Бариатрията е клон на медицината, третиращ причините, превенцията и лечението на затлъстяването – както фармакологично, така и хирургично.
Наднорменото тегло и затлъстяването добиват размерите на пандемия (епидемия с особено големи размери). Първопричината им е множествена и комплексна. Въпреки общоприетото мнение, те не са резултат само от прекомерно хранене. Все повече проучвания доказват, че зад едно патологично затлъстяване често се крие генетична компонента. И докато специалисти все още дълбаят в етиологията и патогенезата на това заболяване, пациентите са принудени да се борят с него през целия си живот.

Сред причините за обезитета са генетичната предразположеност и наследствеността, факторите на околната среда, метаболизма, хранителни разстройства, но също и ендокринни заболявания като хипотиреоидизъм и хиперкортицизма (тук трябва да споменем и наднорменото тегло при лечение с кортикостероиди).

Многобройни са заболяванията и състоянията, асоциирани с наднорменото тегло. Бегло ще споменем най-важните от тях като:
1. Атеросклерозата – това е патология на съдовете от различен калибър в резултат на отлагането на липиди в стената им. Сред рискови фактори за възникването й са хипертонията, дислипидемията, високата кръвна захар, затлъстяването. Всички споменати фактори са с висока честота при обезитет, което прави опасността от фатална изява на атеросклерозата – като инфаркт или инсулт, много висока.
2. Артериална хипертония
3. Дислипидемия – повишен LDL- и понижен HDL-холестерол, хипертриглицеридемия
4. Диабет тип ІІ – асоциира се със пълни хора след 40 годишна възраст. При този тип диабет поради затлъстяването настъпва резистентност на клетките към инсулина. Тогава, въпреки високата глюкоза и инсулин в кръвта, те не могат да ги използват. Наблюдава се подмладяване на диабет втори тип във връзка със зачестяването на наднорменото тегло у децата.
5. Друга патология, възникваща във връзка с обезитета е обструктивна сънна апнея – пациентите не могат да дишат поради отпускане на мускулатурата на фаринкса и излишните мазнини в областта затварят дихателния път от тежестта си. Тези хора хъркат силно, понякога спират да дишат – апнея, и се събуждат. Това рефлектира върху качеството на съня.
6. Други- Гастроезофагеален рефлукс, жлъчни камъни, ставни проблеми, репродуктивни разстройства, депресия и други също имат своята етиологична компонента в наднормената телесна маса.

Лечението
на затлъстяването е комплексно и силно зависимо от мотивацията и желанието на пациента да сътрудничи на лекаря. Не малко са програмите за хранителен режим, промяна на поведението, активна физическа дейност както и медикаменти, потискащи апетита, блокиращи абсорбцията на хранителните вещества и други. Споменатите подходи идват на преден план в борбата със затлъстяването. В много случаи обаче те дават незадоволителен моментен ефект, а за дълготраен изобщо не може да се говори.

Кога трябва да се пристъпи към оперативна намеса в борбата със затлъстяването?

Значителна загуба на тегло и задържане на ефекта при болестното затлъстяване е трудно постижимо. Според статистически данни едва 5% от пациентите се справят с този проблем чрез споменатите подходи. По-голямата част обаче възвръщат всичките изгубени килограми до една година след възстановяване на нормалния режим. Този йо-йо ефект също е свързан с рискове за здравето.
Когато промяната в поведението относно храненето, физическите усилия или подходящи медикаменти не показват никакъв ефект, може да се мисли за хирургична намеса. За да се пристъпи към нея е необходима оценка на здравословното състояние от лекари, диетолози, психолози. Когато рисковете за тежки заболявания и фатален изход, свързани с обезитет надвишават тези от усложнения при една операция, към последната може да се пристъпи. Също така критерии за намесата на хирург са
• BMI (индекс на телесна маса)>40, което означава 45 кг над нормалната телесна маса при мъже и 35 кг над нормата аза жени
• BMI между 35 и 39.9 за пациенти, които имат сериозни здравословни проблеми във връзка с наднорменото тегло.
Бариатричната хирургия не замества хранителния режим и двигателната активност в борбата с наднорменото тегло. Всъщност дълготрайният ефект от операцията е силно зависим от сътрудничеството на пациента чрез спазване на известна диета и активен начин на живот.
Хирургичните намеси биват няколко типа – рестриктивни, малабсорбтивни и смесени. При първия се намалява обема на стомаха, което кара пациентите да чувстват пълнота рано при храненето. Така те консумират по-малко и се хранят по-бавно. При втория метод консумацията не се ограничава, но поетата храна се усвоява от организма в по-ниска степен. Третият комбинира тези механизми.

Видове операции

1. Vertical banded gastroplasty – в горната част от стомаха близо до хранопровода във вертикална посока се поставят скоби, а отворът към останалата част от стомаха се стеснява с пръстен. Така се забавя изпразването на органа и дава усещането за пълнотата му.

2.Разновидност на операцията е поставянето на силиконова връзка в горната част на стомаха, най-често лапароскопски. Последния метод - adjustable gastric banding или "lap band" е изключително популярен в САЩ и някои западноевропейски страни.
Тези два метода са изключително рестриктивни. Те не засягат абсорбцията на веществата.

