Puls.bg съвместно със Специализираната болница по акушерство, гинекология и репродуктивна медицина “София“ стартира поредица въпроси и отговори „Когато бременността се бави“ със специалната подкрепа на д-р Явор Владимиров.


В началото зяснихме какви са първите стъпки, които се предприемат при забавяне на бременността в семейството. Последва отговор на въпрос за приложението на кломифен цитрат при безплодие, породен от масовите случаи на изписване и прием на този препарат без да се предприети необходимите мерки и изследвания преди това.

 


В миналото "издание" на поредицата засегнахме въпроса за необходимите изследвания при мъжки фактор на стерилитет.


Настоящата тема обръща внимание на един от най-болезнените въпроси при наличие на безплодие в семейството – ендометриозата при жената. Отговаря ни д-р Лилия Димитрова, един от акушер-гинеколозите в болницата.


Фондът за асистирана репродукция финансира лечението на безплодието заради ендометриоза, но пътят както за установяването й, така и след след това по прилагането на терапията за постигане на най-съкровената мечта – за рожба, не е лек и изисква постоянство и търпение...


Кураж, мили момичета!



Д-р Димитрова, ендометриозата се приема за един от сериозните фактори за стерилитет. Какво представлява заболяването?

Наред с тубарния и мъжкия фактор, нарушенията в овулацията, имунологичните причини, неизяснения стерилитет, възрастовия фактор при жената и свързаното с нея влошено качество на яйцеклетките и ембрионите, ендометриозата се явява съществен фактор за стерилитет. Всъщност, стерилитетът се явява сериозно усложнение на ендометриозата.

Ендометриозата е заболяване – загадка, което се наблюдава при около 4-5 % от жените в репродуктивна възраст. Тя е често диагностицирана в клиниките по репродуктивна медицина.

При ендометрироза се намира наличие на тъкан, характерна за вътрешната повърхност на матката, т.е. лигавицата (ендометриума) на други места в тялото на жената, в или извън гениталния тракт. Развила се извън характерното за нея място тя образува т.нар. „възли”, „импланти”, понякога „кисти”.

Ендометриозни лезии могат да бъдат открити навсякъде в малкия таз: яйчници, маточни тръби, перитонеум (това е обвивката, покриваща органите в корема и малкия таз), връзките, поддържащи матката, в пространството зад матката (дъгласово пространство), региона мeжду ректума и влагалището.

По-рядка локализация са цикатрикс от цезарово сечение, пикочен мехур, дебело и тънко черво, бял дроб, мозък.

Развиващите се ендометриозни лезии реагират при хормонална стимулация като нормалната лигавица на матката и водят до появата на циклични кръвотечения в мястото на имплантацията.

 

На какво се дължи заболяването?

Съществуват няколко хипотези относно произхода на ендометриозата, но нито една от тях не обяснява изцяло механизма, асоцииран с развитие на болестта. Според теорията за метаплазията се приема, че eндометриална тъкан в някой случаи би могла да замести друга тъкан на място извън матката. Теорията за ретроградната менструация акцентира на обратния транспорт на ендометриални клетки през маточните тръби към органите в малкия таз, където тези клетки се разпространяват и развиват. Изказват се още хипотези за генетична предиспозиция, за нарущения в имунната система, за транспорт на ендометриални фрагменти чрез кръвоносната и лимфната система.
 

NEWS_MORE_BOX

 

По какъв начин ендометриозата потиска фертилитета?

Съществуват няколко механизма, чрез които се намалява потенциалът за забременяване при ендометриоза.

Формирането на сраствания в областта на малкия таз променя нормалното разположение на яйчниците и подвижността на маточните тръби. Възможна е и увреда на вътрешната повърхност на тръбите, затрудняваща транспорта на яйцеклетката до матката. При нарушаване анатомията на яйчника или изконсумирането му от „шоколадови” кисти, страда нормалната продукция на яйцеклетки.

