Поликистоза на яйчниците е заболяване, което е добре известно, но и неразбрано от пациентките. Много често ми задават въпроси като „Ще се оправя ли? Ще мога ли да забременея?“ Но нека да започнем от началото.
 

Заболяване с няколко имена

Това състояние е познато като поликистозна болест на яйчниците, синдром на Stein-Leventhal, нетуморна овариална хиперандрогения, синдром на склеро-кистозни яйчници. Основното винаги е повишеното производство на андрогени предимно от яйчниците; нарушен овулаторнен процес, зреенето на фоликулите не достига до отделяне на яйце­клетка; налице е ендокринно безплодие. Това определя и ролята на заболяването в репродуктивните функции на жената. Честотата му е около 3 % от всички гинекологично болни, за стерилните жени този процент е близо 32%.
 

Патогенеза на заболяването

Тя се свежда до дефект в биосинтезата на стероидните хормони — в яйчниците нараства образуването на андрогени, синтезата на естрогени намалява. Налице е променена дейност на ензимните системи в яйчника — на 3-бета-олдехидрогеназата или на ензимите за ароматизация на андрогени в естрогени. Това води до натрупване на андрогени — андростендион, оксипрогестерон и тестостерон, които със своите вирилизиращи свойства определят клиничните белези на заболяването. Повишеното андрогенно ниво, освен разстройство в зреенето на фоликулите, дава и промяна в обратната връзка на яйчниците с хипоталамо-хипофизарната система. В около 1/3 от болните се намира и повишено ниво на пролактина, с което повече се нарушава неврохормоналната регулация на менструалния цикъл.
 

Признаци на поликистозата


Клиничната картина се представя от менструални нарушения, стерилитет, окосмяване, напълняване и невро-вегетативни оплаквания. В около 95 % от болните са налице различни нарушения в менструалната функция — олигоменорея и хипоменорея , различна по продължителност вторична аменорея (понякога до една-две менструации годишно). Има и болни обаче с редовен менструален, но винаги с разстройство на овулаторния процес като ановулация или по-рядко - като лутеинова недостатъчност. В около 1/3 от болните са налице неправилни маточни кръвотечения от ановулаторен характер. Това е т. нар. метророрагична форма на поликистозната болест на яйчниците.
 
Заболяването почти винаги протича със стерилитет. Затова и въпросите и притесненията на пациентките ми са напълно оправдани. Най-често безплодието е първично и по-рядко — вторично. Стерилитетът се обуславя липсата на овулация, а в малка част от болните — и от лутеиновата недостатъчност. Като водещи клинични белези на заболяването трябва да се считат разстройството на менструалния цикъл и наличието на ановулация.
 
В около 60-80 % от болните се наблюдава хирзутизъм по крайниците, лицето и тялото. Постепенно усиленото окосмяване добива мъжки вид — нарастване на бакенбардите, поява на окосмяване по горната устна, ромбовидно пубисно окосмяване и пр. Интензивността на космения вирилизъм е различна — зависи от рецептивността на космения фоликул към повишеното ниво на андрогените и от характера на прилаганата козметика.
 
В 30 % се открива и наднормена телесна маса при подчертано феминг телесни пропорции. Като фактор на затлъстяването трябва да се считат още повишеното андрогекно ниво и познатият анаболен ефект на андрогените. Наднормената телесна маса предполага хиперфункция на надбъбречната кора — симптомите на заболяването се задълбочават. В част от болните се откриват и нервно-вегетативни оплаквания — червен дермографизъм, главоболие, раздразнителност, емоционална лабилност и пр.
 

Как се диагностицира заболяването?

Диференциалната диагноза се прави на първо място със синдрома на Иценко- Кушинг и андрогенообразуващ тумор на надбъбречната кора или на яйчника. Това изисква да се определи нивото на 17-кетостероидите като метаболитен произход на андрогените. След това по преценка на лекаря се изследват техните хроматографски фракции. Известно е. че яйчникът произвежда андрогени под формата на андростендион и етиохоналонон, а надбъбреци — дехидроепиандростерон. Според нарастването на отделни фракции може да се съди за произхода на андрогените. За диференциалната диагноза се използват и функционалните проби на стимулация надбъбречната кора с АСТХ и на потискане с кортизонови препарати.
NEWS_MORE_BOX
 
 
При надбъбречна генеза на заболяването стимулацията дава значително нарастване 17-кетостероидите, а потискането — рязко понижение. Прилагат се още ултразвуково изследване надбъбреците и яйчниците, сцинтиграфия на надбъбреците по радиоизотопен, рентгенография на надбъбреците чрез ретропневмопернтонеум.
 