3. Biliopancreatic diversion е операция, която поради тежките малнутриртивни усложнения вече се прилага по изключение. При нея се махат ¾ от стомаха, което намалява обема му и потиска продукцията на солна киселина. Краят на тънкото черво се свързва с така оформения край на стомаха, а началната му част, включително и дванадесетопръстника, където се отварят жлъчния и панкреатичния канал, се свързва с тънкото черво в близост с прехода му към дебелото. По този начин жлъчката и ензимите от панкреатичния сок влизат в ограничен контакт с поетата храна, а тя се абсорбира в зависимост от нивото на свързване на проксималния участък към дисталния .

4. Разновидност на тази операция е Biliopancreatic diversion със "Duodenal Switch " или още ръкавна гастректомия с дуоденален суич. При нея се маха само периферната част на стомаха и се оставя „ръкав” от началото до пилора на стомаха и началната част на дванадесетопръстника. След това последния се прекъсва и се свързва с по-дистален участък. Така се заобикаля контакта на храната с жлъчката и панкреасните ензими.
Тази намеса е пример за комбинирана хирургична намеса,. Друга такава е най-често прилаганата в бариатрията операция – стомашния байпас. Комбинираните методи са доказано най-ефективни и с най-малко негативни последствия за пациентите.

5. Стомашен Байпас (Gastric Bypass Roux-en-Y) - чрез скоби, поставяни в горния отдел на стомаха се оформя малка кухина, изолирана от останалата част от органа. Тази кухина се изпразва директно в дистален участък на тънкото черво, свързан с нея. Проксималният, който следва естествения ход на гастроинтестиналния тракт след изолирания дял на стомаха се свързва с долен участък от червото. Така то наподобява буквата Y , от където идва и името му.
Стомашният байпас намалява обема на стомаха до 15мл (нормално той може да се разтегне и до 1000мл), като малката кухина е в участък, трудно податлив на разтягане, което поддържа определен обем. При консумирането на малко количество храна, пациента чувства пълнота и това ограничава количеството на приема. С времето обаче се увеличава големината на връзката с червото, както и резервоарната функция на последното. Тогава вече е постигната загуба на телесна маса и това осигурява поддържането на теглото.

В САЩ ежегодно се правят над 100 000 операции за лечение на затлъстяването. След 50-годишен опит със стомашния байпас, тази интервенция се е превърнала в „ златен стандарт” в бариатрията, а оперативната техника и следоперативните грижи се усъвършенстват постоянно.
През последните години както във всички насоки на хирургията, така и в бариатрията широко навлезе лапароскопската намеса. Тя е значително по-щадяща за пациентите, те по- бързо се възстановяват и усложненията са по-малко.

Следоперативен режим на хранене

След операцията пациентите трябва да спазват определена диета и да придобият някои навици по отношение храненето, за да бъде ефектът от нея дълготраен. Най-важното е тези пациенти да се хранят само 2-3 пъти на ден, не повече. В противен случай те ще заобиколят „байпаса”. От значение е да ядат бавно, да сдъвкват добре храната и след като усетят, че стомаха им е пълен, да спрат. Течности е желателно да се приемат между отделните хранения, а не по време на тях. Препоръчителни са ниско калоричните храни и напитки. Всичко това трябва да съпровожда и от адекватна двигателна дейност.

Усложнения

Смъртността след оперативна интервенция зависи от усложнения, настъпили вследствие предшестващи фактори като степен на затлъстяването, сърдечна патология, обструктивна сънна апнея, диабет, анамнеза за белодробна емболия. Смъртността при лапароскопската намеса е 0- 0.11%, а за отворена операция – около 0.6% за 30-дневен постоперативен период. Усложнения биват такива, наблюдавани при всяка операция на коремни органи, както и такива, от самия байпас.
• Инфекция
• Кръвоизливи
• Венозен тромбемболизъм и последваща белодробна емболия
• Херния, чревна обструкция
• Пропускане през анастомозата,
• Стеснение на анастомозата
• Язви около мястото на свързване
• Жлъчни камъни
• Дъмпинг синдром – състояние на бързо изпразване на стомаха към тънкото черво, предизвикващо гадене, повръщане, диария, замайване до загуба на съзнание, изпотяване.
• Малнутриция – неадекватен прием на витамини и минерали могат да доведат до тежка желязо дефицитна или витамин В12 зависима анемия, хиперпаратиреоидизъм , остеопороза, тежки неврологични дефицити, нарушения в зрението и др. Това предполага допълнителен прием на тези вещества.

Ефектът на хирургичната намеса зависи от възрастта и общото състояние на пациента, теглото преди това, възможността за физически упражнения. Други фактори са още самата операция, мотивацията на пациента, желанието да спазва насоките на лекарите, а също и подкрепата от страна на близките.

Клинични изследвания сочат, че най- голяма е загубата на телесна маса през първите 18- 24 месеца. До 50% от нея през първите 6 месеца, а до 77% до края на годината. Пациенти с по-висок BMI отслабват повече. Значително се повлиява клиничната картина и на асоциираните със затлъстяването заболявания – диабет, хипертония, обструктивната апнея, депресията.
Подобрява се качеството на живот, психологичната нагласа, социалните контакти, възможностите за работа. Постигането на тези резултати зависи от търпението и стриктното поведение на оперираните.