Проф. д-р Иван Костов, д.м.н. е завършил висшето си медицинско образование в МУ-София през 1997 г. Специализира акушерство и гинекология, придобива и магистърска степен по здравен мениджмънт от 2005 г. Проф. д-р Костов има богата следдипломна квалификация по ултразвук в акушерството и гинекологията, колпоскопия, гинекологична ендокринология, оперативна гинекология, детско-юношеска гинекология, лапароскопия в гинекологията, роботизирана хирургия в гинекологията на робот Da Vinci, както и множество специализации в Германия, Израел, Франция, Словения, Италия, Турция, САЩ.
Трудовият му път започва от „Майчин дом“ като специализант по акушерство и гинекология  и клиниката по оперативна гинекология на „Пирогов“ вече като лекар специалист. През 2008 - 2010 г. е изпълнителен директор на Втора АГ болница „Шейново“, от 2012 – 2017 г. е изпълнителен директор на Първа АГ болница „Св. София“, а от април 2017 г. изпълнява длъжността изпълнителен директор на Университетската АГ болница "Майчин дом" - София.
От 2014 г. до момента е член на експертния съвет към Държавен фонд за асистирана репродукция към здравното министерство. Проф. д-р Иван Костов е и председател на Фондация „Електронно здравеопазване България” в периода 2004 – 2013 г., както и действащ член на Европейската асоциация по телемедицина и електронно здравеопазване в Брюксел.

 

- Проф. Костов, какво представлява миома на матката?



Миомата е доброкачествен тумор на матката, който засяга жените във фертилната възраст и често налага оперативно лечение. Миомата не е клиничен проблем в пубертета и е рядка след менопауза, като честотата ѝ достига от 25% до 30% при пациентки над 35-годишна възраст. Според анатомичната класификация миоматозните възли са няколко вида, в зависимост от това къде са се появили. Те могат да бъдат по повърхността на матката (субсерозни), в цялата дебелина на тялото на матката ( интрамурални), или в кухината ѝ подлигавично (субмукозни). Възможно е и съчетание на трите вида миоматозни възли. При нарастване в широката връзка миомите се наричат интралигаментарни. Разположените в шийката на матката се наричат цервикални възли.


Най-често миоматозните възли са в тялото на матката (94%), най-рядко в шийката, кръглите връзки и лабиите (местата с гладкомускулни елементи). Субсерозните миоматозни възли могат вторично да се кръвоснабдяват от оментума и да се откъсват от матката - паразитни миоми. Миомите са отделени с псевдокапсула от миометриума. Лесно се енуклеират. Миомата може да търпи промени вследствие на инфекция, дистрофия или дегенерация.


- Защо се развиват тези образувания? Кои са най-сериозните фактори, които водят до развитието им?


Етиологията на миомата не е известна, но се смята, че в повечето случаи е хормонално обусловена - причинява се от повишена секреция на естроген – хиперестрогенемия - от яйчниците. Доказана е така също голямата концентрация на естрогенни рецептори в миометриума на матката. Освен това, влияние оказват и наследствени фактори. Миомата се развива често при жени с обезитас, хипертония, мастопатия. Нещо повече, често се наблюдава комбинирането на миома с ендометриоза, хиперплазия на ендометриума и поликистоза на яйчниците. Освен естрогенни и прогестеронови рецептори в миомите се откриват рецептори за простагландини, окситоцин и др. Големите миоми продуцират еритропоетин. Стресът и пренапрежението могат да се превърнат в отключващ момент за появата на това заболяване. А някои автори смятат, че нераждането на деца води до „раждане“ на миоми. 


- Колко често се среща състоянието и преобладава ли в някоя определена възрастова група?


Както вече посочих, миомата не е клиничен проблем в пубертета и е рядка след менопауза. Честотата ѝ достига до 30% при жени над 35-годишна възраст. Като около 20% - 25% от жените развиват миома около 40-годишна възраст. Приблизително 5% от жените с миома  имат проблеми с уринирането. Смята се, че в 80% от жените с миоматозна матка могат да се повлияят от консервативно лечение без операция. Което значи, че една жена може да има миома и да не се налага оперативно лечение.


- Какви рискове крие миомата? Застрашава ли тя фертилитета на жената?


Тъй като ендометриозата в над 40% от случаите се комбинира с миоматозна болест, то тя обуславя над 50% от случаите с безплодие в световен мащаб, тоест миомата сама по себе си може да бъде причина за стерилитет или рискова бременност.

