1. Какво представлява хормоналната терапия?

Хормоналната терапия е чест метод за предпазване от забременяване. Понастоящем тя се практикува единствено от жени, но отскоро се правят опити за изграждане и на мъжка хормонална контрацепция.

Хормоналните контрацептивни средства могат да бъдат въведени в женския организъм по различен начин, в резултат на което разнообразието от препарати е огромно. В исторически план първият хормонален продукт е създаден за орална употреба - това е т.нар. антибебе-хапче, което предизвика истинска еуфория в Щатите при пускането му на пазара.

Освен по формата на въвеждане хормоналните продукти се различават и по механизма си на действие. Някои блокират овулацията и по този начин предотвъртяват забременяването. Други увеличават количеството и гъстотата на мукуса, постилащ женския тракт, което от своя страна допълнително затруднява проникването на сперматозоидите до яйцеклетката. Трети вид препарати предизвикват изтъняване на маточната лигавица и възпрепятстват загнездването на вече оплодената яйцеклетка в нея. За последните понятието контрацептивно средство е неправилно, тъй като реално концепция (оплождане) е осъществена.

Най-общо хормоналните препарати в зависимост от начина им на приложение се делят на:

  • орални средства - те биват два вида: комбинирани орални препарати, които съдържат както естрогени, така и прогестерон и таблетки, съставени само от прогестерон
  • нехирургични устройства - тук спадат контрацептивните пластири и вагиналните пръстени
  • хирургични средства - към тях спадат имплантантите, поставящи се под кожата, и вътрематочните устройства, богати на прогестерон
  • инжекционни форми - става въпрос за Depo-Provera.

2. Какви са оралните контрацептивни средства?

Те са най-често употребяваните хормонални препарати. Включват два основни вида форми - хапчета, съставени от естроген и прогестерон, и такива, чието съдържание е само прогестерон.

Комбинираните препарати са широко застъпени в контрацептивната практика. В сравнение с времето на тяхното откриване през 1960г. сега те съдържат много по-малка доза естроген и по-висока доза прогестерон с цел намаляване риска от възникване на усложнения при тяхното приемане. Механизмът им на действие основно се състои в блокиране настъпването на овулацията (отделянето на зряла полова женска клетка). И естрогенът, и прогестеронът поотделно предизвикват това явление, като съвместната им комбинация е насочена към синергичен, а оттам и по-силен ефект. Освен това хормоните повлияват и гъстотата на мукуса в женския тракт, както и дебелината на маточната лигавица.

Най-често приемът на тези таблетки започва в първия ден от менструацията, като се взимат последователно 21 хапчета, съдържащи активните субстанции, и 7 таблетки, които нямат хормонални съставки. Ако случайно жената забрави в определен ден да приеме контрацептивното средство, тя се съветва да увеличи броя приеми на хапчето до момента на изравняване брой на оставащите хапчета с този, който би останал, ако няма пропуск в приемите.

Ефективността на този вид контрацепция е значителен - само около 5% от прилагащите го жени реално забременяват. Най-често това е резултат именно на пропуск в техния прием. Освен като контрацептивно средство те се използват и за регулиране на нередовен менструален цикъл, за обратно развитие на функционални кисти. Имат доказан протективен ефект в развитие на някои форми на рак на яйчника и на матката. Съвременните препарати не водят до повишено тегло и не само че не водят, но и значително подобряват появата на акне по лицето. Недостатъците им се свързват основно с липсата на защита по отношение на полово-преносимите болест. Освен това често при жените на подобна терапия се наблюдава гадене, болки в главата, повишена чувствителност на гърдите.

Наред с изключителната им ефективност обаче комбинираните орални препарати притежават и редица странични ефекти, които винаги трябва да се взимат под внимание при тяхното приемане. Най-честите от тях са:

  • повишен риск от тромбози (съсирване на кръвта в самия съд) - това се дължи на наличието на естроген в препарата. Ето защо съвременните орални средства се бедни на този хормон. Рискът от този вид усложнения значително нараства при едновременно пушене на цигари, наличие на артериална хипертония, повишен холестерол в кръвта или наличие на диабет.
  • повишаване на артериалното налягане - отново е резултат на естрогена.
  • повишен риск от инсулт
  • възникване на остеопороза
  • поява на доброкачествени тумори на черния дроб - въпреки доброкачествения им произход те крият риск от руптура на черния дроб и евентуално смърт в резултат на повишена кръвозагуба.
  • повишена канцерогенеза - комбинираните препарати леко повишават риска от поява на рак на гърдата и рак на маточната шийка. При тяхното спиране обаче рискът се изравнява с този при жени, които никога не са упоребявали подобни медикаменти.

