Д-р Цветомир Асенов: При Алцхаймер има засягане на паметта, а при съдовата деменция се нарушават най-вече екзекутивните функции

Д-р Цветомир Асенов завършва медицина в Медицинския факултет към СУ „Св. Климент Охридски“ през 2016 г.

Има придобита специалност по ”Нервни болести”. Работи в клиника по ”Нервни болести за нервнодегенеративни и периферно-нервни заболявания”към Многопрофилна болница за активно лечение по неврология и психиатрия ”Свети Наум”, гр. София.

Д-р Асенов е член на българско дружество по неврология, БЛС, Европейска академия по неврология, Международна асоциация по Паркинсон и двигателни нарушения, Българско дружество по сомнология.

През декември 2016 г. д-р Асенов е зачислен като редовен докторант към Медицински университет – София към Катедра по неврология с тема на докторантурата: „Нарушения на съня при пациенти с Паркинсонова болест“.

Има проведени сертифицирани обучения в Швеция, Германия, Италия и Австрия.

- Д-р Асенов, какво представлява съдовата деменция?

Съдовата деменция като цяло заема един относително голям процент, поне за нашата популация, сред деменциите генерално. Това е състояние на когнитивен дефицит, който се получава на фона на съдово заболяване. Това са пациенти, които имат определен сърдечносъдов риск и пациенти, които са претърпели определени мозъчни съдови инциденти. Тези инциденти могат да засягат малки съдове, а могат да бъдат и инсулти в стратегични зони в мозъка.

Така или иначе, съдовата деменция в световен мащаб заема някъде около 15%. Диапазонът е от 15-40% в зависимост от държавата. За нашата държава, най-вероятно, сме в по-горните проценти, тъй като специално в България този проблем е доста застъпен.

- А каква е нейната разлика с болестта на Алцхаймер?

Деменциите по принцип представляват дегенеративни заболявания. Невродегенеративните заболявания са заболявания, които нямат ясна етиология и следователно етиологично лечение и са в непрекъсната прогресия.

В групата на невродегенеративните заболявания са много и най-различни заболявания, както и болестта на Алцхаймер.

Тази болест и съответно съдовата деменция са частни случаи. Деменцията означава нарушение в един или повече когнитивни процеси, които се случват в мозъка и от своя страна това довежда до влошаване на качеството на живот на пациента.

Разликата между двете е доста голяма. Първо болестта на Алцхаймер е дегенеративно заболяване, което протича относително бавно. Началото на заболяването в повечето случаи е неусетно. Има съответни клинични степени, през които преминава самото заболяване, докато съдовата деменция обикновено настъпва по-бързо. Тя може да настъпи и до 2-3 месеца след претърпяване на съдов инцидент в мозъка.

Водещата разлика между двете е, че при болестта на Алцхаймер имаме най-вече засягане на паметта като когнитивна сфера, а при съдовата деменция се нарушават най-вече екзекутивните функции. Екзекутивна функция ще рече, когато дадеш и възложиш определена задача на човек, той да може да изгради план, по който да стигне до осъществяване на тази задача.

- Как биват диагностицирани двете състояния?

Генерално в дементологията това, което се използва са образни изследвания и невро-психологични изследвания. Задължително се прави невроизобразяващо образно изследване, като такива са компютърната томография и магнитно-резонансната томография. Те до голяма степен ни показват зоната, която е засегната, дали е предимно атрофична, дали има съответно съдови нарушения и по това ние преценяваме дали деменцията е съдова или дегенеративна.

Ако е дегенеративна съответно зависи къде е засягането – дали е париетално, фронтално, темпорално, като по това се ориентираме за вида на самата деменция. Освен болестта на Алцхаймер и съдовата деменция, ние имаме още други като болест с телца на Леви, кортикобазална дегенерация, фронтотемпорална дегенерация, болест на Паркинсон и др. Това са все невродегенеративни заболявания, които също могат да протекат с дементен синдром.

Изследванията като цяло са изключително важни, защото не трябва да се забравя фактът, че около 10-13% от деменциите са обратими. Какво означава това? Означава, че в зависимост от причината, която стои в основата на появата на състоянието, то може да бъде повлияно. Ако пациентът например е с хипотиреодизъм или депресивен синдром, със съответното лечение, той може да се възстанови.

- А какво представлява ранната диагностика на болестта на Алцхаймер?

Когато имаме съмнение, че даден пациент е с Алцхаймер, в общи линии, можем да подходим по два начина, които са доста водещи в диагностиката. Едното е доста икономически неизгодно – позитронната емисионна томография. Тя не се прави повсеместно, но до голяма степен може да ни насочи, че пациентът най-вероятно развива болест на Алцхаймер.

Позитронно-емисионната томография в комбинация съответно с изследването на тау-протеин в ликвора, т.е. ние правим и пункция на пациента и изследваме фосфорилиран тау, общ тау и като цяло фракциите на тау-протеина. Това до някаква степен ни ориентира, че пациентът може да развие заболяването. Благодарение на това доста предшестващо може да се постави диагнозата. За съжаление обаче, позитронно-емисионната томография не влиза в рутинната ни практика, понеже наистина е много скъпо изследване.

- Ранната диагноза означава ли, че можем да противодействаме на развитието на самото заболяване?

Целта на неврологията е в общи линии, колкото се може повече заболявания да отпадат от графата на невродегенеративните заболявания, т.е. да си намеря етиологията и да си намерят етиологичното лечение.

За жалост това се случва с изключително бавни темпове. Като цяло терапията, която ние се опитваме да прилагаме, в различните стадии на заболяването, се стремим да повлияваме невротрансмитерите, така че донякъде поне да забавим самия процес. Разбира се, колкото по-рано се започне лечение, толкова по-голям шанс се дава на пациента да запази по-дълго по-адекватен когнитивен процес в мозъка.

