Д-р Владимир Наков e психиатър, доктор по социална медицина и главен асистент в отдел „Психично здраве” на Националния център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА).
През 1997 г. се дипломира като лекар, обучава се по специалността психиатрия в Медицински университет – Плевен и Медицински университет – София. От 2003 г. е специалист психиатър, а от 2015 г. е доктор по социална медицина.
Работил е като психиатър в психиатричен кабинет към болницата в град Левски, Клиника по психиатрия в МУ-Плевен, ЦПЗ-София, ДКЦ ХXVІІІ в София. Има интереси и опит в терапия на афективни и тревожни разстройства, овладяване на кризи, водене на профилактика при депресии и шизофрения. Публикувал е в професионални български и международни списания, участвал е с научни съобщения в български и международни конгреси.
В Световния ден на психичното здраве пред Puls.bg д-р Владимир Наков говори за депресията като социално значимо заболяване, причините и мотивите за самоубийствата в световен мащаб и за това има ли правилно поведение, когато сред близките ни има човек с психичен проблем.
- Д-р Наков, Световната здравна организация (СЗО) прогнозира, че през 2020 г. депресията ще е второто по значимост заболяване, засягащо трудоспособността след сърдечносъдовите заболявания. Времето почти изтече?
И това вече е факт. Депресията изпревари прогнозата на СЗО и вече върви към първото място като болест, която отнема дни работоспособност.
Депресията е едно от значимите заболявания в цял свят, а това до голяма степен е заради начина на живот и стреса, на който всички сме подложени. Тя е в списъка и на заболяванията, които най-често дават импулс на човек да посегне на живота си.
Друга прогноза гласеше, че до края на този век всеки втори жител на Европа ще е преживял депресивен епизод. Сега прогнозата е, че всеки един от нас ще преживее поне един депресивен епизод в живота си.
- Успяваме ли да разпознаем първите ѝ прояви?
Не. Типичен пример за това, как трябва или не трябва да се отнасяме с различните, бе скандалът, който се случи в телевизионно студио с един от кандидатите за кмет на София. В тази ситуация, от една страна, бяха провокациите по отношение на сексуална ориентация, което не би трябвало изобщо да е причина за подобно остро поведение, а от друга – липса на адекватна реакция на участниците в дискусията.
Психичната болест има много аспекти и когато говорим за разпознаване на симптомите ѝ, трябва да тръгнем от психичноздравната култура, говорейки за толерантност, преодоляване на стигмата по отношение на психичните проблеми и др.
Редица изследвания сочат, че хората, които най-много стигматизират, всъщност, са лекарите, и в частност психиатрите. Това донякъде се обяснява със синдрома на емоционалното прегаряне, голямата натовареност, но това не извинява поведението на някои колеги. Отговорите са сложни, много и все пак има начин, по който да се разпознае дали става въпрос за моментно състояние или за депресия.
Един от основните показатели за това дали едно състояние е заболяване, е продължителността във времето – когато се случва непрекъснато, в продължение на поне две седмици. Когато човек се чувства потиснат, с нежелание за работа, мисълта му тече бавно, не изпитва удоволствие от нищо. Това са все сигнали, че трябва да се потърси помощ и състоянието да бъде овладяно. Консултацията със специалист е важна, защото много телесни заболявания могат да се проявят с депресивни симптоми.
Депресията може да бъде маска на всичко – всяко едно състояние може да бъде погрешно диагностицирано като депресия и невинаги, ако човек има депресивни симптоми, това означава, че страда от депресия. Оценката винаги е индивидуална.
Вторият важен показател е социалното функциониране – аз мога да имам заболяване и в същото време да се справям с всекидневните задачи, но когато социалните ми функции се нарушат, това вече говори за заболяване.
Така че диагнозите са за статистическа обработка и подпомагане на хората, които взимат решения, базирани на доказателства, а не на преки впечатления. Това е и едно от важните неща, които трябва да бъдат разбрани и на които трябва да бъдат обучавани българските лекари и обществото – че статистическата информация и епидемиологичните проучвания не кореспондират пряко с личния опит на човека.
- Споменахте, че депресията е в списъка на заболяванията, които най-често се свързват с импулса човек да посегне на себе си. Именно самоубийствата са във фокуса на тазгодишния Световен ден на психичното здраве. Защо?
Самоубийствата са показател, който расте през вековете, но през последните години се отбелязва спиране на нарастването и редукция на броя самоубийства. Но, когато първите изследователи работят по въпроса, техните данни са цяло число към милион жители, докато в момента ние работим в промили – съотношението е цяло число към 100 000 души. За България самоубийствата през последните години намаляват, но това не прави проблема по-малък.
Оценките показват, че около 800 000 души в света годишно губят живота си при самоубийство. За да бъде осмислено това число, можем да го сравним със статистиката на загиналите в пътнотранспортни произшествия. Обикновено съотношението е 1 към 1. Така че ние твърде често говорим за войната по пътищата, но мълчим за войната със себе си.
