5. Какво е лечението на белодробния тромбоемболизъм?

Лечението при масивния и субмасивния тромбемболизъм се провежда с фибринолитици или оперативно – чрез емболектомия. При последната директно се отстранява ембола от белодробните съдове в условията на екстракорпорално кръвообръщение.
 
Фибринолитиците са няколко вида - стрептокиназата, урокиназа, тъканен плазминогенен активатор. Индикации за приложението им са наличието на хемодинамична нестабилност, остра десностранна сърдечна недостатъчност. Използват се по схема за 24 часа, последвани от лечение с антикоагуланти.
 
При немасивнен белодробен тромбемолизъм се започва с директни антикоагуланти – хепарин или нискомолекулни хепарини. Хепаринът е глюкозаминогликан, който свързва антитромбин III и инхибира някои фактори на кръвосъсирването ( тромбин и Xa). Терапевтичния му ефект се наблюдава чрез мониториране на вид лабораторен показател за кръвосъсирване – активирано парциалнно тромбопластиново време и по-точно чрез увеличаването му 1,5-2 пъти над нормата. За максимално бърз ефект хепаринът се прилага първо болус в доза 5-10 хил Е, последвано от инфузия на 1000-1800Е/час при контрол на аРТТ. Продължителността на лечението е индивидуална, поне 7 дни.
 
Профилактични дози от порядъка на 1500Е/24 ч се прилагат при високо рискови пациенти.
 
Нискомолекулните хепарини имат няколко предимаства пред хепарина – притежават по-дълъг биологичен полуживот, по-изразена антикоагулантна активност, прилагат се подкожно еднократно или двукратно дневно, във фиксирана доза, без нуждата от лабораторен мониторинг. Прилагат се при хронично-рецидивиращите форми на белодробен тромбемболизъм, като продължение лечението на субмасивния БТЕ, при профилактиката му при рискови групи лица.
 
При лечението с хепарин има риск от кръвоизливи при съпровождаши заболявания или предозиране. Като страничен ефект може да наблюдава тромбоцитопения. Описани са алергични реакции. Дълготрайното приложение – месеци наред, носи риск от остеопороза.
 
Антидот на хепарина е протаминсулфатът (1ml -10mg неутрализира 1000Е хепарин).
 
Индиректните антикоагуланти действат чрез инхибиране на витами К зависимите фактори на кръвосъсирването. Терапевтичен ефект се постига до 36-72 часа от началото на приложението, поради което то започва още в хода на лечение с директния антикоагулант. Антикоагулантите – Sintrom, Wafrarin¸се прилагат по схеми като терапевтичният им ефект се наблюдава чрез контрол на протромбиновото време, предсставено като INR – 2-3. Мониторинг е нужен често в началото, след това веднъж на 2 седмици и повече. Индиректният антикоагулант се прилага 3 месеца до 1 година.,

Поставянето на филтър в долната празна вена е показано при пациенти, при които приложението на антикоагуланти е строго контраиндицирано – скорошни кръвоизливи, скоро проведени операции, хеморагичен шок и др.; пациенти, преживели масивен тромбемболизъм, при които втори такъв епизод ще бъде фатален; пациенти с рецидивиращ венозен тромбоемболизъм, независимо от провеждана антикоагулантна терапия.