1. Какво представлява тетанусът?

Тетанусът е остро инфекциозно заболяване, характеризиращо се с повишен мускулен тонус до тонични гърчове.
 
Причинителят е Грам-положителния бактерий – Clostridium tetani. Той е спорообразуващ микроорганизъм, чиито спори имат характерна форма на барабанна пръчка. Вегетатативните форми са неустойчиви в условията на външаната среда, но спорите могат да останат заразоспособни в почвата в продължение на десетки години.
 
Човек се заразява с тетануса след попадането им в областта на наранена кожа или лигавица. Контузно-разкъсни, дълбоки прободни рани са особено подходяща среда за развитие на тетаничните бактерии предвид анаеробните условия, от които се нуждаят. В миналото особен проблем е представлявало заразяването с тетанус при раждане, за съжаление все още проблем в някои страни. 

2. Как се развива инфекцията?

Ключов момент е замърсяването на раната. Това може да стане при падане, ухапване от животни, но и ракообразни, кърлежи и др, убождане на пирони, трески, тръни, порязване със замърсени уреди и т.н. От спорите, намиращи се в почвата или върху предметът, с който се влиза в контакт, се развиват вегетативни форми на тетаничния бактерий, които остават локализирани в нараненото място.
 
Патологичният агент, обуславящ характерната клинична картина се явява на практика невротоксинът, отделян от микроорганизмите. По кръвен, но и по хода на миелиновите обвивки на нервите, този токсин достига до нервната система на различни нива – синапсите с мускулните клетки, но и в ключови области на главния мозък. Това води до промяна в медиаторната дейност на нервната тъкан и в крайна сметка – повишен тонус на мускулатурата.

3. Какава е клиничната картина?

Обикновено инкубационният период е от няколко дни до две седмици, но изключения за по-кратък или по-дълъг интервал от време са възможни. Първите белези на заболяването включват парене, бодежи в мястото на раната.
 
Скоро след това се появява и повишаване на мускулния тонус, най-напред в дъвкателната мускулатура с трудно дъвчене и отваряне на устата. При ангажиране на мимическите мускули се наблюдава типичния за забоялването risus sardonicus (сардоничен смях) – с дръпнати в страни устни, набръчкано чело и свити очи, сякаш половината лице се смее, а другата плаче. Впоследствие биват обхванати шийните мускули, тези на гръдния кош и корема, гръбначната мускулатура. Крайниците обикновено не се засягат. Стената на корема става опъната и болезнена. Тоничното свиване на гръбначните мсукули може да доведе до извиване на тялото назад - т.н. опистотонус.
 
При заболяването се установяват фебрилитет и изпотяване. При средно до тежка клинична картина се наблюдават и гърчове, провокирни от минимални дразнения – обикновено тонични, но не са изключени и клонично-тонични. Болните са в пълно съзнание. При засягане на ларингеалната мускулатура може да се стигне до задушаване.
 
Особена форма на тетануса е локалната.Тя се характеризира само с мускулни потрепвания в крайника, който е бил наранен.
 
Неонатален тетанус (тетанус при новородените) се развива изключително бързо с инкубационен период от няколко часа до 2-3 дни с изразена ригидност на мускулатурата, опистотонус, тетанично съкращаване на периоралната мускулатура.

4. Как се поставя диагнозата?

За това от изключително значение е клиничната картина, допълнена от анамнезата за предходно нараняване, особно при рискови за инфекцията обстоятелства. От лабораторните изследвания няма специфични белези за тетануса.
 
Не рядко се наблюдават изменения в електролитите като хипокалиемия. Микробиологичните изследвания от раневи секрет или серологичния анализ нямат особена стойност.

5. Какво е лечението на тетануса?

При тетанус болният се изолира в инфекциозно отделение. Фактори дразнители се свеждат до минимум – осигурява се покой, тишина, затъмнена стая, минимални инвазивни процедури, които биха могли да провокират гърчове.
 
Лечението започва с хиперимунен човешки имуноглобулин (6-10 хил IU), приложен мускулно, при липса на достъп до такъв – се прибягва до атитоксичен серум (100-200хил IU). Във връзка с хетероложното естество на последния той се прилага внимателно по схема за избягване на животозастрашаваща алергична реакция. Допълнително се започват и антибиотици от групата на бета-лактамите.
 
Тетаничният анатоксин (токсоид) също намира приложение по схема при определени показания.
 
Също така се прилагат средства за седация на пациента, за понижаване мускулния тонус, такива за борба с фебрилитета и евентуална дехидратация и корекция на електролитния дисбаланс. При данни за тежка дихателна недостатъчност се прибягва до изксутвена вентилация.

6. Каква е профилактика на тетануса?

Днес тя започва още с поставянето на задължителните ваксини ДТК (дифтерия –тетанус – коклюш) в детска възраст. Имунизацията се провежда подкожно на две-, три- и четиримесечна възраст (три апликации). Не по-рано от една година след това, но до края на втората година се провежда първата реимунизация, отново подкожно. Трета такава се прави на 6-годишна възраст, мускулно. На 12-годишна възраст следва имунизация с ТД (тетанус и дифтерия) мускулно. Таква се прави и на 17 години, след това на 25 и се повтаря през 10 години – на 35, 45 и т.н.
 
Както в състава на ДТК и ТД, така и в отделните препарати, съдържащи само тетаничен токсоид (анатоксин) се съдържат точно 40 антитоксични единици. Тетаничния токсоид се получава след детоксикация на тетаничен токсин.
 
При неимунизирани възрастни първична имунизация се прави с двукратно приложение на тетаничен токсоид (анатоксин) мускулно през 30-50 дни с реимунизация една година след втората инжекция.
 
ДТК е съвместима с ваксината срещу полиомиелит и хепатит В, за други е необходим 1 месец свободен период. Тетаничният токсоид е съвместим с други ваксини.

7. Каква е профилактиката при нараняване?

При малка чиста рана освен задължителаната дезинфекция се прилага и 0,5 мл. тетаничен токсоид мускулно еднократно. При следващо нараняване в рамките на 6 месеца може да не се повтаря.
 
При малка, но замътсена рана или по-голяма, но чиста при деца под 10г. се аплицира само тетанисчн токсоид, заедно с обработката на раната. При лица на 10 г с частично извършена имунизация или липса на данни за такава до момента, освен тетанисчн токсоид се прилага и противотетаничен имуноглобулин, ако е достъпен (250IU). При липса на такъв се използва противотетаничен серум (1500IU) – след проба за чувствителност. При положителна такава се налага приложението на серума по схема, разреден.
 
При тежко нараняване, силно замърсяване и отлагане на хирургичната обработка във времето, освен нея се правят и тетаничен токсоид 0,5мл, както и двойна доза имунологичен серум или човешки имуноглобулин. При деца под 10г – само тетанисчн токсоид.
 
Странични реакции при инжектирането на тетаничен токсоид - възможно е подуване, зачервяване, болка в мястото на апликацията, понякога болката е и на по-широка площ. Допустимо е леко общо неразположение и повишаване на телесната температура. Оплакванията отшумяват до няколко дни.