Друг  вероятен фактор е свръхпродукцията на активни субстанции. Например, простагландини. Те играят важна роля при оплождането и имплантацията на ембриона.

Като непосредствена причина за стерилитет напоследък се акцентира върху факторите, свързани с перитонеалната течност - течността в коремната кухина.

В резултат на съпътстващите възпалителни промени при ендометриозата, в перитонеалната течност настъпва активиране на определени клетки - макрофагите, които отделят вещества - интерлевкини, формиращи среда, неблагоприятна за сперматозоидите и ембриона. Резултатът е нарушение във формирането на фоликулите, лошо качество на яйцеклетките, влошена фертилизация и понижен капацитет за имплантация на ембриона.

Диагнозата ендометриоза не означава автоматично, че не е възможно жената да има деца, но е много вероятно да има трудности при забременяване. Много жени с ендометриоза нямат проблем при зачеване, но при други забременяването настъпва след приложение на методите на асистираната репродукция, чрез инсеминации или ин витро.


Кои симптоми при жената насочват за вероятността да страда от ендометриоза?

Типичният симптом за ендометриозата е болката. Тя може да бъде преди или по време на менструация, при полов контакт, при уриниране, около овулация, а по локализация - долу ниско в кръста или генерализирана хронична болка в областта на таза.
Други симптоми са: констипация или разстройство, обилна и/или нерегулярна менструация, подуване на корема, умора, стерилитет.
 

 

Кога категорично може да се смята в даден случай, че се касае за ендометриоза?

Диагноза за ендометриозата се счита за несигурна, докато не се потвърди с лапароскопия. При 30-40% от пациентките, при които се извършва лапароскопия по повод стерилитет, се открива ендометриоза в различна степен.

Лапароскопията представлява хирургична интервенция, при която чрез оптична система се прави оглед на коремната кухина. По този начин се визуализират локализацията и големината на лезиите в малкия таз и степента на засягане на органите.

При необходимост се прави биопсия на част от лезиите. Помощни методи за диагнозата са още ултразвуково изследване, ядреномагнитен резонанс, изследване за биохимични маркери – обикновено CA-125 е повишен при ендометриоза – гинекологичен преглед.
Ултразвуковият преглед има ограничено приложение – чрез него могат  да се диагностицират само ендометриозни, “шоколадовите”, кисти.
 

 

Какво е лечението при ендометриоза, особено при желание за бременност?

Изборът на метод за лечение зависи от стадия на заболяването, наличието и вида на симптомите, възрастта на пациентката и желанието за забременяване. Той може да бъде медикаментозен, чрез хормонални или болкоуспокояващи средства, или хирургичен.

В зависимост от лапароскопската картина ендометриозата се класифицира в 4 степени: минимална (първа), лека (втора), средна (трета) и тежка (четвърта) степен.

Според приетия консенсус от 2008 г. на Европейската асоциация по човешка репродукция и ембриология преди лечение на стерилитет при първа-втора степен на ендометриоза не се препоръчва хормонално потискане на яйчниковата функция, а само обгаряне на ендометриозните лезии и отсраняване на срастванията в малкия таз. При тези пациентки е желателно да се осъществи лечение чрез вътрематочни инсеминации след стимулация с кломифен цитрат или гонадотропини, като трябва да се има предвид, че процентът на успеваемост е по-нисък, отколкото при жени без ендометриоза.

Ако след 4-6 инсеминации не настъпи бременност би трябвало да се предприеме ин витро процедура.

По-тежките форми на ендометриоза по правило също изискват ин витро.

Статистиката сочи, че процентът на успеваемост при ин витро при пациентки с ендометриоза е с около 1/3 по-нисък, отколкото при жени с тубарен фактор, основно поради изконсумиране на яйчниковия резерв и негативния ефект на ендометриозата върху качеството на яйцеклетките.

Навременната и точна диагноза на ендометриозата дава възможност на специалиста по репродуктивна медицина да избере за всяка пациентка в дългосрочен план подходящо решение за лечение на заболяването и реализиране на бременност.