Д-р Наталия Темелкова е ендокринолог в Отделение по дензитометрия и костни  метаболитни заболявания на УМБАЛ „Александровска“. Завършва медицина в Медицинския университет в София  през 1992 г. Има  специалности по вътрешни болести и ендокринология и болести на обмяната.

 

От 1993 г. работи в УМБАЛ ”Александровска” в клиниката по ендокринология  до 2007 г, а от тогава  в Отделението по клинична дензитометрия и костни метаболитни заболявания на  същата болница. Сертифицирана от ISCD – международната организация по клинична дензитометрия. Работи активно в областта на  остеопорозата, костните метаболитни заболявания, болестте  на щитовидната и паращитовидните жлези, захарния  диабет и  затлъстяването. 



Пред Puls.bg д-р Темелкова споделя защо остеопорозата е на път да се превърне в епидемия, за рисковото поведение и вредите, които носи съвременния начин на живот, както и за превенцията и лечението на болестта на крехките кости.

 

- Д-р Темелкова, ако костната ни система се изгражда до около 25-годишна възраст, то можем ли да наречем това най-важния период за превенция на остеопорозата?


Това е само един от периодите, но изключително важен. Привърженик съм на тезата, че е по-добре да мислим за проблемите отрано, а не да лекуваме последствията. Така, че в този възрастов период можем да направим  нещо, само генетиката си не можем да променим. Защото наследствеността има огромно значение за развитието на остеопороза.


Извън генетиката факторите, които бихме могли да променим в периода на изграждане на костната плътност са основно добър внос на калций и витамин D. Това са двата абсолютно необходими елементи за да има субстрат костта да се изгражда. Млечните храни имат най-добро съотношение на калций и фосфор, и практически са основна храна в детството. Затова е много важно приемът им да се поддържа в хранителния режим. Витамин D пък е абсолютно необходим както за много други процеси в организма, така и за доброто усвояване на калция. Още при бебетата се прави профилактика с витамин D за рахит, а след това трябва да се поддържа в оптимални дози, защото има важно участие в костното изграждане.


От друга страна за механичната якост на костта е важна физическата активност. Движение, спорт, танци – съвременното поколение, което играе с часове на компютъра, а не навън, създава предпоставка за прогресиращото увеличаване на остеопорозата. Наред с това и увеличената продължителност на живота дава тенденция към епидемично разрастване на заболяването. 


Така че, механичната здравина на костите е от изключително значение – при космонавтите например, които са изключително здрави и силни мъже, когато са в безтегловност в космоса, без натиск и гравитация, костите им практически омекват. По същия начин имаме остеопороза от обездвижване, а това е риск и при децата, и при възрастните.

 

- Има ли рисково поведение за болестта на крехките кости?


Измерването на костната плътност с дензитометрия дава определението за остеопороза.  Това е количествен показател и  е част от  оценката на риска от счупване, но не и окончателната диагноза. Защото понякога костите са по-тънки – с по-малко калциево съдържание, но са здрави и обратно – с добри калциеви показатели, но лоша структура и костта се чупи лесно. Ако е установен проблемът, това което трябва задължително да се избягва е да се скача от високо, да не се носят тежести, да не се преместват тежки предмети. Много важно е да се профилактират паданията, защото крехката структура би се счупила и при леко падане.


Изключително важно за младите момичета е да не залитат към драстични хранителни режими и поддържането на екстремно ниско телесно тегло. Храненето с фибри например, е нож с две остриета, защото фибрите извличат калция от  стомашно-чревния тракт. В същото време е задължително да имат и добра муксулна и мастна маса за да функционират добре половите хормони.

 

- Остеопорозата е социално значимо заболяване, което засяга по-често дамите, но стресът, заседналия начин на живот и лошото хранене разширяват обхвата ѝ. Каква е картината на заболяването в последните години?


Нарастването на болните от остеопороза върви с епидемични темпове, като вече споменах, че една от най-съществените причини е увеличената продължителност на живота. С развитието на медицината хората успяват да доживеят своята остеопороза и остеопорозните си фрактури. Заболяването има два етапа – първият е след 50-години, когато влияе отпадането на половите хормони или т.нар. постменопаузална остеопороза, а втория е след 65-те - сенилна остеопороза.


Липсата или недостатъчната физическа активност не само в детството, но и в зрялата възраст е от изключително значение за развитието на заболяването. Употребата на алкохол, особено при мъжете, доказано влошава костното здраве.


