1. Какво представлява запекът?

Запекът е често срещан проблем с различна генеза и възможни усложнения при хронифициране. Дефинира се като изхождания с честота не повече от 3 пъти седмично, с необходимост от напрягане и усещане за твърда консистенция на фекалната маса и чувство за недоизхождане.
 
Констипацията може да се дължи на различни фактори – особености в хранителния режим, физическата активност, промени в моториката на стомашно-чревния тракт, анатомични дефекти и др., както и психологическо влияние.
 
По-висока е честотата сред женския пол, особено след 65 годишна възраст. Тази връзка с възрастта може да се обясни с няколко фактора – намаленото движение, относително по-малкия прием на течности и баластна храна, както и придружаващи ректален, вагинален пролапс и др., прием на медикаменти от различен характер и т.н.

2. Какви са причините за запек?

Най-общо етиологията на запека се разделя на такава директно от страна на дисталния чревен тракт (дебело и право черво) или в резултат на въздействие от извънчревен произход. Най-често генезата се крие в неправилния начин на хранене – с оскъдно количество баластни вещества и течности в менюто, прекомерна консумация на кафе, чай, алкохол. Също с висока честота е ролята на психологическия фактор – особено в условията на различна от обичайната обстановка.
 
Съпровождащи заболявания налагат прием на медикаменти, които по един или друг механизъм влошават чревната моторика. Сред тях са желязо съдържащи препарати, медикаменти за понижаване на стомашната киселинност с алуминиеви и калциеви соли, блокери на калциевите канали, хронична злоупотреба с лаксативи, психотропни средства, антидепресанти, опиоиди.
Системни заболявания, водещи до запек са хипотиреоидизма, състояния, водещи до хиперкалцемия, хипокалемия, някои неврологични заболявания като диабетна автономна невропатия, болест на Паркинсон, Множествена склероза, травми или заболявания на главния и гръбначен мозък. Заболявания на съединителната тъкан, ангажиращи и чревната стена влошават мотилитиеа – амилоидоза, склеродермия. Системни инфекции, както и такива в коремната кухина или други остро настъпили усложнение в нея – кръвоизлив, перфорация на кух коремен орган, панкреатит и т.н. също блокират перисталтиката и причиняват подостър запек.
 
По хода на дебелото и правото черво, както и аналното отверстие може да съществува анатомично или функционално стеснение или запушване, опорочаващо проходимостта на тракта до степен на илеус – остра чревна непроходимост. Етиологията може да е вследствие на обем-заемаща маса – неоплазия, кръвоизлив - хематом, киста (напр. ехинококова) и др., усукване на червата, запушване от поето през устата чуждо тяло, костилки, или  попаднала от друг кухинен орган маса при пенетрация – напр. жлъчен камък с голям размер. Разрастването на фиброзна тъкан извън (придърпвайки червото) или в самия лумен на чревния тракт (пряка обструкция) вследствие възпалителен процес също смущава проходимостта. Възможни са вродени анатомични дефекти, както и функционални такива – например с промени в инервацията на тракта както при болестта на Хиршпрунг. Придобит дефект в инервацията настъпва и при неврологични заболявания или травми, както стана въпрос. Те могат да засягат както червото, така и само аналния сфинктер.

3. На какво трябва да обърнем внимание?

Вече отбелязахме редица причини за констипацията. Насочването към водещата от тях при отделния случай и съответно взимането за подходящи мерки за преодоляването се базира на някои особености, на които трябва всеки от нас да обърне внимание и които трябва да спомене пред лекуващия лекар ако той вече не е попитал.
 
От значение е сравняването на честотата и характера на дефекацията към момента и преди началото на оплакванията – честота, консистенция, необходимост от напъване. Отбелязва се времето на престой в тоалетната преди самата дефекация, необходимост от заемането на определена поза. Давността на проблема насочва към възможно вродено заболяване – при анамнеза за констипация от ранна детска възраст, или изключва неопластично заболяване – ако проблемът е от няколко години. Началото на оплаквания може да съвпада със започване приема на нов медикамент, промяна в начина на живот и храненето, с психологически проблеми. Диетата и консумацията на достатъчно течности са ключови за голяма част от пациентите със запек. Богатите на целулоза храни спомагат за перисталтиката на червата и подходящата консистенция на дебелочревното съдържимо. Приемът на вода подпомага функцията на всички жлези с екзокринна секреция, в това число и жлезите в чревната стена. Трябва да се има предвид, че напитки като кафето, някои видове чай, алкохолът имат в крайна сметка дехидратиращ ефект и прекаляването с тях може да влоши ако не да доведе до запичане. Заседналият начин на живот потиска метаболизма изобщо и един от множеството му недостатъци е промяната в перисталтиката. Както беше отбелязано – някои медикаменти също водят до констипация. Включително такъв ефект се наблюдава при хроничната употреба на лаксативни средства.
 
