Доц. Олга Григорова: В най-ранния стадий на паркинсон симптомите са едва набелязани

Доц. д-р Олга Григорова е невролог. Работи в клиниката по нервни болести на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Александровска“. От 15 години лекува пациенти с късен паркинсон. Член на Българското дружество по неврология и има над 100 публикации в областта на клиничната неврология, паркинсоновата болест и множествената склероза. Тя е автор и съавтор на монографии и учебници по неврология.

 

Паркинсоновата болест е второто най-често срещано невродегенеративно заболяване след болестта на Алцхаймер. То засяга 1% от населението над 60 години и 2-3 % - над 80 години. На 11 април 2017 г. се навършват 200 години от публикуването на „Есе за треперещата парализа“ от лондонския лекар Джеймс Паркинсон, в което той за първи път в новата история описва симптомите на паркинсоновата болест и така дава името си на заболяването.

 

 - Доц. Григорова, през какви етапи минава болестта на Паркинсон? 

 

Най-общо паркинсоновата болест се разделя на ранна и късна (усложнена) паркинсонова болест. В най-ранния стадии има едва набелязани симптоми, които се забелязват по-скоро от близките, отколкото от пациента. С напредване на дегенерацията (загиването) на невроните в черната субстанция, които произвеждат допамин, за повлияване на паркинсоновите моторни и немоторни симптоми е необходимо започване на симптоматично лечение. Съгласно възприетите критерии, в ранния етап на болестта се назначава т.нар. невропротективна терапия – МАО-Б инхибитори, амантадин, допаминови агонисти. Освен невропротективен ефект, тази терапия има и симптоматичен ефект. Така се отлага във времето започването на терапия с леводопа и нейните усложнения при продължително прилагане – т.нар. „леводопа-спестяваща терапия”. Когато паркинсоновите симптоми нарушават ежедневното функциониране на болния, тогава се започва лечение с леводопа, най-ефективният известен досега антипаркинсонов препарат.

 

 - След колко време настъпва късният стадий на заболяването и какви промени се наблюдават в състоянието на пациентите?

 

Късният стадий настъпва при 50 % от пациентите след 5 години и в 80 % от болните - след 10 години от началото на паркинсоновата болест. Характеризира се с поява на моторни и немоторни флуктуации и дискинезии. Леводопа, която е въведена в клиничната практика през 1967 г., в първите няколко години повлиява отлично паркинсоновите прояви. По принцип се назначават възможно най-ниските дози леводопа, които адекватно повлияват симптомите. Колкото по-висока е дозата на леводопа и по-продължително е лечението, толкова по-вероятно е да се развият усложнения – т.нар. моторни и немоторни флуктуации и дискинезии. Флуктуациите в началото се характеризират със скъсяване на терапевтичния отговор, забавен или липсващ отговор, а по-късно настъпват непредвидими колебания (On/off). Поради стеснение на терапевтичния прозорец всеки опит за повишение на дозата на леводопа води до дискинезии. Това са неволеви движения, най-често при високо плазмено ниво на леводопа (пикови дискинезии), по-редки са двуфазните дискинезии и off-дистониите. Типични за този  късен стадий са  freesing-феноменът и постуралната нестабилност с падания.

 

 - Има ли начин да се забави прогресирането на паркинсоновата болест?

 

Паркинсоновата болест е прогресиращо заболяване както и другите невродегенеративни заболявания. Проучванията досега са показали, че някои молекули като rasagiline, pramipexole, ropinirole, amantadin, които се назначават като начална терапия имат невропротективен ефект и забавят прогресията на болестта. Също така включването на по-късен ефект на леводопа в минимално ефективни дози може да забави прогресията на болестта.

 

 

 - Защо с напредването на заболяването конвенционалните лекарства спират да действат? 

 

При изявата на паркинсоновите симптоми 50 - 80 % от нигростриарните неврони вече са загинали. С прогресията на болестта и по-нататъшната загуба на неврони се изчерпва буфериращата способност на останалите неврони да синтезират и да складират допамин и постепенно да го освобождават, като активират постсинаптичните допаминови рецептори.  Така вместо постоянна допаминергична стимулация на D-рецепторите се стига до пулсова стимулация в резултат на колебанията в плазменото и мозъчното ниво на леводопа.  Плазменото ниво на леводопа е непостоянно поради краткия й полуживот и нарушената абсорбция на леводопа в резултат на забавено и непостоянно изпразване на стомаха. Тази пулсова стимулация води до сенсибилизиране и дисбаланс на допаминовите рецептори и до непредвидим отговор и дискинезии.