Абсолютна контраиндикация за приема на тези препарати са наличието на сърдечно-съдова болест, преживян инфаркт или инсулт, диабет, артериална хипертония, преживяни тромбози и емболии, активно чернодробно заболяване, рак на гърдата, тютюнопушене, възраст над 35 години.

Скоро бяха разработени комбинирани препарати, които се приемат не на 21 дена, а в продължение на 12 седмици, като на 13-та седмица се почива. Предимството им е, че те предизвикват менструален цикъл един път на всеки 3 месеца. При много от жените, които употребяват този метод обаче, се забелязало, че през първия месец има по-често и по-обилно спонтанно кървене.

Оралните контрацептиви, съдържащи само прогестерон, не са широко разпространени. Те се използват само от жени, които кърмят, и в случаите на контраиндикация за прием на комбинираните форми. Съдържат по-малко количество прогестерон от тях и ефективността им освен това е по-ниска. Механизмът им на действие е сходен с този на първи вид орални контрацептиви. Основните им предимства са липсата на страничните ефекти, дължащи се на приема на естроген, намалена менструална кръвозагуба, по-слабо проява на пременструални симптоми. Освен това при спирането на тези средства плодовитостта на жените се възстановява веднага. Основният недостатък е необходимостта да се приемат всеки ден и нуждата от допълнителна контрацепция в случай на пропуск в приема им.

3. Какви нехирургични устройства се използват?

Контрацептивен пластир - той е въведен като контрацептивен метод през 2001г. Освобождава в продължение на една седмица естроген и прогестерон, които постъпват директно в кожата и достигат достатъчни нива за осигуряване на ефикасна защита. Механизмът му на действие е много сходен с този на оралните комбинирани контрацептивни средства.

Всеки месец жената си поставя по три подобни пластира винаги на едно и също място (на корема, на рамото, на бедрото или на гърба). През четвъртата седмица пластир не се поставя - тогава протича менструалния цикъл.

Ефикасността на метода е значителна - само 1% от жените забременяват, използвайки тези пластири. Основните им предимства пред останалите способи на хормонална протекция са липсата на странични ефекти като гадене и повръщане и по-голямото съдействие на пациентките при приложението им. Пластирите най-често са незабележими и жените трябва да ги сменят всяка седмица, т.е. това е метод значително по-лесно приложим от приема на таблетки всеки ден. Освен това те в по-малко степен взаимодействат с различни антибиотични препарати, което не налага ограничавеното на последните. Като недостатъци се изтъкват местните кожни алергични реакции в областта на поставянето на пластира и сравнително лесното му несъзнателно отлепяне от кожната повърхност, с което действието му се нарушава. Често се наблюдава и повишаване на телесното тегло.

По отношение на страничните ефекти на метода във връзка със съдържащия се в него естроген, учените са установили, че пластирът води до 60% по-високо ниво на хормона в кръвта в сравнение с комбинираните орални препарати. В съотвествие с това според някои учени рискът от нежелани ефекти значително нараства, като особено силно проявено това е за тромбоемболичните усрожнения. Според проучвния на други специалисти обаче такава закономерност не е установена, така че рискът от тези усложнения е равен с този при оралните контрацептиви.

Вагинален пръстен - NuvaRing е най-известната форма на този метод. Тя представлява гъвкав, безцветен пръстен, богат на прогестерон и естроген, които се освобождават постепенно и директно в половите органи. В употреба е от 2001г.

Това средство се използва подобно на оралните препарати - за три седмици, след което през четвъртата седмица то се премахва. Дори и месечното кървене да не е спряло в рамките на 7 дни, е задължително поставянето на нов пръстен с цел оптимална защита от забременяване. Ако през трите седмици, в които той се носи, по една или друга причина средството напусне влагалището, то трябва да си измие и след това наново да се постави.

Ефективността на метода е безспорна - по-малко от 1% от жените забременяват. Причината за това от една страна е постоянното освобождаване на хормоните в областта на половите органи. Освен това липсата на грешки от типа на забравяне на хапчето допълнително повишават ефикасността. Чрез този метод са ограничени някои от страничните реакции при прием на орални препарати като гадене, повръщане.

Основните недостатъци на вагиналните пръстени са местната вагинална раздразнителност и честата поява на главоболие. Освен това по време на полов акт той може да се изхлузи, в резултат на което да намали удоволствието от секса. Най-общо страничните му реакции са подобни на тези при оралните препарати. Освен това в някои случаи може да доведе до повишаване на телесното тегло.

4. Какви хирургични методи се прилагат?

Имплантанти - съществуват различни препарати от този клас. Най-старият е Norplant, пуснат в употреба през 1990г. Съставен е от 6 малки гумени пръчици, които постепенно освобождават естроген и прогестерен. След първата година нивото на отделения естроген намалява, докато нивото на прогестерона е ефективно в рамките на 5 години. Обикновено устройството се поставя подкожно, най-често в областта на рамото, където лесно се напипва. Механизмът на действие на Norplant е комбиниран - потискане на овулацията, сгъстяване на мукуса, изтъняване на маточната лигавица, потискане синтезата на гонадотропните хормони, имащи значение за нормалното протичана на менструалния цикъл.

