Бъбречно-каменната болест е известна на човечеството от хилядолетия – при дисекция на мумии е установено, че още в древен Египет заболяването е съществувало, като от тогава датират и първите опити за лечение на болестта и екстракция на камъните.


Нефролитиазата е широко разпространено заболяване, което засяга еднакво и двата пола и може да се срещне във всяка възраст, но обикновено е характерно за средната възраст – при деца и възрастни е общо взето рядкост. Въпреки еднаквата честота при двата пола – мъжкият пол е по-често засегнат от уратни конкременти (3:1 съотношение спрямо женския пол), докато женският пол е по-често засегнат от струвитни камъни. По същество нефролитиазата представлява формиране на единични или множество конкременти в бъбречното легенче и/или чашки. Освен единични и множествени, конкрементите могат да бъдат и отливъчни, когато представляват отливка на бъбречното легенче и кораловидни, когато заемат цялата кухина на бъбречните чашки.


В зависимост от състава си, конкрементите се класифицират по следния начин: калциево-оксалатни, калциево-фосфатни, уратни (пикочна киселина), магнезиево-амониево-фосфатни (струвитни), смесени, цистинови, ксантинови, лекарствени и др. С най-голяма честота са калциевите конкременти (около 75% от  всички конкременти), а по-голямата част от останалите (около 15-20% са уратни) и един много малък процент остава на всички останали видове. Цистиновите конкременти са рядкост. Всеки конкремент се състои от органичен матрикс и кристална структура.



Етиологията на заболяването е сложна и мултифакторна – огромно значение има концентрирането на урината, поради различни причини, което е предпоставка за утаяването на кристали и формиране на ядро, което постепенно нараства. Други причини са чисто анатомичните малформации на отделителната система, които създават предпоставка за задръжка на урина и затруднена евакуация; както и биохимични метаболитни нарушения. Намаляването на „антикристализиращи“ протектиращи фактори в урината като цитрат, пирофосфат, магнезий, цинк и др. също е важен литогенен фактор.


Причините за концентрирането на урината могат да бъдат най-различни – понижен прием на течности, загуба на електролити с потта при интензивни физически усилия и работа, загуба на течности през гастро-интестиналния тракт при диария и хронични ентероколити, нарушена евакуация на урината, поради аномалии в анатомията на отделителния тракт, пост-оперативни сраствания, невропатии, обездвижване и др.

 

Наличието промотиращи кристализацията фактори като албумини, повишено отделяне с урината на кристализиращи вещества е друг фактор – напр. хиперкалциурия над 5 ммол/24 ч най-често при хиперпаратиреоидизъм и остеопороза, лечение с кортикостероиди, повишен прием на калций и др.; хиперурикозурия – над 4,8 ммол/24 ч, при увеличен внос на пурини (предимно месна диета, особено с понижен прием на цитрат), подагра, масивен клетъчен лизис при злокачествени заболявания и др.; хипероксалурията се среща рядко при възрастни със заболявания на тънките черва, които повишават резорбцията на оксалати или пък при силно повишен прием на аскорбинова киселина или повишен внос с храната на оксалати. Цистинурията е рядко генетично заболяване, при което намалява тубулната реабсорбция на цистина и някои други аминокиселини, при което те се утаяват и формират конкременти.


pH на урината има важно значение за формирането на някои конкременти – що се отнася до уратните конкременти, които са по-често срещани при мъже и при предимно месна диета и хора с подагра, формирането им се благоприятства от ниското pH на урината (pH<6), а разтворимостта им силно се подобрява при pH>6-6,5. Цистиновите конкременти също са по-добре разтворими в по-високо pH>7. Обратна е обаче зависимостта за фосфатните конкременти – формирането им се благоприятства от алкализирането на урината. Оксалатните конкременти на практика не се влияят от киселиността на урината.


Уроинфекциите са също важна предпоставка за формирането на конкременти с бъбреците – някои щамове Proteus, Klebsiella и Pseudomonas разграждат уреята до амоняк, който се свързва с магнезия и фосфатите в урината и формира струвитни конкременти. Отделно, самите излющени епителни клетки при една инфекция, кръвни и гнойни съсиреци представляват литогенни ядра, върху които могат да изкристализират различни йони.


Редица лекарства Indinavir, Atazanavir, Guaifenesin, Triamterene, Silicate (антациди, съдържащи силикати), сулфонамиди, Ceftriaxone и много др. имат повишена склонност да изкристализират в урината и да формират конкременти.


Клиничната картина на една бъбречно-каменна болест зависи от локализацията и степента на обструкция на пикочните пътища, но не и от размера на самите конкременти. Класическата изява на нефролитиазата е с бъбречни колити, описвани като една от най-лошите болки на света, описвани като по-силни от раждане, огнестрелна рана, счупена кост и др. Болните обикновено не могат да си намерят място и постоянно сменят позата си. Болката типично започва от срединно-латералната част на гърба и може да ирадиира напред и надолу към скротума и лабиите. Често кризата се съпътства от гадене и повръщане, а често и хематурия. Независимо, че се нарича неправилно колика, болката е постоянна. В диференциално диагностичен план трябва да се изключи апендицит, панкреатит и др.


Бъбречната колика може да продължи часове, дори дни и в крайна сметка има два изхода – елиминиране на конкремента или уро-обструкция и възникване на усложнения. Обструкцията най-често възниква по хода на трите физиологични стеснения на уретерите – пиелоуретералното, при пресичането на уретера с илиачната артерия или при прехода към пикочния мехур. При преминаването на конкремента към уретрата или мехура, уринирането може да бъде затруднено и болезнено.


Физикално има палпаторна болезненост, положително сукусио-реналис и напрегнат бъбрек при палпация. Лабораторно, се изследва креатинин, урея, пикочна киселина, уринен анализ. Наблюдава се еритроцитурия, левкоцити при инфекция, повишено CYE, левкоцитоза с неутрофилия и др. Когато обструкцията е едностранна, с интактен контралатерален бъбрек, пациентът може да бъде дори асимптоматичен или да липсват изменения в урината. При елиминиране на конкремент той се подлага на химичен анализ. Образно, за потвърждаване на диагнозата се ползва абдоминална ехография, може също и КТ.


Лечението е комплексно – медикаментозно за овладяване на бъбречната колика се прилагат НСПВС (декскетопрофен, диклофенак, индометацин и др.), аналгетици (аналгин, парацетамол, при по-сериозни случаи дори опиоиди – трамадол, морфин, оксикодон, фентанил), спазмолитици (бусколизин, дротаверин, папаверин), екстракти от конски кестен, фитотерапия (бяла бреза, мечо грозде, гръмотрън, червена боровинка и др.) Добре е да има повече физически усилия и много вода (2,5-3 литра за деня). Ако няма тежка хидронефроза се прилага фуроземид за увеличаване на диурезата. При наличие на уроинфекция, лечението е антибиотично (основно хинолони).


Възможните усложнения от нефролитиаза са тотална урообструкция, хидронефроза, остра и хронична бъбречна недостатъчност, пиелонефрит и др. При тотална обструкция настъпват обратими увреждания в бъбречния паренхим през първите 24 часа. Ако тя продължи 2-3 седмици, увредите са необратими. Затова е важно дори при липса на симптоматика всеки един конкремент да бъде елиминиран. Ако един конкремент не се елиминира спонтанно до 4 седмици и няма обструкция, е препоръчително да се елиминира ендоскопски или чрез екстракорпорална литотрипсия. При обструкция е важно това да стане колкото може по-скоро, поради риска от необратими изменения, дори да има слаба или липсваща симптоматика.