1. Как се прилага инсулин при диабет 2-и тип?

Лечението с инсулин при този тип диабет идва след неуспех на изброените дотук методи и средства. В много случаи инсулинът се прилага в комбинация с някои от изброените вече лекарства. При втори тип диабет се прилагат обикновено смесени инсулини. Това за България са Mixtard 10, 20, 30, 40 и 50 (числото показва процента на бързодействащия инсулин в сместа), Humulin M1, M2, M3 и M4 (отново различни съотношения) и Comb (Rapid+Basal с 25% дял на бързодействащия).

 

При 2-и тип диабет обикновено към съществуващото досега лечение се добавят една или две инжекции интермедиерен инсулин. Започва се с вечерна доза и ако се наложи се добавя и сутрешна. Ако са високи стойностите на кръвната захар след нахранване се прилага двукратно смесен инсулин. При по-младите болни от 2-и тип диабет може да се прилага схема на инсулинолечение както при 1 тип.

2. Какво представляват пероралните антидиабетни средства?

Тук спадат няколко групи средства, всяка група има различен механизъм на действие, различни предимства и недостатъци. Тези антидиабетни средства повишават секрециаята на инсулин от панкреаса, намаляват призводството и отделянето на глюкоза от черния дроб, увеличават чувствителността на клетките към инсулина, намаляват абсорбцията на въглехидратите в тънките черва, намаляват изпразването на стомаха и отлагат резорбцията на въглехидратите в тънките черва. При избирането на най-подходящото лекарство или най-подходящата комбинация се имат предвид редица фактори като степен на повлияване на кръвната захар и спектър на благоприятни ефекти, странични ефекти, други заболявания на пциента, противопоказания и не на последно място-цена:

  • лекарства, които увеличават отделянето на инсулин от панкреаса - тук спадат сулфанилурейните препарати и меглитинидите. Сулфанилурейните препарати стимулират отделянето на инсулин и увеличават броя и чувствителността на клетъчните рецептори за инсулин. В България са често разпространени медикаментите Glibenclamid (Maninil) с двукратен прием по 2 таблетки, Glipizide (Glucotrol), Gliclazide (Diaprel), които са сулфанилурейни медикаменти от втора генерация и Glimepiride (Amaryl) от трета генерация, който се приема еднократно дневно. Тези лекарства бързо понижават кръвната захар, но крият известен риск от предизвикване на хипогликемия. Те не трябва да се прилагат при алергия към сулфонамиди. Меглитинидите също подпомагат отделянето на инсулин от панкреаса. Те имат бързо и кратко действие и се прилагат 30 мин. преди хранене. Те се дават до три пъти дневно преди основните блюда. Тези медикаменти също крият риск от хипогликемия, но значително по-нисък отколкото при сулфанилурейните. Към тази нова група медикаменти спадат Repaglinide (Prandin, Novonorm) и Nateglinide (Starlix).
  • лекарства, понижаващи количеството на произведената от черния дроб глюкоза - тук спадат бигванидите, те не влияят на панкреаса, а подобряват работата на инсулиновоте рецептори в клетките, потискат производството на глюкоза в черния дроб и понижават серумния холестерол и триглицериди (подобряват липидния профил). Бигванидите потискат апетита и се прилагат често при пациенти с наднормено тегло. Най-популярният медикамент в тази група е Metformin. Той се прилага по време на хранене. Негов потенциален страничен ефект е развитието на лактатна ацидоза и затова не се препоръчва при болни страдащи от сърдечна и бъбречна недостатъчност, както и по време на рентгенови изследвания с инжектиране на контрастна материя.
  • лекарства, които подобряват чувствителността на клетките към инсулин - към тази група спадат Pioglitazone (Actos) и Rosiglitazone (Avandia). Ефектът им е най-силен в мастната и мускулната тъкан. Те действат бързо и се дават веднъж дневно; повлияват благоприятно съотношението на добрия и лошия холестерол; могат да се използват в комбинация с всички останали групи антидиабетни лекарства. Съществува малък риск от чернодробно увреждане като страничен ефект и затова не се прилагат при хора с чернодробна недостатъчност.
  • лекарства, които потискат абсорбцията на въглехидратите от тънкото черво - преди да навлязат в кръвта въглехидратите трябва да се "смелят" до прости захари (каквато е глюкозата) от ензимите в тънкото черво. Един от тези ензими се нарича алфа-гликозидаза. Ако този ензим се потисне, "смилането" на въглехидратите в тънкото черво става неефективно в голяма степен и резорбцията на глюкозата (навлизането и от храносмилателната система в кръвния ток) се забавя и намалява. Най-популярен от тази група у нас е препаратът Glucobay. Той е особено подходящ за пациенти с нарушен глюкозен толеранс, често за лечение на 2-и тип диабет се прилага в комбинация с други средства. Поради значителен риск от развитие на странични ефекти от храносмилателния път (диария, подуване, образуване на газове) лечението се започва с ниска доза, която постепенно се увеличава със затихването на оплакванията от стомашно-чревния тракт.
  • нови медикаменти, които повлияват контрола на кръвната захар - препаратът Symlin (pramlintide) e синтетичен аналог на човешкия амилин-това е естествен невроендокринен хормон, произвеждан от бета клетките на панкреаса, който съдейства за контрола на кръвната захар в периода след нахранването. Препаратът се прилага инжекционно при болни от 1-и и 2-и тип диабет, които са на инсулин. Амилинът е в оскъдно количество или липсва при болните от диабет. Прилаган паралелно с инсулина Symlin постига по-добър контрол над гликемията, намалява колебанията в стойностите на кръвната захар през деня, създава усещане за ситост и съдейства за намаляване на теглото, намалява потребностите от инсулин. Препаратът се инжектира преди хранене. Прилага се при болни от 2 тип диабет, които не могат да постигнат добър контрол над кръвната захар, самостоятелно или в комбинация със сулфанилурейни медикаменти и/или Metformin, както и при болни от 1 тип захарен диабет, които не могат да постигнат добър контрол над гликемията въпреки оптимизирането на инсулиновата схема. Byetta (exenatide) е първият медикамент от нова група антидиабетни лекарства, които се наричат инкретинови миметици. Той забавя изпразването на стомаха след нахранване и има много от ефектите на естествения чревен хормон GLP-1. Byetta се прилага при болни от инсулин тио 2 на лечение със сулфанилуреен препарат, метформин или комбинация от двете, при които не могат да се постигнат желаните стойности на кръвната захар. Препаратът също така потиска апетита и забавя абсорбцията на въглехидратите в кръвта. Лекартсвото се прилага инжекционно, два пъти на ден. Както и при Symlin, основният страничен ефект на Byetta е гадене.
  • комбинирани лекарства - сравнително нови лекарства са готовите комбинации Glybride/metformine (Glucovance), rosiglitazone/metformin (Avandamet) И glipizide/metformin (Metaglip). Предимството на тези лекарства е в по-малкия брой таблетки за пиене, което улеснява пациента и подобрява правилното провеждане на лечението.