От друга страна съществува спекулативното схващане, че консумацията на калций се свързва с развитието на атеросклероза, защото атеросклерозата е отлагане на калций в съдовете. Но то не е механично пренесено – чрез допълнителен прием на калций, а е въпрос на увреждане на съдовата стена, върху която се отлага калций. Така че човек и да не яде калциеви продукти, той пак може да развие атеросклероза. Неправилното разбиране на механизма и процесите в организма ограничава калциевия внос, а нуждата от калций при възрастните е като при децата – увеличава се с годините.


Витамин D дефицит има в цяла Европа, има и у нас. Риба не се яде достатъчно – необходима е консумация минимум два пъти седмично. Излагането на слънце също е важно, защото с годините синтеза му в кожата намалява.


Това са все комплексни фактори, които водят до епидемичното нарастване на остеопорозата, правейки я социално значима. От една страна защото инвалидизира с риска от бедрените фрактури, които са най-тежките. Но счупването на прешлени също е много съществено. Обикновено се наблюдава каскадно засягане на няколко прешлена и то при не голямо усилие – при навеждане или по-рязко движение. Много често това инвалидизира хората, прави ги зависими от околните. Лечението на заболяването е скъпо и продължително, а лечението на фрактурите – още по-скъпо. Така че в цялата верига е важно ако на по-ранен етап успеем да предотвратим развитието на болестта. 


През 2008-2009 г. Българското дружество по ендокринология направи заедно с Министерство на здравеопазването скринингови изследвания в различни региони на страната. Бяха поканени жени над 50-годишна възраст, на случаен принцип и резултатите показаха, че около 21% от жените у нас, след 50 години имат установена остеопороза. Това са около 260 хиляди жени, а при мъжете се предполага че са  160 хиляди. При 45% е установена костна плътност под долна граница или така наречената остеопения.

 

- Споменахте за важния прием на калций и витамин D – колко е достатъчно и как да си добавим тези елементи?


За витамин D категорично това е рибата, но освен редовната консумация на рибни продукти, трябва да имаме и здрав стомашно-чревен тракт, за да може храната нормално да се усвоява. Факт е, че вече излагането на слънце е все по-предпазливо поради риска от други заболявания, но витамин D може да се набави и като добавка под формата на витамин D3.


В последните години масово хората сами си правят изследване за нивото му в организма – нямам идея от къде се появи този феномен, но го приемам. И много често ме питат колко е добре да се приема – средната профилактична доза е 400-800 единици, но зависи от възрастовата група, защото с напредването на възрастта нуждата се увеличава. Важно е да се знае, че всяка терапия е индивидуална.


От гледна точка на калция след 50-годишна възраст обикновено се изисква 1200 милиграма елементарен калций, а не съединение. Тоест това е калция, който остава усвоен в организма. Калцият във всички добавки на пазара е в съединение, като най-голяма е резорбцията на калциевия карбонат – около 40% от дозата на таблетката.

 

- В съвременния свят обаче на млечните продукти често се преписват повече вреди, отколкото ползи?


Има много спорове „за“ и „против“ млякото като част от задължителния дневен хранителен прием. И в медицинската общност също има известен спор, но  големите заключения на последните медицински проучвания по темата сочат, че киселото мляко е препоръчителна храна. Не са чак толкова много и хората, които не могат да усвоят прясното мляко в организма, а тези, които наистина не могат, са го усетили още в по-млада възраст.


Големият плюс на млякото е, че има най-добро съотношение калций-фосфор от една страна, а от друга – в него има белтък, който особено в напреднала възраст помага за правилното функциониране на организма. Калций има и в много други продукти, но в много малки дози. От растителните продукти най-богат е сусамът. Има го и в портокаловия сок и в ядките.

 

Желатин, колаген, рибено масло, тинктура от коноп са съставките на най-популярните хранителни добавки, рекламирани за борба с остеопорозата.


Една голяма част от хората, които идват за изследвания при нас са хора със ставни болки. Само че ставните болки не са характерни за остеопорозата – те са повод за изследване, но това обичайно означава износване на хрущяла и ставната течност в по-напреднала възраст.


От гледна точка на медицинската наука и официални данни от проучвания единствените елементи, доказано важни за лечението на остеопорозата, са калцият и витамин D. Добавки като колаген например, не са доказали ползите си – да, в костта има колаген, но остеопорозата е свързана с минералния състав на костта, а не с колагеновия.