Съпътстващи оплаквания задължително трябва да се отбележат и активно да се търсят. Така например много важно е наличието на кръв в изпражненията – цвета и, разположнието и, примесването с фекалната маса. Промяна във формата – например тънки изпражнения, говори за обструкция в чревния лумен. Придружаваща болка е типична за анална фисура.
 
Не на последно място се отбелязва наличието на съпровождащи заболявания, обикновено неврологични или ендокринни, които водят до запек. От ендокринните водещ е хипотиреоидизма и то в сериозно декомпенсиран с високи стойности на ТСХ и диабетната невропатия. Неврологични заболявания, водещи до промяна в чревната моторика бяха вече изброени. Психическото състояние е не по-малко важно. Макар и рядко пациенти с хронична констипация, при които от физически, лабораторен и образен анализ не се открива обективна причина, се установяват психически травми от миналото, недобре лекувани психически разстройства. Хранителните разстройства – анорексия, булимия или комбинации от тях често се придружават от злоупотреба с медикаменти, сред които диуретици и лаксативи, което уврежда моториката на чревния тракт.
 
Остро настъпила чревна непроходимост обикновено протича драматично, с придружаващ горен диспептичен синдром ( гадене и повръщане), фебрилитет, предхождащи диарични изхождания, силна болка в корема и други в зависимост от причината.

4. Какви изследвания са нужни?

Физикалният преглед дава възможност за оценка на възможната етиология на констипацията. Още огледът дава представа за теглото на пациента – което може да е силно редуцирано при един неопластичен процес особени при лица над 50 години или с фамилна обремененост, но и при пациент с хранително разстройство, предимно при момичета на млада възраст; данни за придружаваща анемия – говорещо в полза на тумор или в полза на прием на желязо-съдържащ медикамент.
 
Прегледът на корема установява раздуване – метеоризъм, за палпиращи се фекаломи – твърди фекалии, задържащи се по хода на дебелото черво, за опипването на туморна формация. Прегледът на аноректалната област носи информация за състоянието на сфинктера, наличието на фисури, палпирането на формации, установяването на пролапс на пикочния мехур или влагалището към ректума, смущаващи чревната проходимост, на пролапс на самия ректум, особено вътрешен, констатирането на хемороидални възли. Последното може да е резултат и от хрочничния запек, както и аналните фисури, макар че болките, наблюдавани при дефекация могат да са причина за отлагане на изхождането, провокирайки втвърдяване на фекалната маса.  Туширането не само позволява оценка на аналния сфинктер и ректума и формации в него, но и дава представа за цвета, наличието на кръв във фекалиите и характера и. При кървене от долния чревен тракт, задължително е изключването на друга причина преди свързването му с придружаващи хемороиди или анална фисура. Търсенето на окултно кървене със специални тестове се практикува, но е необходима подготовка ( специална диета за няколко дни ) и честотата на фалшиво отрицателните резултати не е достатъчно ниска.Пълният физикален преглед и особено снемането на подробен неврологичен статус позволява откриването на белези за придружаващи заболявания ако се предполага наличието на такива.
 
Лабораторните изследвания включват пълна кръвна картина, която ни насочва към евентуално придружаваща анемия, левкоцити и СУЕ за изключване на възпалителеб процес, корелиращ разбира се с клиничната картина, биохимия – електролити, креатинин, чернодробни показатели за отхвърляне или диагностициране на придружаващо заболяване, споменатите вече тестове за окултно кървене.
 
Образните изследвания зависят отново от клиничната картина. При данни за остър възпалителен процес се започва с рентгенография на корема за изключване на хидроареични нива. От обзорна рентгенограма могат да се констатират още и раздути чревни бримки, наличието на фекаломи.
 
Контрастно изследване на дебелото черво дава представа за дефекти в изпълването поради стенози, формации; за дивертикули; за интермитентни огъвания на червото, смущаващи проходимостта. Рентгенография с бариева клизма е уместна при липсата на остър възпалителен процес за оценка на стеснения по тракта. Други рентгеноконтрастни вещества са подходящи при остро възпаление.
 