Често тези медикаменти от различни групи се комбинират в двойни и дори тройни комбинации. Комбинират се лекарства , които имат различен механизъм на действие и действат на различни "нива". Често срещани комбинации са: сулфанилуреен препарат+бигванид или сулфанилуреен препарат +бигванид +глюкозен очувствител и т.н.

3. Каква е диетата при диабет тип 2?

Лечението на диабета от 2-и тип е стъпаловидно. Започва се с диета и спазване на активен двигателен режим, ако тези мерки не дадат резултат, към лечението се добавят лекарства от различни групи, които могат да се комбинират; когато и тези медикаменти се окажат недостатъчни за поддържане на кръвната захар в нормални стойности в лечението се включва инсулин; много често инсулинът се прилага в комбинация с някои от използваните преди това лекарства. Обучението, самоконтролът и проследяването от лекар-специалист са също важни елементи от лечението на 2-и тип диабет.

 

Диета при 2-и тип диабет - тъй като преобладаващата част от болните от 2-и тип диабет страдат от андроидно затлъстяване диетата трябва да осигури хипокалоричен режим за пациентите с наднормено тегло; храната трябва да осигурява 15-20 kcal/кг идеално тегло дневно. Всички останали особености и препоръки към диетата са същите както при диабет тип 1.

 

Двигателен режим - двигателните активности трябва да са адекватни на енергийния прием за да има нормален енергиен баланс, препоръчва се добре изразена физическа активност във всяка разновидност. Физическата активност както и отслабването на тегло водят до повишаване на чувствителността на клетките към инсулина. На диета и активен двигателен режим се разчита около 1-3 месеца (индивидуално). Ако тези мерки не постигнат желаното нормализиране на кръвната захар се включват перорални антиадиабетни средства.

4. Какво е обучението на болните?

Обучението на болните от диабет е много важен елемент в лечението. Болните трябва да се научат как правилно да прилагат инсулина и как да следят сами кръвната си захар чрез домашни глюкомери. Пациентите трябва да са способни да коригират количеството инжектиран инсулин спрямо нивото на кръвната захар.

 

Подбирането и спазването на правилна диета и добра физическа активност е също важна точка от обучението. Добрата грижа за хигиена на краката е елемент на профилактиката на диабетното ходило и язвите по глезените.