 

- Ставните болки най-често отвеждат пациентите при вас, но кои са първите реални симптоми на остеопорозата?


Не случайно заболяването е наричано „тихия крадец“. Реално първи истински белег за остеопороза е счупването при лека травма. Няма предвестник, така че никоя болка не би провокирала мисли за остеопороза. За нея се мисли след определена възраст, при наличие на рискови фактори най-вече наследственост – при наличие на роднини с лесно счупване на бедро или бедрена шийка, трябва да светне червената лампа. Всеки човек може да счупи бедрена кост, но остепорозно е счупване, което се предизвиква при падане от собствена височина. Тоест при лека травма. Много типично за остеопороза е и счупването на китката при подпиране – често срещана, особено при жените. 

 

- Кои процеси в тялото на жената, в периода на менопаузата провокират развитието на остеопороза?


Половите хормони са основен елемент за поддържането на костното здраве. Процесът на отпадане на половите хормони се случва и при мъжете, но при тях има няколко разлики. Първо - в детството жените изграждат по-ниска костна маса, отколкото мъжете. И второ - при настъпване на менопаузата при дамите има рязък спад на половите хормони, докато при мъжете процесът е по-плавен. Жените губят повече и по-рязко.


Когато има нормално количество на половите хормони балансът между клетките, които изграждат и разграждат костта е запазен. Защото костта е жива тъкан и в нея непрекъснато се извършват обменни процеси. Докато има полови хормони този процес е в баланс, но когато рязко отпаднат естрогените, превес взимат клетките, които разграждат костта, а изграждащите не успяват да компенсират.

 

Хората със специфични заболявания като нарушена функция на щитовидната жлеза и диабетът, също са сред рисковите групи?


Различни заболявания и прием на медикаменти са рискови за развитието на остеопороза. Най-мощен е ефектът на кортикостероидното лечение, което се налага при много автоимунни заболявания, възпалителни процеси, ревматоидни проблеми и др. Така че продължителната употреба на кортикостероиди - над 3 месеца, е съществен риск за костите.


Щитовидните проблеми и приема на щитовидни хормони се води за допълнителен риск. Продължителният прием на антидепресанти – също. Лекарствата, които се взимат за намаляване на стомашната киселинност също имат негативен ефект върху костта. Някои от антидиабетните медикаменти, наред и с това че сам по себе си диабетът като болест също увеличава чупливостта на костите, допринасят за развитието на остеопороза.


Сериозен риск за костите са ревматоидният артрит, хормоналното лечение с антиестрогени например при жени след операция на карцином на гърдата или на яйчниците. Важно е всички тези рискови групи да се изследват навреме и да се предприеме съответното лечение, защото има какво да се направи.

 

- Кои са базовите изследвания за поставяне на диагнозата и покриват ли се от Здравната каса?


Основната диагноза се поставя на базата на изследване на костната плътност, но подчертавам, че е нужна комплексна оценка. Прави се с двойно енергийната рентгенова абсорбциометрия или така наречената DEXA – измерват се прешлени и бедрена шийка и според резултатът се установява наличие или не на остеопороза. Допълнително изследване, което може да има известно противоречие с DEXA, са рентгеновите снимки. Освен това трябва да се направят и комплекс от кръвни изследвания, които да включват информация дали в тялото се случва друг процес освен менопаузата, който да засяга костите.


Изключително важно е да се отбележи популярната заблуда за нивото на калция в кръвта – много хора смятат, че ако калция в кръвта е нормален, техният прием на калций е достатъчен и нямат проблем с костите – това не е вярно. Нивото много рядко е извън норма и тогава вероятно се касае за друг проблем.


Често след изследването пациентите питат колко тежко е състоянието им? Истината е, че тежестта на остеопорозата се определя от това, дали човек е имал фрактура при лека травма или не. Това е основния показател за оценка на тежестта, а не цифрата от остеометрията. 


Добрата новина е, че лечение има. В областта на ендокринологията – съответно остеопорозата и диабета, у нас има всички лекарства, които се прилагат и по света. Достъпът не е толкова труден - някои от медикаментите са много скъпи, но те са с протокол и изискват усилие от хората да си подготвят само документите. Така скъпото лечение е съвсем безплатно, а масовото е реимбурсирано на 50%.