При търсенето на дефект в мотилитета на червата е уместно рентгеноконтрастно изследване с контраст, приет през устата.
Компютърната томография намира място при изследването на обем заемащи формации – тумори, кисти, абсцеси, хематоми и т.н.
Долната ендоскопия дава възможност за оглед на дебелочревната лигавица и биопсия от съмнителни участъци. Тя бива ригидна и флексибилна. Последната е по-щадяща за пациента и дава възможност за оглед на по-проксимални участъци. Колоноскопията е противопоказана при остър възпалителн процес или перфорация на дивертикул.

5. Какви са общите мерки, които можем да вземем?

Общите мерки се състоят в контрол на фибрите в храната, в приема на течности и активна физическа дейност. Те не се отнасят за даден момент на дискомфорт, а по-скоро като начин на живот за добро здраве.


Естествени източници на фибри, както е добре известно, са плодовете, зеленчуците, варива, зърнени храни. Съвременният начин на хранене все повече изключва тези ценни храни от менюто и въвеждането им дори и по лекарско предписание понякога е много трудно или нетрайно. Някои от тях целенасочено биват избягвани поради повишеното газообразуване, което предизвикват. Затова много хранителни продукти допълнително биват обогатявани с фибри, макар и ефектът да не е толкова добър.


Течностите за деня трябва да се равняват на поне 8 водни чаши, като отново припомняме, че в тях не се включват чай, кафе, алкохол. Млякото има различен ефект при различни хора.


Макар и да липсват научно обосновани доказателства за ефектът на двигателната дейност, то със сигурност тя не вреди. Подобрява общото състояние, настроението, работоспособността.
 

6. Какво е лечението?

Няколко вида медикаментозни средства се използват в овладяването на хроничния запек – увеличаващи обема, омекотители, лубриканти, лаксативи, прокинетици.


Към първите се отнасят фибрите под формата на хранителни добавки обикновено пшеничени или овесени трици, люспи от псилиум, метилцелулоза. Тези вещества поемат допълнително количесто вода, придавайки обем на фекалната маса. Могат да се приемат продължително време при липса на данни за обструкция на чревния тракт. Могат да нарушат абсорбцията на някои медикаменти (салицилати, тетрациклини, диуретици), поради което е изместно поемането им половин до един час след приема на медикаментите.


Към омекотителите се отнасят натриев и калциев докузат. Счита се, че намаляват повъзрхностното напрежение и увличават водното съдържимо. Противопокозан е при остри състояние, болки в корема. Потиска действието на индиректните антикоагуланти, не е подходящ за продължителна употреба.


Стимулантите стимулират перисталтиката и подпомагат дефекацията поради дразнене на нервните окончания, задържат течност и повлияват електролитната секреция. Също не е показан при остри заболявания, ангажиращи гастроинтестиналния тракт, включително кървене, и не са подходящи за дълготрайна употреба. Тук се отнасят Sennna, Бизакодил, Казантранол, Рициновото масло. Първите три са антрахинони, действат на ниво дебело черво в рамките на 6-8 часа след приема. Рициновото масло действа на ниво тънко черво, повлиява секрецията на вода и електролити. Приема се 15 до максимум 60 мл еднократно. Действието му е до 2-6 часа.


Салинните очистителни предизвикват задържане и допълнителна секреция на вода в чревния лумен на ниво тънки черва, с което се разтяга чревната стена и се стимулира перисталтиката – магнезиев цитрат, магнезиев сулфат, магнезиева основа. Противопоказани са при оперативни намеси в областта на чревния тракт, заболявания, водещи до електролитен дисбаланс, при сърдечни заболявания.


Осмотичните средства са подходящи за дългосрочна употреба при лица със забавена моторика и липса на ефект при приложение на фибри. Лактулозата, сорбитолът, глицерин супозитории спадат към тази група. Те задържат течност в дебелото черво и стимулират перисталтиката. Лактулозата специално се използва и при хиперамонемия при чернодробни заболявания. Полиетилен гликолът влиза в състава на очистителни препарати за подготовка за колоноскопия.


Лубрикантите подпомагат придвижването на фекалната маса по хода на дебелото черво. Минерално масло се приема 2 часа след храна 1 до 4 супени лъжици дневно. Приемането му по време на хранене може да се съпроводи с аспирация и болодробни усложнения. Хроничната употреба повлиява абсорбцията на мастно разтворими витамини, антикоагуланти, контрацептиви.

Оперативно лечение е показано само в отделни случаи – когато етиологията е свързана с обструкция, с ускукване на червата и други остро настъпващи заболявания, налагащи своевременна хирургична намеса.