1. Какво представлява латентния диабет при възрастни?

Захарният диабет е метаболитно заболяване, резултат от абсолютен или относителен дефицит на инсулин, водещ до липсата на адекватен гликемичен контрол.

 

В зависимост от двата основни основните механизми в патогенезата на захарния диабет различаваме тип 1 и тип 2. Първият, както е добре известно, е свързан с автоимунно поражение на панкреаса и загуба на инсулин-продуциращите бета клетки на панкреаса. При втория тип водеща е периферната резитстентност към инсулина и невъзможността за адекватно усвояване на глюкозата на фона на развиващ се метаболитен синдром със затлъстяване или наднормено тегло, хиперлипидемия и др.

 

Захарният диабет тип 1 се изявява предимно в детско-юношеска, до 30 годишна възраст. Обратно, тип 2 се наблюдава най-вече сред хората в средна и напреднала възраст.

 

Не отдавна ендокринолозите описаха още една форма на захарен диабет, наречена латентен автоимунен диабет при възрастните. Наричат го още захарен диабет тип 1,5, бавно-прогресиращ диабет тип 1 или автоимунен диабет с късно начало. Както и да се нарича, става въпрос за форма на метаболитното заболяване с изява във възрастовия предиод, характерен за тип 2 диабет, но с придружаващи автоимунни и генетични белези, присъщи за тип 1.

2. Каква е клиничната картина при латентен диабет у възрастните?

Много често латентен автоимунен диабет при възрастните (LADA) бива диагностиран като тип 2 именно поради късното му начало. Обикновено при тези лица бета-клетъчната функция все още има известни резерви, което води до по-умерено отклонение в гликемичния контрол, позволяващо лечение с диета и перорални средства. Прогресивната загуба на бета-клетки обаче, води до влошаване на гликемията и налага включването на инсулин скоро след началото. Някои автори поставят въпроса и за съпътстваща инсулинова резистеност. Според тях такава е налице в по-висока степен от колкото при захарен диабет тип 1 (или поне в началните години), но по-ниска от тази при тип 2.

 

Дебютът на диабета обикновено е субклиничен, безсимптомен с повишение на кръвната захар в не много високи стойности. Както при тип 2 и тук установяването на заболяването не рядко става при изследвания по друг повод – профилатично или във връзка с друго заболяване. Големите симптоми на захарния диабет – често уриниране(полиурия), сухота в устата с повишена жажда (полидипсия) са изразени в една или друга степен, могат и да липсват. Лесната уморяемост, редукцията на теглото, сърбеж по кожата, генитален сърбеж, често-рецидивиращи уроинфекции са други често срещани симптоми на диабета.

 

Острото начало на диабет тип LADA се наблюдава при настъпването на изразена гликемична декомпенсация с развитието на диабетна кетоацидоза. При нея полидипсо-полиуричният синдром е силно представен, със изразена астено-адинамия, болки в корема, повръщане, които допълнително утежняват дехидратацията на организма. Със задълбочаването се установяват сухи кожа и лигавици, с обложен език и намален тургор на кожата.

 

Промените в метаболизма вследствие относителната или абсолютна липса на инсулин води до натрупване на кетотела и промяна в алкално-киселинното равновесие на организма, провокиращи част от гореописаните симптоми, както и добавянето на “ацетнов дъх” поради отделяне на ацетон като кетотяло през белия дроб, промяна в характера на дишане,  влошаване на съзнанието до развитие на прекоматозно и коматозно състояние в най-тежките случаи. Диабетната кетоацидоза по-рядко е дебют на латентния автоимунен диабет при възрастни отколкото захарния диабет тип 1.

3. Как се диагностицира латентния диабет при възрастни?

Захарният диабет се диагностицира въз основа на повишението на кръвната захар над 7,0 mmol/l на гладно или над 11,1mmol/l при случайно изследване или след обременяване със 75г глюкоза – стандартизиран тест. В полза на LADA тип диабет говорят средната възраст на дебюта, ниският индекс на телесна маса, присъщ по скоро за автоимунния диабет и липсата на метаболитен синдром.