- Коя възрастова група страда най-често от болест на Алцхаймер?

Ами ние разделяме заболяването на две основни групи – болест на Алцхаймер с ранно начало и такава с късно начало.

Тази с ранно начало започва в диапазон между 50-64 години горе долу, докато над 65-годишна възраст най-често говорим за болест с късно начало.

Под 50-годишна възраст трудно можем да говорим за болест на Алцхаймер. Имайте предвид, че наследствено обусловената болест на Алцхаймер, при която има генетично обременяване на пациента, болестта започва по-рано и протича по-тежко. Но отново говорим за хора обикновено над 50.

Ако пациентът е под 50-годишна възраст, първо се усъмняваме за обратимите форми на дементен синдром, които споменах, а и за съдов тип деменция, понеже мозъчно-съдовите заболявания все повече си намаляват възрастовия диапазон, което ще доведе и до по-ранно появяваща се съдова деменция.

- А защо се наблюдава тази тенденция според Вас?

Защото, конкретно в нашата популация, контролът на сърдечносъдовия риск е изключително нисък. Като цяло, повсеместно, профилактиката не е на мода, а тези неща изискват сериозна профилактика.

В момента, в който ние направим компютърна томография на един пациент и установим съдовите нарушения, започваме с препоръките да се контролира артериалното налягане, да се контролира, ако има наличен диабет, да се регулира липидният статус и т.н., но за съжаление това нещо не се случва.

Профилактиката е слабо застъпена, а проблемът при тези пациенти е, че те прогресиращо се влошават. Колкото повече тези сърдечносъдови фактори не се повлияват, толкова съответно такива пациенти ще срещаме. Смятам, че ковид пандемията ни го доказва допълнително.

Затлъстяването на населението също допълнително повишава риска.

- Кога е желателно да потърсим лекарска помощ?

За съжаление тези пациенти много късно се обръщат към лекар. Близките в немалка част от случаите много трудно забелязват промяна в състоянието на пациента, защото всички форми на деменция са много „подмолни, т.е. пациентът има да кажем лека промяна в поведението, безинициативност – все неща, които по-трудно се забелязват. Обикновено си казват, че това сигурно е свързано с възрастта или характера, минават една-две години и този човек вече е в дементна фаза на заболяването.

Ако говорим в частност за болестта на Алцхаймер, тя се дели на три фази. Първата фаза е амнетивната фаза, при която оплакванията са много неспецифични. Пациентите забравят по-близки събития и са по-безинициативни. Тези пациенти обикновено са и социално по-дистанцирани, тъй като разговорите ги изморяват. Тази фаза протича около 3 години и обикновено не прави никакво впечатление на близките.

След това се влиза в т.н. дементна фаза, в която вече симптомите са си напълно изразени. Освен скоро случили се събития се забравят и събития от по-далечното минало и т.н.

Третата фаза е терминалната фаза, при която нещата вече са много напреднали. Пациентът не знае нито как да се храни, нито други форми на самообслужване, няма представа за време, място, собствена личност и т.н.

- Може ли да бъде профилактирана болестта на Алцхаймер?

Още преди години се прие една финландска схема за профилактиране на заболяването. При нея се смята следното – пациентът трябва да има нормална физическа активност, трябва да запази непрекъснати социални контакти и да не спира да учи и чете. Четвъртото, което схемата препоръчва е хранене средиземноморски тип диета.

При съдовите деменции профилактиката изисква регулиране на сърдечносъдовия риск. Пациентът трябва да следи своето кръвно налягане и да го регулира със съответните медикаменти, назначени от кардиолог при нужда. Трябва да се приема терапия за дислипидемия, ако това е нужно. По принцип тези пациенти имат комбинация от придружаващи заболявания и е желателно всичките да са добре контролирани. Дават се и съдовопротективни лекарства.

Ако при болестта на Алцхаймер терапията е насочена към регулация на невротрансмитерите, При съдовата деменция ние се насочваме основно към предпазване на съдовете и съответно съдовопротективна терапия.

- Как протича лечението и какъв е неговия ефект при съответното заболяване?

Зависи за коя деменция говорим. Немалка част от пациентите са и с комбиниран тип деменция, тоест няколко различни вида. Те имат както атрофичен тип промени в мозъка, така и съдови проблеми.

Говорейки за лечение, лечението се опитва да стационира, доколкото е възможно, състоянието. Правейки различни образни изследвания, например компютърна томография, невропсихологични изследвания и оценявайки дали когнитивното нарушение е леко, умерено тежко или тежко, вече преценяваме и какъв да е медикамента.

Колкото повече се е забавила терапията на пациента, толкова по-малък ефект ще има самото лечение.

Продължителността на живота специално при пациенти с болестта на Алцхаймер е горе долу около 10-13 години. Трябва да се вземе предвид, че при пациенти със съдова деменция вероятността за смърт е по-голяма и при тях рискът е много по-висок. Ако пациентът вече е претърпял инциденти на малките съдове, рискът да се повтори това в голям съд е много голям и в рамките на първите 3-4 месеца след прекарване на съдовия инцидент рискът е още по-висок. Смъртността при такива пациенти се определя като висока в първите 3-5 години след началото на заболяването.

Интересно е, че във връзка с образоваността на пациентите, съдовата деменция се среща в по-голям процент при по-необразованата популация. Човек, който е добре образован, се смята, че неговият мозък има повече „рилейни станции“, т.е. той има повече компенсаторни пътища, през които да преминават импулсите, докато при необразования пациент връзките са доста по-малко и ако бъдат увредени, няма резерв.