1. Какво представлява неврофиброматоза тип 2?

Централната форма на неврофиброматоза - Неврофиброматоза тип 2 (NF2, BANF) e генетично заболяване, което предразполага засегнатите индивиди към развитие на множествени тумори растящи по цялата цереброспинална ос и периферните нерви. NF2 e вродено автозомно-доминантно наследствено състояние вследствие мутация или делеция на NF2 гена, който е разположен в дългото рамо на 22 хромозома и се приема, че притежава туморно супресивно действие. Това състояние засяга двата пола, различните раси и етнически групи в еднаква степен.

NF2 е по-малко разпространена от NF1, засяга около 1 на 35-40 хил. раждания с диагностицирано разпространение приблизително 1 на 200 хил. Около половината от заболелите индивиди представят първите случаи в семейството като следствие на нови (de novo) спонтанни мутации. NF2 се проявява в 100% от случаите. Децата на родител с NF2 се приема, че са с 50% риск да се разболеят. Индивиди със соматичен мозаицизъм и двустранни VS (вестибуларен шваном), притежават по-малко от 50% риск да имат засегнато дете.

Шваномите и менингиомите са най-честите тумори на централната неврофиброматоза. Двустранните шваноми (VS) на вестибуларните нерви се считат за отличителен белег на NF2. Впоследствие пациентите развиват шваноми на други черепно-мозъчни и периферни нерви, както и на дорзалните коренчета на гръбначния мозък. В това състояние менингиомите на главния мозък и гръбначния стълб се срещат в 50-60% от случаите. Приблизително 40% от пациентите са с множествени менингиоми. За разлика от NF1 туморите при NF2 рядко малигнизират. При засегнатите индивиди освен шваноми и менингиоми, се срещат и нискостепенни тумори на ЦНС от невро-ектодермален произход (епендимоми, глиоми). Повечето тумори при NF2 растат бавно, причинявайки прогресивна компресия на нервните и съдови структури в съседство.

NF2 е клинично хетерогенна. В зависимост от клиничното протичане, тежестта на NF2 варира от умерен (Gardner type) до силно изразен (Wishart type) фенотип. В ранните етапи вида на фенотип е трудно предсказуем. Тежките случаи се характеризират с ранно начало (<20 години) и наличие на други множествени тумори в допълнение на двустранни вестибуларни шваноми. Туморния растеж в повечето случаи е по-бърз при тези пациенти, а тяхната анатомична локализация и разновидност е свързана със значителните размери на смъртност и заболеваемост. Общоприето е, че възрастта на начало на заболяването е единствения определящ фактор за риск от смъртност при NF2. Проучвания показват, че в умерените фенотипове началото на клиничните симптоми е в по-голяма възраст (>30 години) и обикновено заболелите индивиди са само с двустранни вестибуларни шваноми (или малко на брой други тумори).

2. Какво представляват вестибуларните шваноми?

Вестибуларните шваноми произлизат от вестибуларната част на VІІІ ч.м.н. във вътрешния слухов проход. При NF2 тези тумори могат да се представят с лобулирана структура на растеж, както при макроскопско така и при микроскопско изследване. Те са с тенденция за по-бърз разтеж от спорадичните случаи, често съставени от обхванати нервни влакна на VІІІ ч.м.н. Компресията на VІІ ч.м.н. във вътрешния слухов проход не често причиняват пареза на лицевия нерв. Двустранните вестибуларни шваноми рядко растат едновременно и се различават по размер и структура на растеж. Слуховите нарушения рядко са симетрични. Следователно лекарят трябва да приеме различни клинични картини, които да се дискутират с добре информирания пациент, при предлагане на лечение.

Предлагат се следните тактики на поведение при вестибуларни шваноми:

  • наблюдение, без хирургична намеса;
  • декомпресия на вътрешния слухов проход, без отстраняване на тумора;
  • частично премахване на тумора;
  • тотално премахване на тумора с опит за запазване на слуха;
  • цялостно премахване със слухов имплант в мозъчния ствол;
  • стереотаксична радиохирургия.