 

Важно е болните да се обучат да търсят незабавно лекарска помощ при начални белези на инфекция (например повишена температура), тъй като всяко такова състояние е свързано с по-високи нужди от инсулин и крие риск от кетоацидоза. Болните както и техните близки трябва да се обучат да разпознават спешните, бързо настъпващи и животозастрашаващи усложнения на диабета като кетоацидоза, хипогликемия, диабетна кома и др. и да реагират по адекватен начин.

5. Каква е диетата при болните с диабет 1 тип?

Диетата трябва да осигурява нормален енергиен баланс за тялото, спазването и трябва да нормализира кръвната захар и липидите. Въглехидратите трябва да набавят 55-60% от калорийния внос, но предимно за сметка на полизахаридите като нишесте. Ограничават се монозахарите-до 10%. Белтъчините трябва да бъдат около 0,8 грама/кг. телесно тегло. Трябва да се избягва по-голямо количество белтъци поради риск от бъбречно увреждане.

 

Избягват се храни, богати на холестерол, (мазнни храни, яйчен жълтък), трябва да се приемат повече ненаситени мазнини (риба и рибни масла, маслинов зехтин), трябва да се приемат в обилно количество растителни фибри (има ги в голямо количество в зеленчуците) и т.н. Болните от 1 тип диабет обикновено отслабват на тегло и затова при тях трябва да се спазва изграждащ и поддържащ калоричен режим. За децата се предпочита изграждащ режим (35-50 kcal/кг), а при възрастните с ненаднормено тегло- поддържащ (25-30 kcal/кг). Важно за болните при определяне на диетата им е т.нар. "хлебна единица" или "въглехидратна единица". Една въглехидратна единица съдържа 12 грама въглехидрат, а при разграждането на всеки грам въглехидрати се отделят 4kcal.. Това трябва да се използва за изчисление на енергийния прием, болните трябва да се научат да боравят сами с хлебните единици. По принцип за диабетиците не съществуват забранени храни, а има забранени количества.

 

Желателно е болният да спазва режим на хранене с прием на храна в определени часове, съобразени с прилагането на инсулина. Съобразени с тази схема обикновено трябва да са и физическите активности. Това спомага за най-добра адекватност на инжектирания инсулин на моментните инсулинови нужди на организма и избягване на хипогликемия. Създаването на нови видове инсулин и оптимизирането на схемите за лечение цели да наподоби максимално естествената секреция на инсулин от панкреаса като отговор спрямо различните по време и обилност хранения и физическа активност.

 

Физическата активност улеснява независимото от инсулина навлизане на глюкоза в мускулите. Препоръчва се поне 30-40 мин. ходене на ден както и всякакъв вид физическа активност без травмиращи спортове. Добрият двигателен режим оказва благоприятно влияние върху сърдечносъдовата система, оросяването на крайниците и т.н.

6. Как се прилага инсулина?

Съществуват няколко начина за прилагане на инсулин. Класическият начин е чрез подкожно инжектиране; за да се избегнат неудобствата и рисковете на обикновените многократни и еднократни спринцовки и игли, днес повечето инсулини се продават в готова еднократна спринцовка с еднократна тънка игла. Съществуват т.нар. "инсулинови писалки", те представляват устройство за подкожно инжектиране, приличащо на писалка, което след предварителна настройка инжектира минимално травматично през много фина игла точно предвиденото количество инсулин. След всяко инжектиране се зарежда нов носител с нова игла.

 

По-съвременно, но слабо разпространено устройство е инсулиновата помпа. Тя представлява мини-компютър, който инжектира предварително зададени като данни количества инсулин през поставена в подкожието на корема канюла. Пациентът може лесно да препрограмира устройството в съответствие с хранителния си режим и да инжектира по-високи дози от лекарството по време на хранене. В процес на разработване и изпитания е нова, инхалационна (за вдишване) форма на инсулин.

7. Какво представлява лечението с инсулин?

Основно в лечението на 1 тип захарен диабет е ежедневното прилагане на инсулин, който трябва да замести "липсващия" естесвен инсулин. Освен инсулина, други много важни елементи на лечението са диетата, физическата активност, самоконтрола и обучението и проследяването от специалист.

 

Инсулинът се прилага инжекционно. Той не може да се прилага като "хапче" или друга форма през устата, тъй като би се разградил както всеки друг белтък от стомашните и чревни сокове. Понастоящем в света, а и в България се прилага само човешки рекомбинантен инсулин, т.е. инсулин, произведен по генетичен път, абсолютно идентичен с човешкия. По този начин се елиминират рискове като алергични реакции, развитите на нечувствителност към свинския и телешки инсулин, използван по-рано и риск от развитие на предавани по кръвен път болести. Съществува голямо разнообразие от инсулини, които се различават по време за начало на действие и продължителност на действието.

