1. Какво представляват хемолитичните анемии, дължащи се на вътрееритроцитни дефекти?

Това сапатологични състояния, при които в резултат на различни дефекти в структурата или биохимичните процеси на еритроцита, неговите функции са силно увредени. Това води до преждевременното му унищожаване от клетките на слезката и съответно до възникването на анемичен синдром.

Тази група хемолитични анемии е изключително разнообразна. Тук се включват различни вродени или придобити състояния, при които се наблюдава дефект в мембраната на клетката, в метаболитните и процеси, в синтезата на главния преносител на кислород в организма – хемоглобина, дефекти в различни мембранни протеини.

С най-голяма честота от този тип хемолитични анемии се срещат следните заболявания:

  • наследствена сфероцитоза
  • сърповидно-клетъчна анемия
  • таласемии
  • различни ензимопатии – дефицит на глюкозо-6-фосфатдехидрогеназата

2. Какво представлява наследствената сфероцитоза?

Това е наследствено заболяване с доминантен тип унаследяване, което се отличава с типична форма и структура на червената кръвна клетка. Касае се за дефект в някои от белтъчните молекули, изграждащи мембраната на еритроцита. В резултат на това той променя формата си от двойно вдлъбнат диск в окръглена, сферична клетка (оттук и името на заболяването). Това води до промяна във функционалната способност на еритроцита, затруднява се циркулацията му в организма и той по-лесно се улавя от клетките на слезката, което води до преждевременното му унищожаване. Същевременно червеният костен мозък не може да компенсира прекомерната деструкция на еритроцитите, в резултат на което възниква анемичен синдром.

Проявите на тази болест са доста различни в отделните случаи. В някои семейства откриването на заболяването става в хода на профилактични лабораторни изследвания, при които се открива лекостепенна анемия (хемоглобин между 100-120) без каквито и да е клинични изяви. В други случаи сфероцитозата се диагностицира още при раждането на детето, когато се развива изразена и удължена жълтеница на новороденото, а по-късно и анемия през целия живот. В някои случаи поради изразена адаптационна хиперплазия на червения костен мозък се открива т.нар. куловиден черен. Най-типичните прояви на заболяването са лекостепенна анемия, ненарушаваща жизнената активност на хората, жълтеникав оттенък на склерите и увеличена слезка (спленомегалия).

Сравнително спокойното протичане на болестта може да се прекъсне от два вида кризи. В първия случай най-често се касае за различни хемолитични кризи, предизвикани от инфекции и нерядко от вируси (например парвовируси). Друг път кризите се дължат изцяло на психически и физически усилия. По време на тези кризи се засилва симптоматиката на анемичния синдром – появява се световъртеж, лесна умора, силна отпадналост, сърцебиене.

Диагностицирането на състоянието става въз основа на лабораторните показатели, кръвна натривка и фамилна анамнеза. Установява се:

  • намален хемоглобин
  • намален брой еритроцити
  • намален хематокрит
  • MCV, MCH и MCHC са в рамките на нормата в повечето случаи

Кръвната натривка показва наличие на микросфероцити в периферната кръв. Те съставляват обикновето 25-30% от еритроцитите. Те са с по-малък размер и без типичното за всяка нормална червена кръвна клетка централно просветление.

Намалена осмотична резитентност на еритроцитите – това означава, че те по-лесно се разрушават от разтвори на натриев хлорид с различна концентрация.

Лечението на наследствената сфероцитоза зависи от тежестта на заболяването. При по-леките случаи се осъществява само субституиране с фолиева киселина поради повишените нужди на организма от този витамин. При по-тежко протичащите случаи много добри резултати се получават от спленектомията (оперативно отстраняване на слезката). Причината за това е, че именно слезката е органът, който унищожава модифицираните еритроцити. Трябва обаче да се има предвид, че спленектомията е уместно да се отложи за след 6-годишна възраст за предотвъртяване тежко протичащите инфекции в детска възраст.

3. Какво представлява сърповидно-клетъчната анемия?