В този дух работата с медиите остава задача от първостепенна важност, защото проблемът трябва да бъде поднасян по определен начин. Самоубийството не бива да се превръща в сензация – например детайлно да се описва случилото се, включително и житейската ситуация, конфликтите и дори заболяването, било то телесно или психично. Защото човек, четейки тези неща, разпознава себе си и вероятността за подражание е много голяма. Това се е наблюдавало в миналото, случва се и сега – сензационното отразяване има пряко, макар и моментно, отношение върху повишаването на суицидните действия. Подражателни самоубийства са се случвали у нас, като първите са още през 20-те години на 19 век.
- Когато човек се почувства потиснат, изолира се от света и не открива импулс да продължи напред, към кого се обръща най-често – личния лекар, друг специалист, групи за самопомощ?
В епидемиологично проучване, което направихме през 2003-2007 г., един от показателите сочи, че в момент на нужда търсенето на професионални групи за помощ, включително и непрофесионални – свещеник, знахари, билкари и дори незаконно практикуващи хомеопати, расте. Оказва се, че нивото на достъп до психиатри и изобщо до професионалисти в психичното здраве е най-ниско. Тоест хората най-рядко търсят подобен тип специалисти, а в същото време не само близките, но и лекарите от първичната помощ срещат проблема в самия му зародиш.
Друго изследване показва, че 70% от направилите опит за самоубийство в рамките на 2 до 4 седмици преди инцидента са посетили личния си лекар или друг специалист от първичната здравна помощ. Най-често заради телесно заболяване.
Затова не бива да разграничаваме психичните от телесните заболявания. Особено телесните имат пряка връзка за повишаването на риска от слагане край на живота. Онкологичните заболявания, бъбречната недостатъчност са все състояния, които могат да повишат 50 пъти този риск. За сравнение – депресията увеличава риска с около 20 пъти.
- Има ли професии, които са по-застрашени?
В световен мащаб това са лекарите – от тях психиатрите са на челно място – общопрактикуващите лекари също са засегнати, но на второ място са стоматолозите, а на трето ветеринарите.
Установява се, че професиите, които работят с хора и особено помагащите професии и свързаните с преки манипулации върху здравето, са най-застрашени. Студентите по медицина също са в рисковите групи.
- Много често, говорейки за психичното здраве, Ваши колеги съветват: бъдете навън, срещайте се с хора, говорете помежду си. Това ли е възможното решение?
Най-важното е хората да разпознаят проблема и да говорят за него. Защото едно от най-важните неща е човек да може да сподели какво се случва с него.
Друг изключително важен фактор за това човек да посегне на себе си е безнадеждността – особено при телесните и психични заболявания, когато човек няма надежда и подкрепа, когато социалното му функциониране е застрашено. Така че слоганите, които използва СЗО, понякога могат да звучат смешно, съотнесени към нашата култура, но имат голям смисъл.
Достатъчно е да се отдели малко време и да се поговори с човека, изпаднал в нужда. Това е най-лесният начин проблемите да се изговорят и да се облекчи вътрешното напрежение.
- Има ли правилно поведение, когато говорим за отношението на близките?
Сложно е, защото понякога съвсем дребна капка може да прелее чашата. Позитивен пример по отношение на обществената ангажираност към проблема са мерките, предприети срещу самоубийствата в района на печалния мост „Голдън гейт“ в Сан Франциско. След като зачестили случаите на хора, сложили край на живота си на това място, една от мерките била патрулиращи полицаи да спират хората, които им изглеждат потиснати. Подобна превантивна мярка имаше и на Аспаруховия мост във Варна.
- А в съвсем тесния кръг – семеен, приятелски, работен? Там, където най-често се чува дежурната реплика „Хайде, стегни се!“
Репликата „Стегни се!“ обикновено не работи, защото волята е едно от нещата, които депресията поразява. Така тази реплика допълнително изпълва човека с негативизъм към самия него, с отчаяние, че не успява да го направи, не успява „да се стегне” и всичко това допълнително го фрустрира.
- Тези думи носят само още разочарования...
Да. В такъв случай по-правилният подход е да бъде изслушан и да се прояви съпричастност. Това е емпатията – да се опитаме да разберем вътрешните преживявания на човека, а не да правим оценки, идващи от нашия опит и гледна точка. А след като го изслушаме, можем да му посочим алтернатива, защото мисловната дейност е другият компонент, който се повлиява от депресията. Човек в депресия винаги вижда мрачния, черния изход дори и да разсъждава логично. Когато анализира какво ще се случи в бъдеще, той винаги стига само до лошия възможен изход.
Но пак казвам, че всичко е индивидуално. За някого съветът да излезе навън и да се среща с хора може да сработи, но ако аз имам агорафобия (страх от големи открити пространства - бел. ред.) и ме карат да изляза навън, това само ще влоши състоянието ми. И ще реша, че за мен няма изход. Така че универсални съвети няма.