Извършват се и необходимите изследвания за изясняване хормоналната дейност на яйчниците — базална термометрия, влагалищна хормонална цитодиагностика, ендометриална биопсия, определяне нивото на гонадотропните хормони,пролактина и на половите стероиди. Нивото на 17-кетостероидите обикновено е леко повишено или нормално. Големината на яйчниците се определя. с гинекологичен преглед, а при затруднения — и чрез ултразвук или лапароскопия.
 
Може да се използва и пневмогинекографията (въвеждане на коремната кухина — за създаване на контраст, и рентгенографиране).
 

Лечение на поликистозата – два основни метода

В лечението съществуват два основни метода — оперативен и консервативен. При неуспех от оперативното лечение може да се приложи медикаментозно третиране на менструалните нарушения и предизвикване на овулация, а при неуспех от консервативното поведение — да се извършва клиновидна резекция на яйчниците. Резултатите от оперативното и консервативното лечение са почти еднакви и затова лечебният подход трябва да се прецизира индивидуално.
 
Оперативното лечение се състои в клиновидна резекция на яйчниците. Чрез операцията менструалната функция се нормализира до 90 %, овулация се получава в около 70 % и до забременяване достигат до 60 % от оперираните. Така че отговорите на въпросите на пациентките, с които започнах статията да доста оптимистични. 
 
Трябва да се обърне внимание, че резултатите са по-добри, ако операцията се прави в по-млада възраст, още с поставянето на диагнозата поликистозна болест на яйчниците, за да се „изпревари”склеротичният процес.
 
Консервативно лечение - В последните години преобладава становището за консервативно лечение на заболяването. Съображенията за това са все още неизяснената етиопатогенеза на страданието, увлечението от хирургично интервениране без прецизна диагноза, възможността за адхезивни процеси в малкия таз и запушване на яйцепроводите.
 
Медикаментозното лечение се състои в регулиране на менструалния цикъл чрез прогестерон, а при желание за забременяване — стимулиране на овулацнята. Провежданата стимулация зависи от хормоналните промени; най-често се про­вежда с кломифенцитрат, като при намалено ниво на естрогените се прибавя и препарат с FSH, при повишено ниво на пролактина се използва бромокриптин и пр.
 
При неуспех от оперативното лечение може да се продължи с консервативно и обратно, при неуспех от медикаментозното третиране - да се премине към оперативно лечение. Изборът на вида лечение зависи и от възрастта на болната — ако тя е полово зряла и има желание за забременяване, поцелесъобразна е стимулацията на овулацията.
 
По отношение на космения вирилизъм лечебните резултати са по-слаби — в около 1/3 от болните се наблюдава регресия в окосмяването, а в останалите то остаза без промяна, поради което козметиката трябва да се прилага дълго време.
 

Нови възможности

Нови възможности разкрива лечението с ципротерон-ацетат, който по своето действие е антнандроген. Във фармакологичния препарат андиандрогенът е комбиниран с контрацептивни съставки, поради което е целесъобразно това лечение да се прилага при жени след раждане (с оглед да не се задълбочи и без друго увредената овулация).
 
Важно условие за постигане на добри резултати и при оперативното, и при медикаментозното лечение е нормалната телесна маса на болните. Затлъстяването компрометира лечебния ефект, тъй като наднормената телесна маса е причина за по-значителни нарушения в неврохормоналната регулация на менструалния цикъл. На моите пациентки винаги препоръчвам спорт и диета, това е много важно.
 
Счита се, че затлъстяването променя дейността на хипоталамо-хипофизарната система, понижава гонадотропната продукция и увеличава производството на пролактин. Същевременно то води и до хиперфункция на надбъбречната кора, а хиперкортнцизмът възпрепятствува нормалната дейност на яйчниците.