Сърповидно-клетъчната анемия е вродено заболяване, което отново води до нарушена структура на еритроцита, в резултат на което той не е в състояние да обезпечава кислородните нужди на организма.

При нормални условия всяка червена кръвна клетка има определена форма, размери и структура, благодарение на което тя свободно преминава през кръвоносните съдове и доставя кислород до всички клетки. При този вид анемия настъпва структурната промяна в молекулата на хемоглобина – червеният пигмент в еритроцита, обезпечаващ неговото правилно функциониране. В резултат на това еритроцитът става ригиден, губи типичната си форма на двойно вдлъбнат диск и се превръща в клетка с характерна сърповидна форма. Така неговото придвижване по хода на кръвоносните съдове силно се затруднява. Вместо да циркулира близо 120 дни в кръвообращението този увреден еритроцит живее само 10-20 дни, което води до възникването на анемичен синдром.

Сърповидно-клетъчната анемия представлява генетична болест, при която червеният костен мозък продуцира вместо нормалния хемоглобин А, патологичната му форма, хемоглобин S. Заболяването се предава по автозомно-рецесивен тип унаследяване, което означава, че и двамата родители трябва да носят патологичния ген, за да може той да се прояви у детето.

Заболяването в някои случаи се проявява още при самото раждане на детето, друг път неговото откриване става напълно случайно. Причината за тази различна изява на болестта все още не е изяснена, най-вероятно се касае за различни генетични модификации.

Основните прояви на сърповидно-клетъчната анемия са:

  • анемичен синдром – причината за възникването се крие в лесната уязвимост на еритроцитите.
  • епизодични пристъпи от силна болка – тази проява отново е резултат на дефектната структура на червените кръвни клетки. Поради намалената им устойчивост те имат свойството да слепват помежду си и това води до запушването на малки кръвоносни съдчета. Резултатът е нарушено кръвоснабдяване на съответните клетки и тъкани, което се изразява с възникването на силна болка. Такава болка може да възникне в областта на крайниците, корема, костите.
  • подуване на краката и ръцете – отново е резултат от запушването на съответните кръвоносни съдове.
  • жълтеница – тя е израз на повишеното унищожаване на еритроцитите, в резултат на което черният дроб не може да се справя адекватно с метаболитните продукти от обмяната на хемоглобина. Най-често жълтеницата при това състояние е слабо изразена.
  • чести инфекции
  • зрителни нарушения
  • нарушение в нормалното развитие на децата
Диагностицирането на заболяването става въз основа на няколко критерия. На първо място се установява наличието на анемичен синдром на базата на споменатите по-горе хематологични показатели. От друга страна изследването на кръвна натривка доказва наличието на деформирани еритроцити с типична сърповидна форма. Най-важно за диагнозата е провеждането на електрофореза на хемоглобина – метод, благодарение на който се изследва вида хемоглобин, който се съдържа в червените кръвни клетки. При нормалните индивиди той е от тип А, докато при болните от сърповидно-клетъчна анемия е основно хемоглобин S. Разбира се, с изключителна точност за диагностициране на заболяването е провеждането на генетични изследвания, които обаче на този етап поради висока им цена не са рутинна практика.
 
Лечението на сърповидно-клетъчната анемия е основно поддържащо поради наследствения тип на възникване. Най-често се предписват медикаменти, намаляващи и облекчаващи епизодичните болкови пристъпи. Назначава се и антибиотична терапия за борба с инфекциите. При значително намаляване на хемоглобина се провеждат и кръвопреливания, които временно подобряват състоянието на пациентите. Ефективна е костно-мозъчната трансплантация, но за съжаление много трудно се намират подходящи донори за нея.

4. Какво представляват таласемиите?

Сред хемолитичните анемии, дължащи се на разстройство в синтезата на хемотлобин, най-голямо значение имат тези с количествени нарушения, наречени таласемии.

Хемоглобинът е пигмент, който се състои от две различни части – белтъчна и небелтъчна част. Небелтъчната част се нарича хем и именно тя обуславя възможността на хемоглобина да свързва стабилно кислорода и да го пренася до клетките и тъканите. Белтъчната част от своя страна се нарича глобин и е изградена от 4 вида белтъчни вериги, две по две еднакви. В най-голямо количество в човешкия организъм е хемоглобин А1, който е изграден от две алфа- и две бета-вериги.