Степента на туморен растеж е с тенденция за нарастване при пациенти с начални симптоми в по-млада възраст. Средство на избор за лечение на вестибуларните шваноми е цялостното им микрохирургично отстраняване и по-добри резултати се постигат при тумори с малки размери. Не лекуваните двустранни тумори разрастват и може да се достигне до тежки последствия или летален изход, вследствие притискането на мозъчния ствол и цереброспиналните пътища, водещо до хидроцефалия, увеличено вътречерепно налягане и хернииране на тонзилите. В това състояние се проявяват различни синдроми на мозъчния ствол. Резултатите от мащабно проучване на естественото развитие на вестибуларните шваноми при NF2 се очакват скоро, с надеждата да се усъвъшенства трудния избор на решение.

Успешното запазване на слуха е трудно при свързаните с NF2 вестибулрни шваноми. Слуховите импланти в мозъчния ствол са възможност за лечение, което може да осигури слухово възприятие на пациентие с нарушен слух. Хирургичното лечение се състои в имплантирането на устройство в ІV вентрикул, в съседство на кохлеарното ядро, обикновено на един етап след цялостното отстраняване на тумора.

3. Менингиоми

Менингиомът е вторият най-често срещан интракраниален тумор при NF2. Приема се, че повечето менингиоми при NF2 са от фиброзен тип. За разлика от вестибуларните шваноми локализацията на менингиомите и невестибуларните шваноми е неопределена. Туморите често са множествени и могат да се развиват по цялата цереброспинална ос с неизвестни предилекционни места. Менингиомите при NF2 засягат в голяма степен вътречерепното пространство в общата популация. Проследяването редовно на пациента с невроизобразяващи изследвания ще подобри резултатите, осигурявайки ранна диагноза, по-добър изход и повече правилни решения за определяне на времето на хирургично лечение. Общо правило е, че по-добри са резултатите при тумори с малки размери. В някои случаи не е възможно цялостно отстраняване на тумора поради срастванията му с важни невро-съдови структури или специфична локализация по черепната основа и орбитата. Рецидив на тумора след хирургично лечение не е необичайно, особено след непълно отстраняване и някои пациенти се нуждаят от повторни интервенции.

4. Спинални тумори

Пациентите с централна неврофиброматоза често имат множествени спинални тумори с различен хистологичен вид. Менингиомите и шваномите са най-честите спинални тумори при NF2. Компресията на гръбначния мозък в гръбначния канал води до квадрипареза или парапареза. Освен сериозните увреждания, които причиняват затруднения на пациентите да се включват в ежедневните дейности на живота, допълнителната заболеваемост е свързана с вторични увреждания като пикочо-полови инфекции, пневмонии, епилептични припадъци. Шваномите обикновено са с форма на гира в интервертебралния форамен.
Епендимомите и астроцитомите на гръбначния мозък често се срещат при пациенти с NF2, но те са с бавен растеж и рядко изискват хирургично лечение. Тези интрамедуларни тумори са с честота от 5 до33% от засегнатите индивиди.

5. Какви са зрителните нарушения?

Най-честите очни аномалии (abnormality) при NF2 са помътняванията на лещата - субкапсуларни, капсуларни кортикални или смесени. След внимателен преглед с тесeн сноп светлина ( slit lamp), в 80% от случаите на NF2   се откриват катаракти - задно лентикуларно помътняване. При NF2 те рядко нарушават зрението или налагат лечение. Ювенилната катаракта е важен диагностичен белег и трябва да се обсъжда неврофиброматоза, когато се открие при млади индивиди. Други очни аномалии, които могат да се срещнат са хамартоми на ретината и епиретинални мембрани (epiretinal membranes). За разлика от NF1 при NF2 не се откриват възли на Lisch /хамартоми на ириса/. Помътняването на корнеята може да е в резултат на усложнение от увреждане на VІІ или V ч.м.н., заедно или поотделно, водещо до намаляване на зрителната острота. Орбиталните тумори - менингиоми и шваноми, могат сериозно да нарушат зрението.

6. Какви са кожните и подкожните увреждания?

За разлика от NF1 при NF2 петната cafe-au-lait не представляват диагностичен белег. Хиперпигментози могат да се срещат при засегнати с централна неврофиброматоза, но тяхното наличие или отсъствие не трябва да се приема с диагностична стойност. При NF2 кожните тумори са с честота от 32 до 68% от случаите. Множествените подкожни шваноми на периферните нерви /понякога неврофиброми/ могат да се срещнат при NF2. Най-често туморите са доброкачествени и рядко изискват специализирано лечение. Ако това се наложи, туморите трябва да се резецират от лекар с опит в хиругията на периферните нерви.

