Ендопротезиране на тазобедрента става (Изкуствена тазобедрена става)

1. Каква е прогнозата за пациентите с имплантирана изкуствена тазобедрена става?

Пациентите с изкуствена тазобедрена става водят нормален, пълноценен живот. В днешни дни операциите за имплантиране на тазобедрена ендопротеза са едни от най-успешните и резултатни хирургични намеси върху опорно-двигателния апарат. При правилно подбрани пациенти, показани за ендопротезиране на тазобедрена става, добре изпълнена операция, стриктно спазване на рехабилитационния режим и лекарските указания изкуствената става "преживява" и функционира нормално поне 15 години при около 95% от пациентите. Дългосрочните резултати се подобряват непрестанно с въвеждането на нови импланти и нови хирургични техники. Налице е и тенденция за нямаляване процента на усложненията, свързани с тазобедреното ендопротезиране.

2. Какво включва рехабилитационния протокол след имплантиране на изкуствена тазобедрена става (тазобедрена ендопротеза)?

След операция за имплантиране на изкуствена тазобедрена става, пациентите започват рехабилитация и физиотерапия още на следващия ден. Рехабилитацията включва изометрични упражнения за мускулите в леглото, пристъпване, ходене и качване по стълби.

През първите 2 до 3 месеца се ползват помощни средства като проходилки, патерици, канадки и др. Болката се контролира с медикаменти до степен, позволяваща изпълняването на двигатлния режим. Рехабилитацията е изключително важна за цялостния резултат от имплантирането на изкуствена тазобедрена става.

Целта на физикалната програма е да обучи правилно пациентите, да предотврати образуването на контрактури (или да преодолее наличните преди опеарцията такива) и да заздрави мускулите около новата става.

Контрактурите (принудително положение на крайника в дадено положение) се получават от образуването на неработеща съединителна тъкан. Контрактурите не позволяват осъществяването на пълния обем на движение и нарушават подвижността на изкуствената става.

Пациентите се инструктират да не товарят екстремно изкуствената става с вдигане на тежести; дават им се инструкции за избягване на определени пози при седене и сън. "Забранява" се кръстосването на оперирания крак върху другия или силното навеждане в кръста напред тъй като тези движения са силно рискови за изкълчване на изкуствената става. При лежане на една страна се препоръчва поставянето на възглавница между краката.

3. Какви са основните мерки и правила, които пациентът със изкуствена тазобедрена става трябва да спазва след операцията в дългосрочен план?

Още по време на болничния престой пациентите започват да ходят и се раздвижват под надзора на физиотерапевти. По дадена програма рехабилитацията продължва в домашни условия или в специализирани заведения за долекуване и рехабилитация. Антитромботичната профилактика продължва, било то с инжекционни нискомолекулни хепарини или антикоагуланти през устата или антитромботици. Продължителността на антитромботичната профилактика е от половин до 3 месеца според лекарска преценка.

Болните ходят с две патерици 2 до 3 месеца и след контролен прегле ходят още 1 месец с една патерица в срещуположната ръка.

Болните следят внимателно за признаци на инфекция от страна на раната (зачервяване, подуване, секреция) и поява на оплаквания като болки и затруднение в движенията. В рамките на 3 месеца болните спят по гръб на твърдо легло и им се забранява сядане в дълбок, мек фотьойл, сядане на нисък стол или легло, кръстосване на крака и др.

Поради съществения риск от инфекция на ендопротезата болните трябва да търсят лекарска помощ при всеки белег на инфекция, където и да било по тялото, тъй като евентуална инфекция би могла да достигне лесно по кръвен път изкуствената става и заобикалящите я тъкани. Пациентите с изкуствена става трябва да провеждат антибиотична профилактика преди, по време на и след всякакви инвазивни процедури (последващи операции, зъболекарски манипулации и т.н.)

4. Колко дълго трае ранното възстановяване след операцията?

Обикновено след операция за имплантиране на изкуствена става пациентите престояват в болница от 5 до 8 дни. Понякога престоят може да е по-дълъг.

Оперираните прекарват първата нощ след операцията в реанимационно отделение на легло, в положение по гръб, като между краката им се поставя твърда възглавница, оформена като клин, обърнат към ходилата. Тази възглавница поддържа краката раздалечени един от друг, което осигурява безопасно за изкълчване положение на новата става.

От хирургичната рана излизат една или две гумени тръбички (дренажи), които отвеждат от раната изтичащата кръв за 2 до 5 дни. За да се избегнат затруднения в уринирането обикновено преди началото на операцията се поставя уретрален катетър в пикочния мехур, който се оставя на място обикновено за 2 дни.

Болните се изправят с помощта на рехабилитатор още на втория следоперативен ден и в същия ден обикновено се прехвърлят в ортопедично отделение. В следващите дни пациентите започват рехабилитация: започват да ходят сами с две патерици, започват обучение в правилно ходене, качване и слизане по стълби и т.н. Оперираните спят по гръб с възглавница между краката 30 дни.

Превръзката на оперативната рана се сменя при строго стерилни условия през няколко дни. Хирургичните конци се свалят обикновено около 12-ия ден след операцията. Провежда се антикоагулантна профилактика (против тромбообразуване, обикновено се осъществява чрез подкожни инжекции в областта на корема). По лекарска преценка се дават обезболяващи лекарства.

5. Какво най-общо представлява операцията?