Таласемиите са хетерогенна група генетични нарушения в синтезата на хемоглобина, характеризиращи се с липса или намален синтез на един от типовете вериги на глобина. Т.е. в организма се произвежда (или пък изобщо не се произвежда) по-малко количество или алфа, или бета белтъчна верига, което обуславя и по-слабата продукция на хемоглобин като цяло. Едновременно с това, тъй като вторият вид вериги се произвежда нормално, той остава в излишък и преципитира в самия еритроцит, това от своя страна значително скъсява живота на клетката. Резултатът е появата на хемолитичен синдром.

Таласемиите най-вероятно се дължат на мутационни фактори, които водят до промяна в наследствената информация на клетките. Те се предават по автозомен механизъм и са изключително често срещани сред жителите на Средиземноморието.

Съществуват основно два вида таласемии: малка и голяма.

Малката таласемия протича най-често безсимптомно или с незначителни оплаквания. Лабораторно се установява лекостепенна микроцитна, хипохромна анемия, а останалите показатели най-често са нормални. Диагнозата се поставя на базата на проведената електрофореза, която установява намаление на нормалния хемоглобин А1 в организма и увеличение на хемоглобин А2 и/или на хемоглобин F (последният се среща при новородени, но веднага след раждането започва да се замества с нормалния хемоглобин А1). Обикновено лечението се провежда с фолиева киселина и много рядко с хемотрансфузии.

Голямата таласемия или т.нар. болест на Cooley се изявява обикновено след 6-месечна възраст с тежко протичаща анемия, жълтеница, увеличена слезка, деформация на черепа поради хиперплазия на червения костен мозък, изоставане в растежа и развитието. Лабораторно се установява тежка микроцитна и хипохромна анемия със значително повишение на индиректния билирубин и на серумното желязо. Дефинитивно диагнозата се поставя на базата на определяне на съотношението на типовете хемоглобини чрез електрофореза. Лечението на заболяването става с постоянно преливане на кръв с цел поддържане на приблизително нормални стойности на хемоглобина. Поради развитието на вторична хемохроматоза (натрупване на желязо в паренхимните органи) е задължително лечението и с хелатори на желязото за извеждане на излишното желязо чрез урината.

5. Какво представлява дефицитът на глюкозо-6 фосфатдехидрогеназата?

Това представлява наследствено заболяване, свързано с пола, при което се наблюдава дефект в един важен за организма ензим. Поради това заболяването спада към т.нар. ензимопатии. Тъй като болестта се предава само чрез Х-хромозомата, от нея боледуват почти изключително само мъже.

Този вид хемолитична анемия (често наричан за по-просто фавизъм) се предизвиква от липса или дефицит на ензима глюкозо-6 фосфатдехидрогеназата, който предпазва хемоглобива и еритроцитната мембрана от свръхокисление. Често в организма се образуват големи количества свободни радикали, които увреждат клетките и водят до тяхната преждевременна смърт. Благодарение на посочения ензим радикалите се обезвреждат. Когато обаче той липсва, те окисляват клетките и нарушават нормалната им функция.

Възможни са няколко форми на протичане на заболяването:

  • латентно протичане без каквато и да е клинична изява
  • хронична хемолиза – непрекъсната, но лекостепенна и рядко налагаща лечение анемия
  • пристъпна хемолиза, предизвикна от медикаменти, при контакт с растението бакла, вирусни и бактериални инфекции, по време на диабетна кетоацедоза.
Диагностицирането на заболяването става чрез изследване на кръвна натривка, търсене на фамилна предразположеност, контакт с някой от изброените фактори. Най-убедително доказателство е установяването на намалена активност на ензима в еритроцита.

Досега специфично лечение на фавизма няма. При криза се спира подозираният медикамент и при необходимост се извършва кръвопреливане. В някои случаи ефективна е и спленектомията.