 

- Може ли да остане нетретирана?


Да, може. Ако няма клиника (симптоматика) или ако жената няма репродуктивни планове.

 

- Какво води пациентите в клиниката? Възможно ли е да липсват симптоми?


Симптомите при наличие на миома и миоматозни възли са следните: анормално ендометриално кръвотечение (30-40%) - хиперменорея, метрорагия, менометрорагия. Тези обилни кръвотечения често не се повлияват от консервативно лечение. Появяват се болки ниско в корема и кръста, умора, задух, дори сърдечни оплаквания. Трябва да се отбележи това, че в изключително малък процент от случаите (под 0,0001%) може да се стигне до саркоматозно израждане. При млади жени миомата води до безплодие (5-10%) и често до анемия поради обилните кръвотечения, до инвалидизиране и невъзможност за работа.


Към операция се прибягва, когато миомата пречи на фертилните възможности или ако туморът се уголеми бързо и по размери достигне 3-месечна и по-голяма от тримесечна бременност, не се влияе от консервативно лечение и инвалидизира жената. Жената не може да изпълнява своите социални и сексуални функции. Ето защо някои автори разделят жените с миоматозна матка на „миомно носещи жени“ и „миомно болни жени“. Към оперативно лечение се прибягва при „миомно болните жени“.  Към хирургична намеса се прибягва и тогава, когато се подозира злокачествено израждане на миомата в сарком или ендометриален карцином доказано чрез пробно сепарирано.


- Каква е терапията?


Лечението и при миома, и при ендометриоза се провежда с медикаменти близки по своята химична структура. Напоследък се счита, че някои генетически предразположености и гени могат да са свързани с възникването на миома и особено ендометриоза- гени като BRCA1 и BRCA2. Това са първи данни и въпреки всичко тази информация може да доведе до подобряване на диагностиката и лечението.


Изследванията включват: изследване на кръвта; пробно сепарирано абразио; хистерография; хистероскопия; ехография; CT; MRI.

Лечението обикновено се състои в прилагане на кръвоспиращи и хормонални препарати.


От хормоналните препарати: противозачатъчни, гестагени, ГТРХ-агонисти 


А оперативното лечение включва: миомектомия, тотална хистеректомия. То бива лапароскопска хирургия, роботизирана хирургия и отворена абдоминална хирургия. 


Често наличието на миома се открива случайно на профилактичен преглед.


За измерване големината на тумора най-често се прави ехография.


Сепарираното пробно абразио има за цел да установи дали има предракови клетки и да се отхвърли вероятността за карцином на ендометриума. 
Жените, на които са открити миоматозни възли се подлагат на периодични гинекологични прегледи, за да се следи развитието им.


В миналото миомата се оперираше задължително, като се премахваха миоматозните възли, а много често и цялата матка. Сега се счита че почти в 90% от случаите може да се избегне операцията, а миомата да се лекува по други методи включително и алтернативна медицина - билколечение.


Модерното хирургично лечение включва хистероскопска резекция – отстраняване - на възлите вътре в кухината на матката, последвано от антибиотично лечение и хормонална стимулация при млади жени за да могат да забременеят. 


При по-възрастните с резектоскопа се постига облекчение на симптомите и избягване на хирургичното отстраняване на матката. 


Предоперативното приложение на ГТРХ-агонисти прави възможно лапароскопското отстраняване на намалелите по обем миоматозни възли.

 

- Ако дадена жена няма деца, може ли да се предложи алтернативна терапия, която не включва отстраняване на матката?


В последните 10 години навлязоха и намериха приложение нови медикаменти, наречени Gonadotropin Releasing Hormone-агонисти, които на практика „стопяват“ миоматозните възли и правят зачеването при млади жени с миоматозна матка възможно. След проведени 3 клинични изследвания с Goserelin* (при ендометриоза, миома на матката и ранен ендометриален карцином) за първи път в България съвместно с фармацевтична компания производител на медикамента, се доказа, че  максималното редуциране на миоматозните възли настъпва в рамките на 12 седмици (3 месеца) от започване на лечението. Курсът на лечението обикновено е 6-месечен, но много често се прилага в продължение на 3 месеца предоперативно. А при жени в перименопауза тези медикаменти могат да доведат до постепенно навлизане в менопауза, може да се избегне операцията и необходимостта от отстраняване на гениталните органи като матка, тръби и яйчници. Миоматозната матка оретърпява обратно развитие в климакса (т.е. свива се) поради хормонални причини. Ето защо е важно да се прецени какво да се прави и какъв терапевтичен план да се избере докато настъпи менопауза.