- Къде е генезисът на проблемите, които ни връхлитат по отношение на психичното здраве – в начина на живот, липсата на емпатия и близост, усещането за безизходица...
Това е сложен философски въпрос, защото в предходните векове например семейството е било многодетно, а днес масово семейството е с до 3 деца. Тоест налице е променена семейна среда.
Исторически погледнато, броят на самоубийствата нараства и след като алкохолът започва да се произвежда фабрично, неблагоприятните житейски събития в детството също доказано влияят върху психичното здраве. Посттравматичният стрес не е само, когато някой е преживял дадено събитие – наблюдаването на агресия също има пряко влияние върху нашия психичен живот. На базата на подобни констатации публичните екзекуции във Франция били забранени, защото било забелязано, че рязко качват агресията в обществото.
И като говорим за агресия – била тя на пътя или в училище, отново се връщам към случилото се в телевизионото студио. Това е красноречив пример за това как като общество не можем да се справим с агресията, пък било тя и проявена от политик. Когато подобно поведение се показва, не се взимат адекватни мерки и се заобикалят нормите и правилата, това води до реплициране на агресията и до вълнообразното ѝ нарастване, защото този модел се възприема от публиката.
- До 2018 г. у нас се прилагаше Национална програма за превенция на самоубийствата. Какви са резултатите от нея?
Готови са някои от показателите, но предстоят още доста анализи. Това, което е ясно към днешна дата, са основните мотиви човек да посегне на живота си. Традиционно висок е процентът на неустановените причини – това винаги е било така и в световен мащаб (около 1/3 остават неразпознати).
Иначе у нас, в градовете психичното разстройство е един от водещите мотиви, веднага след него са конфликтите в семейството (между съпрузи и родители), тежкото телесно заболяване, раздялата със значим човек. Интересен факт е, че тежкото материално положение е на дъното в подредбата с едва 2,6% като значимост. За сравнение, психичното разстройство е над 25%.
- Какво е скрито зад термина психично разстройство?
От една страна, има разделение на заболяванията, които са включени в международната класификация на болестите на тежките психични заболявания. Те не са голяма група, но за сметка на това пораженията, които нанасят върху трудоспособността, са най-големи – това са шизофренията, биполярното ефективно разстройство и тежката депресия.
Наред с тежките, има и голям брой чести психични разстройства, които са от групата на тревожните разстройства, леката и умерената депресия, зависимостите към алкохол, наркотици, хазарт, интернет, технологии изобщо и др.
- На какво лечение могат да разчитат българските пациенти?
За тежката психична болест основните медикаменти са 100% покрити от НЗОК. Така че лечението може да се провежда и амбулаторно. Колкото до депресията – за съжаление, няма нито един антидепресант, който да се реимбурсира напълно от Здравната каса, а направленията за специалист също са крайно недостатъчни.
- Докладът на Европейската психиатрична асоциация от 2018 г. за условията в българските психиатрични заведения беше смазващ. В заключението им се набляга върху тоталното нарушаване на правата на психичноболните пациенти, а условията в психиатричните заведения са наречени ужасяващи. По-късно здравният министър Кирил Ананиев представи свой доклад, според който 50% от структурите за оказване на психична помощ у нас са в критично състояние и държавата отпусна 2 млн. лв. Каква е картината в момента?
Това е въпрос към Министерството на здравеопазването, но едно от нещата, което коментирахме с колегите по време на Третата конференция за Югоизточна Европа в Сибиу, беше, че доста от случващото се у нас, е сходно с това в Румъния. А и не само там.
Очевидно лошите практики съществуват навсякъде, но проблемът, който дискутирахме с румънските колеги, е, че както при тях, така и у нас добрите практики почти отсъстват. Без инвестиции в нови структури и промяна във функционалността на психиатричните заведения няма как да се случи и реформата.
И в Румъния големите психиатрични заведения са изнесени извън големите градове, строени са не като психиатрични болници, а за нещо друго. Инвестицията в една такава структура е не само безсмислена, но и вредна. Защото след година-две ситуацията отново е същата.
- Изходът какъв е?
Отново трябва да се върнем в миналото – това всъщност е третият опит за реформа на българската психиатрия. През 1994 г. Българската психиатрична асоциация се опитва да потърси помощ от Американската – резултатите ги няма.
Още с началото на Новата българска държава има статия от 1879 г., в която се предлага да бъдат изградени шест психиатрични болници, които да са равномерно разпределени в страната. Резултати няма.
През 1914 г. в София общината отпуска 300 хиляди златни лева и са изготвени планове за нови болнични заведения, от които 160 000 лв. са за нова психиатрия. Парите ги няма.
Включително има две предходни програми за психично здраве у нас – едната стартира през 1970 г., а другата – 1975 г. Архивните документи за тях са неоткриваеми. Така че, за съжаление, дотук опитите нещо да се промени винаги завършват само с добри пожелания.