 

В България в момента се употребяват само бързодействащи инсулини и интермедиерни инсулини ("умерено" бавнодействащ, за улеснение го наричаме бавнодействащ). Има и трета категория инсулини - смесен, който представлява комбинация от бърз и бавен инсулин в стандартно фиксирани съотношения.

 

Целта на инсулинолечението е да се наподоби естествения модел на отделяне на инсулин от панкреаса с рязко покачване на секрецията след нахранване и наличие на базално (основно), независимо от храненията, ниво. Обикновено при 1-и тип захарен диабет три пъти на ден преди хранене (колкото са основните хранения) се прилага бързодействащ инсулин и веднъж вечер или вечер и сутрин се прилага бавнодействащ. Ефектът на бързодействащия инсулин започва 30 мин. след инжектирането, продължава около 6 часа и е най-силен на 1-2-ия час. След подкожното инжектиране молекулите на бързодействащия инсулин полимеризират (групират се в по-голяма структура) по 6 молекули, което обуславя тези особености на действие. Изключително важно е след всяко инжектиране на бързодействащ инсулин болните да се хранят, за да не спадне глюкозата под нормалното ниво (хипогликемия).

 

Бързодействащите инсулини в България са: Actrapid, Humulin-R и Rapid, а бавните: Insulatard, Humulin-N и Basal. От скоро се прилага и нов вид бързодействащи инсулини, наречени инсулинови аналози. Те не полимеризират подкожно, навлизат направо в кръвта и затова действието им настъпва незабавно и трае кратко, което наподобява естествения начин на отделяне на инсулин и намалява риска от хипогликемия след нахранване (когато бързодействащият инсулин продължава да действа). От бързодействащите аналози в България навлизат NovoRapid и Humalog. Създадени са и бавнодействащи инсулинови аналози, които осигуряват устойчиво базално ниво на инсулин в кръвта. Такива са например препаратите Lantos и Detemir. Възможни са различни схеми за прилагане на инсулин, инжектиранията са най-често 4 дори и 5 пъти на ден. Съвременното схващане е, че лечението на захарен диабет 1 тип с инсулин трябва да бъде интензивно.

8. Какви са основните принципи на лечение на диабет?

Захарният диабет е доживотно заболяване, затова и лечението му продължава цял живот. Лечението се осъществява от водещ специалист ендокринолог (диабетолог) и екип от специалисти като очен лекар, нефролог (специалист по бъбречни заболявания), общ и съдов хирург и др. при изключително активно участие на самия болен.

 

Основен стремеж в лечението на диабета е контрол над високите стойности на кръвната захар, като се избягват прекалено ниските стойности на глюкозата. Крайната цел е избягване на развитието на усложнения и водене на възможно най-пълноценен начин на живот от болните. За да се постигнат тези цели трябва да се наподоби нормалния инсулинов отговор на здравия човек при различните състояния между глад и нахранване.

 

Лечението на захарния диабет зависи от типа на заболяването и неговата тежест. Най-общо тип 1 диабет се лекува с инсулин, балансиран режим на физическа активност и диета. Захарният диабет тип 2 се лекува първоначално с регулиране на телесното тегло, спазване на диета и балансиран режим на физическа активност; когато тези мерки се окажат недостатъчни за контрол на повишената кръвна захар в лечението се прилагат лекарства, приемани през устата и когато и те се окажат неефективни се прилага инсулин.

 

Освен поддържането на оптимален кръвно-захарен баланс правилното лечение на захарния диабет изисква профилактика, ранно откриване и лечение на най-честите усложнения. Добрият контрол над гликемията е най-добрата профилактика на основните усложнения (проучвания доказват по-малък процент и по-късна изява на основните усложнения на заболяването при интензивен контрол над кръвната захар и поддържането и в нормални граници). Основните принципи на лечение на усложненията на захарния диабет са описани по-долу в текста.

 

Надежда за трайно и окончателно излекуване на захарния диабет представлява трансплантацията на панкреас. Засега резултатите в тази област са окуражаващи, но все още методът не е популярна практика. Предмет на спорове е дали трябва да се трансплантира цяла задстомашна жлеза или само клетките, произвеждащи инсулин. Сред свързаните с трансплантацията на панкреас проблеми са трудното намиране на донор, рискът от отхвърляне на присадъка и необходимостта от постоянно приемане след трансплантацията на лекарства, потискащи имунитета, рискът за повторно развитие на 1 тип захарен диабет при наличие на автоимунен отговор срещу бета клетките, високата цена и техническа трудност и т.н.