Ефективността на метода е значителна - около 0,2% от женита забременяват през първата година и 1,1% от тях - през петата. Освен това методът е приложим и за кърмещи жени. Основните му недостатъци са свързани с необходимостта от хирургична интервенция за поставянето му, трудности при премахването му и честата поява на акне, главоболие, промени в настроението. Често води и до алергизиране на жените.

Jadelle е друг вид имплантант, който се различава от предния по по-малките размери на пръчиците, по-малкия им брой и различните активни компоненти, които освобождава. Подобно на Norplant, и Jadelle се използва максимум пет години, след което се премахва. По характаристики е много сходен с предишния имплантант.

Implanon е третият вид имплантант, който се състои само от една пръчица с много по-малки размери от предишните два модела. Одобрен е като ефективно контрацептивно средство през 2006г. Той съдържа значително по-активно вещество - преработен вариант на прогестерона, което да обезпечава протекцията на жената. Използва се в рамките на три -пет години и само три седмици след премахването му се наблюдава възстановяване на фертилитета на жената. Недостатък е по-честата поява на а- и олигоменорея (съответно липсващ или оскъден менструален цикъл). Страничните ефекти и контраиндикациите му са подобни на останалите хормонални препарати.

Вътрематочни устройства - за първи път този метод на контрацепция е разработен през 1970г. Тогава обаче в резултат на много случаи на септични аборти, свързани с приложението му, е спрян от употреба. Понастоящем има три основни вътрематочни устройства, осигуряващи ефикасна протекция - Copper T380, Progestasert, Mirena - последният разработен в края на 2000г. В зависимост дали средството на избор съдържа или не хормонално-активно вещество, те се разделят на вътрематочни системи и вътрематочни устройства. Към първите се причислява само Mirena.

Copper T380 е представен като метод през 1988г. Има Т-образна форма и е изграден от полиетилен с нежни медни жички, усукани около вертикална основа. Това е т.нар. спирала. Тя осигурява контрацептивна защита в рамките на 10 години, след което трябва задължително да бъде премахната. Защитата в този случай се обезпечава от наличието на мед, който има спермициден ефект и унищожава както сперматозоидите, така и яйцеклетката.

Progestasert е средство, което се базира на освобождаването на прогестерон в маточната кухина, където се поставя. Осигурява протекция в рамките на около 400 дни.

Mirena е метод, подобен по структура и начин на действие на Copper T380. Също както и останалите средства, и този е видим за рентгеновите лъчи, с което може да се преценява и следи за положението му в маточната кухина. Изграден е на принципа на постепенно отделящ се прогестевон, който осигурява протекция.

Ефикасността на методите е безспорна - само около 2% от жените забременяват, като с най-новият модел - Mirena, рискът е сведен до 0,1%. Предимствата са липсата на системен ефект върху организма. При поставянето на средството обикновено жените напълно забравят за него и така рискът от евентуален пропуск на прием на противозачатъчното средство, което е напълно възможно при употребата на оралните контрацептиви, отпада.

Основните недостатъци на този конрацептивен метод е реалната опасност от маточна перфорация при поставянето му и възникването на възпалителна реакция в областта на таза. Освен това не се осигурява предпазване от полово-преносими болести. Болките и кървенето по време на ментруалния цикъл са засилени, поради което жени с анемичен синдром не трябва да използват този начин на предпазване от забременяване. Често устройството може да се изхлузи незабелязано и така действието му да се прекрати. Ако в хода на употребата на вътрематочните средства обаче възникне по една или друга причина бременност, рискът тя да е извънматочна е значително по-голям в сравнение с другите методи на протекция.

5. Какви инжекционни препарати се прилагат?

Този метод на контрацепция включва мускулно инжектиране на всеки три месеца на препарат, наречен Depo-Provera, съдържащ медроксипрогестеронов ацетат. Механизмът му на действие се състои в блокиране на овулация чрез потискане отделянето на фоликул-стимулиращия и лутеинизиращия хормон, имащи пряк ефект върху отделянето на яйцеклетката. В резултат на това нивото на естрогени в организма значително намалява. Освен това препаратът има ефект и върху мукусната секреция и води до силно изтъняване на маточната лигавица.

Ефективността на метода е голяма - само в 0,3% от случаите се наблюдава забременяване. Не се наблюдават нежеланите реакции, свързани с прием на естрогени, което е едно от основните му предимства. Може да се приема от кърмещи жени. Най-важното обаче е, че Depo-Provera значително намалява риска от развитие на ендометриален карцином благодарение на протективното, антипролиферативно действие на прогестерона и ниската концентрация на естрогени в кръвта.

