

 

В две трети от случаите тазово-възпалителната болест засяга жени на възраст под 25 години. Като основни етиологични причинители на инфекцията се смятат Грам – отрицателните бактерии от вид Chlamidia trahomatis и от вид Neisseria gonorrhoeae. Сред причинители на тазово-възпалителна болест се откриват и полово преносимите бактерии от вид Mycoplasma genitalium, както и анаероби от род Peptostreptococcus и др. Причинителят на бактериалната вагиноза, Gardnerella vaginalis, също е сред етиологичните причини за тазово-възпалителна болест.


 

Тъй като тазово-възпалителната болест се развива сред жени, страдащи от полово преносими инфекции като гонорея и хламидиална инфекция, сред факторите, които увеличават риска от развитието ѝ, са: честата смяна на полови партньори, многобройни сексуални контакти с различни партньори, непротектиран полов акт, млада възраст, нисък социално-икономически статус, прилагане на интравенозни наркотични вещества, тютюнопушене, наличие на вътрематочна спирала. Освен рискови, съществуват и протективни фактори, сред които са използването на бариерни методи за контрацепция (кондоми) и на орални контрацептиви.

 

Патофизиологичният механизъм на инфекция горния генитален тракт се състои в нарушаване на бариерната функция на ендоцервикса, изпълнявана от епителните клетки и цервикалната слуз. Смята се, че асцендирането на инфекциозния причинител се случва по време на пролиферативната фаза на менструалния цикъл, когато цервикалната слуз е с по-малък вискозитет и позволява преминаването му. От друга страна, гонококите и хламидиите разрушават връзките между епителните клетки. Съществува и генетична предразположеност към тазово-възпалителна болест – генетичният полиморфизъм в гени за Toll-like рецептори увеличава риска от инфекция на горния генитален тракт.

 

Тазово-възпалителната болест може да протече остро, подостро, хронично и субклинично. В голям процент от случаите диагнозата се пропуска поради безсимптомното протичане. При остро протичане са характерни следните симптоми:

 

  • Силна абдоминална болка, обикновено двустранно;
  • Болезненост при раздвижване на маточната шийка при бимануална палпация;
  • Болезненост в областта на аднексите при бимануална палпация;
  • Повишена телесна температура над 38 градуса;
  • Болка при уриниране (дисурия) и по време на полов акт (диспареуния);
  • Дисфункционални маточни кръвотечения;
  • Вагинално течение с мукопуролентен характер;
  • Левкоцитоза, повишен С-реактивен протеин, ускорена СУЕ;
  • Изолиране на гонококи или хламидия.

Според разпространението на инфекциозно-възпалителния процес се различават няколко стадия на тазово-възпалителна болест:

  • I стадий – пациентки с остър салпингит без перитонит;
  • II стадий – остър салпингит с перитонит;
  • III стадий – наличие на тубо-овариален абсцес;
  • IV стадий – руптура на тубо-овариалния абсцес. Като усложнения от тазово-възпалителната болест могат да възникнат ектопична бременност, безплодие, хронична тазова болка или тубо-овариален абсцес.

Поставянето на диагноза тазово-възпалителна болест не е лесна задача, особено при безсимптомните случаи. Левкоцитозата, повишеният С-реактивен протеин и ускорената СУЕ са неспецифични маркери и нямат голяма диагностична стойност. Най-голяма диагностична стойност има лапароскопията, но тъй като методът е инвазивен и скъп, не се прилага рутинно. Други диагностичен метод е ултразвуковото изследване, което се прилага рутинно, но при ранен стадий на тазово-възпалителна болест няма голяма диагностична стойност. Методът е полезен при съмнения за тубо-овариален абсцес или хидросалпингс.

 

Тествовете за гонорея и хламидия са задължителни. Като допълнителни методи и при затруднения в диагностиката могат да се приложат компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, като последният е за предпочитане поради високата си чувствителност и липсата на йонизираща радиация.

 

В диференциално-диагностичен план трябва да се изключат остър апендицит, извънматочна бременност, ендометриоза, руптура на овариална киста, инфекции на уринарния тракт.

 

Лечението на тазово-възпалителната болест трябва да започне емпирично с медикаменти, обхващащи аероби и анаероби. Целите на лечението са краткосрочни, свързани с овладяване на инфекциозно-възпалителния процес и клиничните изяви, и дългосрочни, целящи предотвратяване на усложнения като безплодиe, хронична тазова болка и др.

 

Като първа линия на лечение се прилага комбинация от цефалоспорин трета генерация парентерално, докциклин перорално и при нужда метронидазол, който да покрие анаероби. Като втора линия за лечение се изполват хинолони, но те трябва да се избягват при тазово-възпалителна болест, причинена от гонококи поради високата резистентност на гонококите към тях.