Моно- или полиневропатията непряко свързана с туморните маси, сега е добре познат белег на NF2. Особено при детските невропатии често присъстват увреждания на VІІ или ІІІ ч.м.н. или парези на крак или ръка. Засега NF2 не може да се излекува и лечението е симптоматично. Продължителността на живот (life expectancy) е значително по-ниска от тази на общата популация, със средна възраст на преживяемост 36 години.

Средната преживяемост от поставянето на диагнозата /до смъртта/ се приема, че е само 15 години. Освен стереотаксичната радиохирургия към днешна дата единствения познат начин на лечение е хирургичното екстирпиране на клинично проявени тумори. Веднъж поставена диагноза, е необходимо доживотното проследяване на пациента от мултидисциплинарен екип с пълни познания и добро разбиране на NF2. Обикновено екипа включва невролози, неврохирурзи, невро-отолози, офталмолози, радиолози, генетици, психолози и други специалисти включени в поставянето на дигноза и лечението на NF2. Целта на проследяването е да осигури на засегнатите индивиди оптимално индивидуално отношение (management, лечение) и по-добро качество на живот. В специализираните клиники по неврофиброматоза, които сега съществуват в повечето европейски държави, се усъвършенстват микрохирургичните техники и наличното модерно оборудване, довело до значително намаление на оперативната смъртност и следоперативната заболеваемост. Многообразието на туморите, тяхното различно разположение в нервната система (neraxis), големия вариетет в размерите изискват индивидуален подход в лечението на всеки пациент. Дългото проследяване на заболелите /клинично и с невроизобразяващи изследвания/ от екип специалисти, дава възможност да се отчита нивото на нарастване на съществуващите тумори, както и откриване развитието на нови в по-ранен етап. В зависимост от размера, разположението и ниво на растеж трябва да се обсъди отстраняването на нарастващите тумори преди да са довели до неврологична симптоматика.

7. Каква е диагностиката при неврофиброматоза тип 2?

При NF2 многообразието от тумори засягащи Ц.Н.С. води до голяма заболеваемост и ранна смъртност. Приема се, че преживяемостта и качеството на живот се подобряват с по-ранно диагностициране. Усилено трябва да се обсъжда поставяне на диагнозата в по-ранните стадии, след първите клинични прояви. Увеличаване на познанията (awareness) на медицинските специалисти e  крачка напред в подобряване на по-нататъшното ранно клинично диагностициране на NF2. Установено е, че средната възраст на начало на симптомите е около 20 години, варираща от 2 годишна възраст до 7 десетилетие на живота. При начало на заболяването в зряла възраст, NF2 може да не се разпознае (under-recognize). Диагностичния интервал /времето от началото на първите симптоми до правилното диагностициране/ е около 7-8 години.

Първоначалните симптоми често са свързани с вестибуларните шваноми- загуба на слух /глухота/, тинитус /често едностранен/ и нестабилност или вертиго. По-младите индивиди е по-вероятно да са с прояви на симптоми свързани с други тумори на Ц.Н.С и/или от промени засягащи кожата и очите. Диагнозата се поставя от съвкупност на определени клинични критерии. Поради това, че първоначално много от случаите не изпълват (fitful) диагностичните критерии за дефинирана (defined) NF2, за да се установи предполагаема диагноза по-рано след клиничното проявяване, е въведена нова категория критерии- предполагаема или възможна NF2. Новите изменения увеличават чувствителността на диагностичните критерии.

Дефинирана NF2

Двустранни вестибуларни шваноми или

Първостепенно свързани сNF2 и

Едностранен вестибуларен шваном преди 30 годишна възраст или

Две от следните*:

 

Менингиом, шваном, глиом, неврофибром, задно субкапсуларно лентикуларно помътняване

 

* Две = два самостоятелни тумора или катаракта

 

Предполагаема или възможна NF2

Едностранен вестибуларен шваном преди 30 годишна възраст и

Две от следните*:

 

Менингиом, шваном, глиом, неврофибром, задно субкапсуларно лентикуларно помътняване

 

* Две = два самостоятелни тумора или катаракта

Множествени менингиоми преди 30 годишна възраст и

Едностранни вестибуларни шваноми или

Две от следните: шваном, глиом, неврофибром, катаракта