1. Какво представлява откритоъгълната глаукома?

Откритоъгълната глаукома е най-честата форма на първична глаукома. Повишеното вътреочно налягане при нея се дължи на затруднения отток на вътреочната течност през дренажната система на окото. Обикновено се засягат и двете очи, но най-често несиметрично и последователно.

При този вид глаукома вътреочното налягане нараства бавно и постепенно, без резки колебания, което и обуславя липсата на каквито и да е значими субективни оплаквания. Това обяснява и късното поставяне на диагнозата. Обикновено чак когато налягането стане 40-50 mmHg може да се наблюдава тъпо, неопределено главоболие в слепоочната област. Постепенно с течение на месеци и години простата глаукома протича без алармиращи симптоми, като коварно и незабелязано уврежда зрителния нерв и то най-вече неговата папила (мястото на излизане на зрителния нерв от очната ябълка).

Късни симптоми на заболяването са наличието на скотоми – петна в зрителното поле. В началото тези петна обхващат назалната част от зрителното поле. Безсимптомното протичане, засягането първо на едното око с постепенно ограничаване от назалната половина на зрителното поле, което при гледане едновременно с двете очи остава незабелязано, са причина за така често наблюдаваното късно откриване на откритоъгълната глаукома. 

Едва след засягането и на темпоралната част от зрителното поле диагнозата може да се постави лесно. В тези случаи пациентите се оплакват, че виждат като през тунел. Обикновено обаче това е доста късен симптом. Освен това съществува правилото, че това, което глаукомата вземе, назад не се връща, т.е. обратното развитие на атрофията и възстановяване на отпадните функции са невъзможни. Всичко това показва, че най-добрият метод за борба с този вид глаукома е активното търсене на заболяването най-вече сред рисковия контингент и при най-малкото съмнение за глаукома да се прилагат адекватни методи на лечение.

2. Какво представлява закритоъгълната глаукома?

Пристъпната закритоъгълна глаукома е по-рядко срещана форма на болестта – едва 10% от случаите. Развива се сред по-млади хора, най-често между 35 и 40 години и е сравнително по-честа при жените. Дължи се на вродени анатомични несъразмерности на очите (най-често прекалено плитка предна очна камера), които комбинирани с възрастовите промени стават причина за внезапно блокиране на нормалното оттичане на вътреочната течност и рязко повишаване на вътреочното налягане. Т.е. за разлика от простата глаукома тук събитията са значително по-драматични, което обуславя и многообразието от клинични симптоми и сравнително бързото поставяне на диагнозата.

Най-често за този вид глаукома са характерни следните признаци:

  • зрението става замъглено, като през белезникава мъгла – дължи се на оток на роговицата, в резултат на което тя изглежда като запотено стъкло.
  • при наблюдаване на източник на светлина около него се вижда ореол с цветовете на дъгата
  • симптом на т.нар. „червено” око - поради разширяване на кръвоносните съдове в областта на конюнктивана окото е силно зачервено
  • намалена сетивност на роговицата
  • умерено разширена зеница, която реагира вяло на светлина
  • болки в съответнето око, слепоочие, вежда, челюсти
  • гастро-интестинални оплаквания – гадене, повръщане

Първите пристъпи обикновено са леки и се саморазрешават, т.е. по рефлекторни механизми се потиска продукцията на вътреочна течност, освобождава се дренажната система от настъпилия блок и постепенно вътреочното налягане се нормализира. Обикновено отключващи фактори за пристъпите са прием на лекарства, които разширяват зеницата, продължителен престой на тъмно (отново настъпва разширяване на зеницата), силни емоции. Всеки следващ пристъп протича по-тежко, понякога драматично. Постепенно блокът в оттичането на течността става постоянен и съществува реална опастност от пълна загуба на зрението. Ето защо глаукомният пристъп е спешно състояние в офталмологията и изисква незабавни мерки за понижаване вътреочното налягане.

3. Как се поставя диагнозата глаукома?

Ранното проставяне на диагнозата е от изключително значение за прогнозата на пациента. При простата глаукома навременното откриване на повишеното вътреочно налягане предотвъртява значителната загуба на периферното зрение и атрофията на папилата на зрителния нерв. При конгестивната форма на болестта от друга страна бързата и адекватна намеса на лекаря предотвъртяват пълната слепота.

При закритоъгълната глаукома правилната интерпретация на симптомите бързо навежда на мисълта за дефект в оттичането на вътреочната течност, докато при откритоъгълната глаукома симптоматиката е изключително бедна и и неспецифична, което затруднява диагностицирането и.