 

Имунологичният анализ демонстрира присъстието на антитела при LADA. Описани при захарен диабет тип 1 са антиостровноклетъчни антитела (ICAs), тези срещу глутамат-декарбоксилазата (anti GAD 65), тези срещу островния антиген 2 (тирозин фосфатаза) – IA2 и антитела срещу инсулина(IAA). При LADA могат да бъдат устновени повишени титри на поне един вид от споменатитие, най-често anti GAD 65.

 

Автоимунните заболявания биват асоциирани с по-висока честота на определени генетични последователности, особено в ключовият за имунитета Главен Комплекс на Тъканна Съвместимост. Такава зависимост е открита и при LADA, сходна, но не и идентична с тази при захарен диабет тип 1. Генетичен анализ при захарен диабет не се провежда в клиничната практика. 

4. Как се лекува латентния диабет при възрастни?

За лечението на захарен диабет тип LADA все още няма унифицирани стандарти. Целта на терапията опира до оптималния контрол на кръвната захар и предотвратяване развитието на остри и хронични усложнения на болестта.

 

Начинът на хранене и движението остават едни от основните средства за поддържането на нормална кръвна захар и правилата остават валидни и тук. Редукцията на простите въглехидрати намалява потребностите от инсулин, подобрява функцията на останалите бета-клетки. Те, както и мазнините, водят до увеличаване на мастната тъкан, а това от своя страна провокира и резистентност към наличния инсулин. Чувствителността към него се подобрява изключително при активна физическа дейсност.

 

Пероралните средства за лечение на захарния диабет – сулфанилурейни (глимепирид и гликлазид основно), метформин, акарбоза, DPP-4 инхибитори (ситаглиптин и вилдаглиптин) и други имат ефект само в началото. Нещо повече, медикаменти като сулфанилурейните препарати, които повишават инсулиновата секреция, още по-бързо изчерпват бета-клетъчния резерв. Метформинът повишават инсулиновата чувствителност, но както вече стана въпрос, при LADA ключов е абсолютният дефицит, докато резистентността остава спорна на този етап.

 

Множество клинични изпитвания днес сочат ползата от ранно започване на лечение с инсулин предвид патогенезата на заболяването. Инсулинотерапията осигурява запазване на добър гликемичен контрол и качествена профилактика на усложнинията от диабета. Инсулинотерапията позволява запазване на бета-клетъчната функция за по-дълъг период от време и поддържането на по-ниски нужди от екзогенен инсулин. Според гликемичните нужди и лабилността на диабета са възможни няколко режима на инсулинолечение – от приложението само на базален такъв, през конвенционален режим с двукратна апликация на смесен инсулин (микстура) или интензифицирано инсулинолечение с трикратен бързодействащ и едно- или двукратен бавнодействащ инсулин.

 

Както и при захарен диабет тип 1 и тук много проучвания целят съхранение на бета-клетките на панкреаса и профилактика на метаболитното заболяване и премахване зависимостта от доживотно лечение с инсулин. Предвид автоимунният характер на заболяването, модулирането на имунния отговор трябва да бъде основна цел за превенция деструкцията на лангерхансовите острови.

5. Какви остри усложнения настъпват при захарен диабет тип LADA?

Диабетната кетоацидоза представлява остро усложнение на захарния диабет. При нея във връзка с липсата на адекватно усвояване на глюкоза настъпва остро покачване на кръвната захар в стойности над 20 mmol/l, като продължителният недостиг на въглехидрати в клетките пренасочва метаболитните пътища към използването на други енергийни източници като мазнините. При тези обстоятелства се натрупват кетотела – ацетон, бета-хидроксимаслена киселина и ацетоацетна киселина. В началото декомпенсацията на диабета е безсимптомна до изразени в една или друга степен полидипсо-полиуричен синдром и астеноадинамия. Измерват се хипергликемия (висока кръвна захар) и кетотела в урината с тест ленти, без съпровождащи отклонения в алкално-киселинното равновесие. Със задълбочаване на състоянието такива се регистрират и кореспондират с тежестта на клиничната картина, поява на болки в корема, понякога имитиращи остър хирургичен корем, повръщане, сънливост или по-тежко влошаване на съзнанието до кома с промени в характера на дишането във връзка с ацидозата.