Недостатъците на метода са свързани с възникването на аменорея при 50 % от жените в рамките на първата година от неговия прием. Ефектът му на действие настъпва сравнително бавно - едва 2 седмици след първата апликация на препарата. Освен това често се наблюдават спонтанни кръвотечения. Depo-Provera не предпазва от полово-пронесими заболявания. Възстановяването на фертилността при жените става бавно - в рамките на една до две година след спирането му. Костната загуба, която се наблюдава по време на приема, е засилена в сравнение с останалите контрацептивни методи и може да не се възстанови напълно след прекратяването на апликациите.

В момента се разработва и вътрекожен аналог на Depo-Provera, при който се цели намаляване на костната загуба и протекция на мускулната тъкан.

6. Какви са постоянните методи на контрацепция (стерилизация)?

Стерилизацията е перманентен метод на контрацепция, който изисква хирургична намеса. Тя бива мъжка и женска.

Женска стерилизация - тя оказва контрацептивно действие посредством или връзване на маточните тръби, или чрез хистеректомия (оперативно отстраняване на матката). Методът е изключително ефективен и освен това не налага грижи, т.е. веднъж извършена, процедурата решава окончателно проблема с предпазването от забременяване.

Най-новият метод на постоянна женска стерилизация е системата Essure - способ, при който се осъществява прекъсване на маточните тръби и който може да се извърши под местна упойка. Методът включва хистерекскопия, в хода на която в маточните тръби се поставя малко устройство, което играе роля на механична бариера и не позволява достигането на яйцеклетката от сперматозоидите. Според предварителни проучвания този начин на контрацепция е с 99,8% ефективност в хода на 2-годишно проследяване. Недостатък на метода обаче е честото неправилно поставяне на малките устройства в маточните тръби при първата интервенция. Това, разбира се, налага повторното им поставяне, което завърши с положителен резултат.

Основни недостатъци на метода са необходимостта от анестезия - била тя обща или лоална. Освен това пациентките, които използват системата Essure, трябва в първите 3 месеца да употребяват и друг контрацептивен метод, докато първият окаже пълното си протективно действие. Често млади жени, подложили се на стерилизация, по-късно съжаляват за направената процедура. В такива случаи е възможно възстановяване на фертилитета на жените, но рискът от подобна интервенция е значително по-голям в сравнение с първата операция.

Мъжка стерилизация (вазектомия) - методът включва разрязване на скроталния сак и премахване на vas deferens (анатомични структури, през които спермата преминава). Обикновено процедурата се извършва под местна упойка и често се наблюдава постоперативни хематоми. Благодарение на нея се блокира трайно пътя на сперматозоидите, съдържащи се в спермата, извън мъжкия организъм.

Вазектомията не бива да се бърка с кастрацията. При първата не се наблюдава премахване на тестисите. Освен това при нея производството и секрецията на тестостерон са непроменени. Поради това при вазектомията либидото и възможността за ерекция и еякулация не са засегнати. При нея тъй като спермата не може да напусне организма през пениса, тя се резорбира и често води до едно от усложненията на този метод на контрацепция - образуването на конгломерати от сперматозоиди.

Ефикасността на метода е висока - рискът от забременяване е едва 0,1%.

По отношение на предимствата и недостатъците му те са много сходни с тези при женския тип стерилизация.

7. Какво е спешна контрацепция?

Този тип контрацепция включва прием на лекарство или въвеждането на устройство след извършването на полов акт без предпазни средства и наличието на риск от евентуално забременяване. Благодарение на него само в Щатите са предотвъртени около 1 милион аборта.

Съществуват различни способи на спешна контрацепция. Таблетните форми са може би най-известния и най-често употребяван метод. При прием на хапчето преди настъпването на овулацията, начинът на действие се базира на инхибиране развитието на яйцеклетката и предотвъртяване нейното узряване, в резултат на което не може да настъпи овулация. Ако обаче овулацията вече е настъпила, се предполага, че лекарството действа на маточната лигавица, като не позволява вграждането на евентуално оплодената яйцеклетка в нея. Най-известната форма на този метод е Постинор - таблетка, съдържаща високо количество на прогестерон. Съществува и комбинира форма, която включва както прогестерон, така и естроген. Обикновено таблетките се приемат до 72 часа след извършването на половия акт. Често те могат да предизвикат гадене, повръщане, замаяност, и често водят до краткотрайни, необилни кръвотечение между двата менструални цикъла.

Ефикасността на метода варира в широки граници - от 55 до 94% със средна ефективност около 75%. Не трябва обаче да се забравя, че този начин на контрацепция е приложим само в спешни състояния и не е форма на регулярна противозачатъчна терапия.

В някои случаи като спешна мярка за контрацепция може да се използват и вътрематочните устройства.