Най-често за доказване на глаукома са необходими следните изследвания:

  • изследване на зрителната острота
  • периметрия - тя служи за доказване на скотомите в зрителното поле
  • гониоскопия – метод, който позволява да се визуализира ъгъла, през който става оттичането на вътреочната течност и се установява дали има някакви изменения в него. Често находка при този вид изследване е установяване на сраствания, т.нар. синехии между ириса и задната повърхност на роговицата. Това затруднява дренирането на вътреочната течност и спомага за развитието на глаукомата
  • тонометрия – метод, който индиректно измерва вътреочното налягане. В здрави очи това налягане не надвишава 16-18 mmHg, като има незначителни денонощни колебания. При отделните индивиди обаче може да има известни отклонения от тази норма, без това да е проява на глаукома. Ето защо за горна граница се приема 20-22 mmHg, над тази стойност има вероятност за наличието на глаукома. Измерването на вътреочното налягане може да се осъществи палпаторно – чрез добре премерен натиск върху очната ябълка в областта на горния клепач при поглед надолу. Този метод обаче може да се прилага само от лекари с голям клиничен опит, защото е твърде субективен. Обективното изследване на вътреочното налягане става с помощта на специални апарати, наречени тонометри, които точно определят нивото на вътреочно налягане. Не бива да се забравя, че съществуват форми на глаукома, протичащи с нормално вътреочно налягане, т.е. в тези случаи този вид изследване няма да е информативно, даже в някои случаи може да затрудни диагнозата.
  • офталмоскопията – обективен метод за визуализиране на очното дъно. Обикновено при това изследване се следи за вида на зрителната папила, която при глаукома винаги търпи изменения. Обикновено мястото на излизане на зрителния нерв от очния булбус и по-специално от ретината (т.нар. папила) се разполага под нивото на самата ретина. В резултат на настъпващата глаукома папилата атрофира, придобива сивкав цвят и хлътва още повече под нивото на ретината. Това състояние се нарича екскавация на папилата и е изключително характерно за глаукомата.
  • микроскопия на очния сегмент - обикновено това изследване цели оглеждане на предния очен сегмент. То най-често се прави с цел изключване на възможна катаракта, която евентуално да обясни замъгленото и неясно виждане.

4. Как се лекува глаукомата?

Лечението на първичната глаукомата бива два основни вида - медикаментозно и оперативно.

В началото винаги се започва с медикаментозното лечение, дори и в случаите с остро настъпил глаукомен пристъп. Използват се различни групи медикаменти, коити имат за цел да подобрят оттока на вътреочната течност, да потиснат нейната продукция, като най-често действат комбинирано. Медикаментите могат да се прилагат локално под формата на очни капки или системно. Най-честите видове медикаменти, които се прилагат, са следните препарати:

миотици – това са препарати, които имат за цел да свият зеницата. Тук спадат пилокарпинът, карбахолът, физостигминът. Обикновено при простата глаукома те се прилагат 1 до 3-4 пъти дневно, докато при граукомен пристъп приложението им е значително по-често. Странични действия на препаратите са спазъм на акомодацията, което често се проявява с главоболие, и изразено хипотонично действие. Внякои случаи се препоръчва едновременната употреба на миотик, най-често пирокарпин с адреналин. Трябва да се има предвид обаче, че посочената комбинация е удачна само при откритоъгълната глаукома!

бета-блокери – тези препарати, накапани в едното око, понижават макар и в по-малка степен вътреочното нялагяне и в другото, не променят ширината на зеницата и не предизвикват спазъм на акомодацията. Тяхното действие се дължи на понижената продукция на вътреочна течност. Представители на групата са тимолол, бетоптик и др. Трябва да се има предвид, че препаратите са противопоказани при пациенти със сърдечен блок.

карбоанхидразни инхибитори – преставител на тази група е диамоксът. Неговото действие също е насочено срещу прекалената продукция на вътреочна течност в резултат на инхибиране на специален ензим. Странични реакции при приложението му са нарушенията в електролитния баланс, в резултат на което възниква хипокалиемия и парестезии (мравучкане и тръпнене по кожата). Понастоящем все по-често тези медикаменти се комбинират с простагландинови препарати (имат стимулиращо действие върху дренажната система) и се смята, че това е най-добрата засега медикаментозна терапия при глаукомата.

хлофазолин – с добър ефект особено при пациенти с високо артериално налягане. Понижавайки системното кръвно налягане препаратът снижава и вътреочното.

Важно е да се отбележи медикаментозната терапия при глаукомен пристъп. Започва се с 1% разтвор на пилокарпин, накапан през 5 минути в продължение на половин час, след което по един път на час до спадане на вътреочното налягане. Едновременно с това се прилага и 1-2т. диамокс. При необходимост може да се прибави глицерин перорално. Удачно е прилагането на седативни и болкоуспокояващи средства.

Почти винати закритоъгълната глаукома завършва с оперативно лечение. Ако в рамките на 24 ч. вътреочното налягане бъде снижено, се преминава към създаването на оперативен отвор в областта на ириса, който улеснява циркулацията от задната в предната очна камера и предотвратява възникването на зеничен блок. Ако обаче симптоматиката не бъде овладяна в рамките на едно денонощие и вътреочното налягане продължава да бъде високо, се преминава към т.нар. фистулизираща операция. Т.е. прави се допълнителен отвор, който да улеснява оттичането на вътреочната течност.

При простата глаукома оперативният метод включва т.нар. аргон-лазерна трабекулопластика. В областта на дрениране на вътреочната течност с помощта на лазер се нанасят нежни коагулати, които предизвикват контракция на колагенните нишки и подобряват дренажната функция.

Лечението на вродената глаукома е само оперативно. То има за цел да премахне допълнителната ембрионална тъкан, която нарушана нормалния дренаж, и да възстанови нормалната структура на дренажната система.

Вторичната глаукома се дължи на различни състояния, което само по себе си подсказва, че лечението на глаукомата трябва да бъде задължително свързано и с лечение на основното заболяване. Само в такъв случай може да се гарантира успех в терапията.