 

 - Какви са методите на лечение в късната фаза на паркинсоновата болест? Кои от тях се прилагат в България?

 

В късната фаза на паркинсоновата болест се прилага леводопа в комбинация с препарати, които удължават нейния ефект (entacapone), повлияват дискинезиите (amantadine), имат по-дълъг плазмен полуживот (rasagiline, pramipexole, ropinirole). Независимо от всички опити, с тази комбинирана терапия и спазване на определена диeта (протеините конкурират леводопа за преминаване през кръвно-мозъчната бариера) една част от пациентите са в по-продължителни off-периоди  и с невъзможност за самостоятелно функциониране над 3 часа от будната част на денонощието. При тези пациенти са показани нови, иновативни методи на лечение. Това са методите, които доставят лекарството с преносима помпа чрез перкутанна ендоскопска гастростома (ПЕГ), под формата на интестинален гел.  Така се осигуряват стабилни концентрации на леводопа в рамките на терапевтичния прозорец и се заобикаля стомаха, за да се избегнат ефектите от забавеното или намалено изпразване с променлива абсорбция на леводопа. Поддържането на постоянно плазмено ниво на леводопа и мозъчно ниво на допамин повлиява ефективно моторните и немоторните флуктуации и дискинезиите и подобрява качеството на живот на пациента. Тази терапия се прилагат у нас над 7 години и натрупаният опит потвърждава добрата ефективност и поносимост. Друг метод за продължителна допаминергична стимулация, който е неинвазивен, е с подкожна инфузия на apomorphine с минипомпа. Той се прилага у нас от 2 години и също дава обещаващи резултати. При напреднала усложнена паркинсонова болест има индикации и за неврохирургично лечение – дълбока мозъчна стимулация, която се прилага у нас от няколко години, както и стереотаксична таламотомия, палидотомия и субталамотомия. Трансплантацията на човешки фетални нигрални допаминови неврони и лечението със стволови клетки не се прилага рутинно в клиничната практика.

 

 - Паркинсоновата болест засяга в голяма степен двигателната система на страдащия от заболяването. От какво може да се повлияе позитивно и съответно негативно моторно-двигателната симптоматика на пациентите с късен паркинсон?

 

Освен ефективното и адекватно лечение на моторните нарушения, в ранната фаза на заболяването е необходимо продължаване на професионалната активност на пациента, а в по-късната фаза - редовна неврорехабилитация. При интеркурентни заболявания, операции и съпътстващи сърдечносъдови и други заболявания терапията се адаптира съобразно  необходимостта от промяна и в зависимост от страничните прояви и лекарствени взаимодействия  на антипаркинсоновите медкаменти.

 

 - Каква е връзката между паркинсоновата болест и депресията? Някои от страдащите от паркинсон развиват депресия, но възможно ли е и обратното хора, изпадащи често в депресивни състояния, впоследствие да развият паркинсонова болест?

 

Депресията е най-честият „психиатричен“ симптом при паркинсонова болест. Наблюдава се при 40-50 % от пациентите и често се проявява преди моторните нарушения. Смята се, че причината е както ендогенна, поради дефицит на моноамини (допамин и серотонин), така и екзогенна, реактивна като реакция на осъзнаване на тежестта и прогнозата на болестта. Тъй като депресията може да бъде първа проява на паркинсоновата болест възможно е част от хората, изпадащи често в депресивно състояние впоследствие да развият паркинсонова болест.

 

 - Кои са най важните съвети, които ще дадете на пациент, когото току-що са диагностицирали като болен от паркинсон?

 

Съобщението на пациента, че има паркинсонова болест е голям стрес за него. Затова диагнозата трябва да му се съобщава само, когато е сигурна. Трябва да му се обясни същността на заболяването и наличието на съвременни и надеждни методи за лечение, които осигуряват дълги години професионална и ежедневна активност. Важно е също така неговите близки да бъдат запознати със особеностите на заболяването, за да осигурят морална подкрепа, а в късните стадии и физическо подпомагане.