За миоми над 6 см в акушер-гинекологията златен стандарт е новата високотехнологична роботизирана система Да Винчи, наричана още робот-асистирана лапароскопска хирургия, която се осъществява през няколко малки дупчици в тялото на пациента. Контролът е изцяло в ръцете на хирурга, разположен на конзола в удобно седящо положение, без пряк контакт с пациента. Неговите движения се предават филтрирани и изчистени от случайни трепвания върху роботизирани ръце и специални инструменти, които се монтират на тях с голяма подвижност. Триизмерна камера в тялото на пациента (също управлявана чрез една от ръцете) предава изображение на оперативното поле в ултра висока резолюция и до 18-кратно увеличение на стереоскопичен монитор. Хирургът управлява ръцете чрез мастер контроли, като едновременно с това вижда обекта на хирургия изключително близо. Роботизираната хирургия в гинекологията е методът с най-малка травматичност, най-голямо качество на операцията, по-ниска кръвозагуба и най-бързо възстановяване. Тоест, за разлика от операциите от отворен тип, роботизираната хирургия позволява по-лесно и бързо възстановяване, като оперираните са в състояние да се върнат към обичайния си начин на живот в рамките на няколко дни след манипулацията – в рамките на 1-2 дни жената може да се върне към активен начин на живот.


При жени с миоматозна болест като алтернатива на хирургичното лечение, се използва и емболизацията е метод за смаляване и унищожаване на миомни възли. Въпреки, че няма ограничесния относно размера на възлите, емболизацията не е показана като лечение при всички видове миоматоза. Процедурата представлява - пласиране на катетър през брахиалната артерия на ръката. Чрез инжектиране на контрастна материя и под рентгенов контрол се изобразяват артериите, които хранят миомните възли. В тези артерии се инжектира специфичен разтвор, чрез който се блокира кръвотока и се нарушава храненето на възлите. По този начин се осигурява намаляване на развитието им във времето и редукция на оплакванията.

 

- Ако са налични миоми, възможно ли е да протече нормална бременност?


Да, възможно е. Дори често пъти миомните възли се диагностицират за първи път по време на бременност. Преди забременяването те са били с малки размери и не е било възможно визуализирането им при ултразвуков преглед. Малките миомни възли нарастват най-вече във втори и трети триместър на бременността, а по-големите – още в първи триместър. Маточните миоми увеличават размерите си по време на бремеността под действие на естрогените и прогестерона. Причината за това е, че клетките на миомата имат повече на брой естрогенови рецептори спрямо нормалния миометриум. Миомите обикновено не пречат на забременяването, въпреки, че в някои случаи е възможно миомата да доведе до загуба на бременността, особено ако е субмукозна. Освен това, миомите могат да повишат риска от някои усложнения по време на бременност, като отлепване на плацентата, вътрематочно ограничаване растежа на плода или преждевременно раждане. Миомни възли с размери под 3 см нямат особено клинично значение за протичането на бременността. При големина над 3 см значително се увеличава честотата на преждевременното раждане, отлепването на плацентата, поява на “болезнена миома”.


Асимптомните миоми не трябва да се считат като индикации за Цезарово сечение. Оперативно лечение на миомата се предприема 5-6 месеца след раждането. Може да се извърши миомектомия при Цезарово сечение по преценка на оператора. При индикации по време на Цезарово сечение може да се пристъпи към тотална хистеректомия. В заключение искам да обърна внимание на това, че миомата на матката се третира  и лекува много по-консервативно отколкото преди 10 – 20 години. Оперира се в краен случай, при изчерпани възможности на консервативното лечение. И най-важното нещо е жените да ходят редовно на профилактични прегледи, за да следят своето здраве.

 

- Ако бъде запазена матката и бъдат премахнати образуванията, какъв е рискът те отново да се появят?


Риск винаги съществува. Именно затова редовните профилактични прегледи и посещения при акушер-гинеколог са гаранция за добро здраве и навременно откриване на евентуални заболявания. Винаги съм казвал, че българската жена трябва да следи здравето си редовно, защото заслужава най-добрите и навременни грижи.

 

 

* Генерично наименование на препарата