 

Причини за декомпенсация са прекъсване на лечение, диетична грешка, инфекция – бронхопулмонална, урологична, гастро-интестинална и други, влошаване на придружаващо ендокринно заболяване като тиреотоксикоза, хиперкортицизъм, предозиране на медикаменти като левотироксин, кортикостероиди, настъпване на остър съдов инцидент – инфаркт на миокарда, инсулт и други.

 

Лечението на диабетната кетоацидоза включва венозно приложение на инсулин и водно-електролитни разтвори, при нужда натриев бикарбонат и симптоматични средства, антибиотици при придружаваща инфекция и овладяване на обострени придружаваща заболявания, корекция на съпътстващо медикаментозно лечение.

 

Хиперосмоларна некетогенна кома е остро усложнение на захарния диабет обикновено наблюдавано при възрастни хора, при които приемът на вода е затруднен поради съпътстващо заболяване, социални условия и др. Тук водещо място има хипергликемията и хипернатриемията вследствие дехидратацията при липсваща кетогенеза и запазване на киселинно-алкалното равновесие стабилно. Хиперосмоларната кома обикновено се развива много по-бавно с полиурия, дехидратация, загуба на тегло, объркване, влошаване на съзнанието до кома. Лечението включва инсулин и водно-електролитни разтвори.

 

Хипогликемиите са сериозен страничен ефект на лечението на захарния диабет. Те се наблюдават предимно при инсулинолечението, но и при пероралното лечение на диабета. Правилното хранене и физическото натоварване, съобразени с дозирането на антидиабетното лечение и обратното – дозирането на последното в зависимост от предстоящия калориен прием или разход са в основата на профилактиката на това усложнение. Първите симптоми на хипогликемия (т.нар. адренергична фаза) се изразяват в разтреперване, изпотяване, замъгляване на зрението, чувство на глад, тахикардия. В следващата фаза (невроглюкопенична) се появяват поведенчески промени, агресия, халюцинации, нарушения в паметта и концентрацията, психични смущения. Следват огнищни невролгочни прояви, конвулсии, прострация, коматозно състояние. 

6. Какви са хроничните усложнения на латентния захарен диабет LADA?

Диабетна ретинопатия е основна причина за загуба на зрението в свтовен мащаб. Микросъдовите промени водят до исхемия, оформяне на нови незрели кръвоносни съдове, лесно податливи на кръвоизливи, предразполагащи към фиброзни промени, ангажиращи и стъкловидното тяло. Последните стават причина за отлепване на ретината и трайна загуба на зрението. Огледът на очните дъна и третирането на новосформираните съдове с лазер е основен подход в лечението на диабетната ретинопатия и профилактиката на най-сериозното и усложнение.

 

Диабетна нефропатия е отражение на микросъдовите промени в бъбрците. Усложнението протича абсолютно безсимптомно и еволюцията му кореспондира с компенсацията на захарния диабет. Показателите, които подлежат на проследяване са белтъка в 24 часова урина и креатинина в серума. Микроалбуминурията (30-300мг албумин в 24-часова урина) е първият белег за ангажиране на бъбреците от захарния диабет. В началото е обратима, но с напредване на заболяването при неадекватен гликемичен контрол се задълбочава, прогесира до макроалбуминурия (над 300мг/денонощие) и протеинурия до степен на нефрозен синдром. Серумният креатинин и отразеният по формула за възрастта и теглото креатининов клирънс са друг показател за бъбречната функция. В началото на диабета креатининовият клирънс е по-висок от този при недиабетици, над 120мл/мин, но с напредване на заболяването на един или друг етап започва трайното му понижение с регистриране на бъбречна недостатъчност при спадане на стойността под 60мл/мин. Лечението на диабетната нефропатия се състои в поддържане на кръвната захар близо до нормалната, поддържане на артериално налягане под 130/90mmHg, прием на медикаменти с нефорпротективен ефект (АСЕ-инхибитори и Aнгиотензин рецепторни блокери) при липса на противопоказания и диета, при която белтъците не натоварват бъбречната функция. При развитие на бъбречна недостатъчност се взимат мерки за лечение на всички нейни усложнения, включително анемия, ренална остеодистрофия и други. В терминалния стадий се преминава към перитонеална или хемодиализа.

 

Диабетна невропатия ангажира сензорните, моторни и автономни нервни валкана. Най-често се проявява под формата на дистална симтерична полиневропатия с позитивна симптоматика – изразяваща се в парене, гъделичкане, мравучкане, изтръпване, болки предимно в краката, по-рядко на горните крайници. Загубват се усетът за допир, вибрации, температура, отслабват кожно-сухожилните рефлекси. При болезнената невропатия типитчно е засилването на оплакванията през нощните часове, когато напрежението в краката намалява. С напредване давността на невропатията настъпва редукция на мускулната маса в подбедриците, с промяна в конфигурацията на стъпалата. За профилактиката на диабетната невропатия отново на първо място стои кръвнозахарния мониторинг, коригиране на всички рискови фактори като дислипидемия, хипертония, избягване консумацията на алкохол и спиране на тютюнопушенето, прием на витамини – В12, фолати, антиоксиданти като алфа-липоева киселина. В случаите на болезнена невропатия приложение намират медикаменти от групата на антидепресантите и антиконвулсантите.

 

Автономната невропатия ангажира влакната на вегетативната нервна система. Клинично това се проявява в сърдечно-съдова симптоматика като тахикардия при покой, ортостатична хипотония; ангажиране на гастро-интестиналния тракт с промени в мотилитета – забавено изпразване на стомаха, запек, диария; нарушения в изпразването на пикочния мехур, еректилна дисфункция; преразпределение в потоотделянето с хиперхидроза в горната половина на тялото и анхидроза на долните крайници. Липсата на възприятия за настъпваща хипогликемия също са белег на автономна невропатия.

 

Макросъдови усложнения се изразяват в по-високата честота на исхемичната болест на сърцето, включително инфаркта на миокарда, мозъчно-съдовата болест – както транзиторни исхемични атаки, така и исхемичен мозъчен инсулт, периферна съдова болест.

 

Диабетно стъпало е резултат от сензорния дефицит, смутената проприорецепция, автономната невропатия и анхидрозата, периферната съдова болест, нарушенията в заздравяването на раните. Моторно-сензорния дефицит води до редукция на мускулната маса, структурни промени в стъпалата с оформяне на 'пръст-чукче', пръсти на 'граблива птица'. В комбинация с носене и на неудобни обувки се създават условия за оформянето на калуси и травматизация на участъци от стъпалата. Поради сензорен дефицит те остават незабелязани, задълбочават се, създават се условия за вторично инфектиране от различна тежест до степен на остеомиелит – ангажиране на костта. Нарушеното кръвоснабдяване на крайниците също спомага за усложненията с промяна в цвета на кожата, температурата, заздравяването на раните.

 

Артропатията на Cartcot – представлява дислокация на костите на стъпалата, с фрактури и деформация и подуване на стъпалата. Сензорният дефицит предполага прогресивния характер на това състояние – поради липсата на болка или търпимата такава диабетикът продължава да ходи и да травмира краката.

 

Най-сериозното усложнение е гангрената, налагаща ампутация на крайника на различно ниво. Диабетиците следва да полагат щателна грижа за краката си с лична хигиена, подсушаване, редовен оглед за оформянето на калуси и рани, улцерации, носенето на подходящи обувки. При необходимост се насочва към подиатър.