Операцията се извършва под обща (пациентът се намира в пълно безсъзнание и е на изкуствено дишане) или регионална упойка. При възможност се предпочита регионалната, която може да бъде спинална, епидурална или комбинирана, прави се чрез убождане със специална игла в гръбначния стълб и осигурява пълна безчувственост и обездвиженост на пациента от кръста надолу. По същото време пациентът е в пълно съзнание и по негово желание или лекарска преценка може да бъде седиран ("приспан", да бъде намалена тревожността и страха му).

Съществуват различни хирургични варианти за извършване на операцията. Най-общо се достига до естествената тазобедрена става в дълбочина, бедрената глава се изкълчва, след което със специален инструмент се прерязва бедрената шийка и бедрената глава се отделя от бедрената кост и се открива костния канал на бедрото. Ставната капсула се отстранява в известна степен, ставната ямка на таза (ацетабулума) се обработва със специален инструмент (наречен "ример"- "reamer") и в така подготвената ямка се закрепва механично или циментно тазова капсула. След това след обработване на бедрения канал със специални разширители в него се закрепва циментно или механично бедреното стебло на протезата. След прецизни пробни измервания на дължината на компонентите и правилното им ориентиране, се поставя бедрена главичка и протезата се сглобява. Зашиват се отделените или прерязани тъкани и се затваря оперативната рана. Компонентите на изкуствената става съществуват в различни варианти и размери. Точният избор във всеки отделен случай се базира на предварително замерване на базата на рентгенови снимки и преценката по време на операцията.

Напоследък сред лекарските и пациентски среди е модерно да се говори за миниинвазивно тазобедрено ендопротезиране. Това е специална техника на поставяне на изкуствените стави, озигуряваща минимално травмиране на тъканите, по-бързо възстановяване на пациента и много по-малък видим кожен белег.Мининвазивната техника изисква специален скъп инструментариум и е приложима само при определени пациенти.

От известно време тазобедреното ендопротезиране в развитите страни (вече техниката може да се прилага и в България) може да се извършва под контрола на т.нар. "компютърна навигация", която осигурява най-точното имплантиране на компонентите на изкуствената става с цел възможно най-добра функция и най-дълъг живот на импланта. Методът на компютърната навигация не винаги е предпочитан, като всеки метод той има своите показания.

6. Какво включва предоперативното планиране и подготовка?

Имплантирането на изкуствена тазобедрена става изисква значително предоперативно планиране и подготовка. След като след щателно разясняване на пациента на всички споменати по-горе рискове и ползи, решението за операция и момента на извършването и е взето, се предприемат следните стъпки:

• основен и прецизен преглед за общото състояние на болния
• извършване на пълен набор от изследвания като пълна кръвна картина, биохимични показатели, даващи информация за работата на бъбреците и черния дроб, ЕКГ, рентгенови снимки на сърце и бял дроб и др.
• преценка на състоянието от специалисти като кардиолог и анестезиолог: наличието на сериозни заболявания като сърдечна недостатъчност, артериална хипертония (високо кръвно налягане), захарен диабет и др. изискват определена подготовка на болния, а понякога могат и да отхвърлят решението за операция.
• преценка на досегашния прием на лекарства от страна на болния: противовъзпалителните и повечето обезболяващи лекарства (от групата на нестероидните противовъзпалителни средства) се спират поне седмица преди операцията за да се избегне риска от засилено кървене по време на операцията.
• осигуряване на кръв за кръвопреливане: тазобедреното ендопротезиране е тежка операция, свързана със значителна кръвозагуба, което обикновено налага кръвопреливане. По лекарска преценка пациентът може да бъде подготвен за т.нар. "автохемотрансфузия", което представлява взимане и съхраняване на собствена кръв от пациента известно време преди операцията и последващото и преливане по време или след операцията, с което се избягват всички рискове на кръвопреливането от чужд донор.
• понякога поради риска от тромбоемболични инциденти още преди операцията се започва профилактика на тромбообразуването, която продължава известно време след операцията (в зависимост от възрастта и състоянието на пациента тази профилактика може да продължи от половин до 3 месеца).

Още преди операцията трябва да бъдат осигурени условия за долекуване на болния в домашни условия или в специализирано здравно заведение. Тук се включва поддържане на добре хигиена, раздвижване и обучение в ходене, продължаване на профилактиката против тромбообразуване на кръвта и др.

7. Какви са рисковете на тазобедреното ендопротезиране (имплантиране на изкуствена тазобедрена става)?

Имплантирането на изкуствена тазобедрена става е сериозна оперативна намеса, предизвкваща промяна в начина на живот на пзциента, което крие редица рискове и възможности за усложнения.

Усложненията и рисковете, свързани с тазобедреното ендопротезиране могат най-общо да се разделят на такива възникващи по време на операцията, такива възникващи в ранния период след операцията и усложнения, възникващи значително време след операцията:

усложнения и рискове по време на операцията - това са тези свързани с техническата трудност на самата операция (голяма кръвозагуба, счупване на кост, увреждане на нерв и т.н. и с упойката, която задължително трябва да се приложи за да може да бъде извършена операцията)

усложнения и рискове в ранния период след операцията - тук на преден план стоят тромбоемболичните усложнения. Самата операция, вмешателството върху костите, често тежкото предоперативно състояние на пациентите, продължителното залежаване и обездвижване на болните крие риск от образуване на тромби (кръвни съсиреци) в кръвоносните съдове на долните крайници и таза, които при определени условия могат да се откъснат и пътувайки с кръвния ток да запушат съдовете, които пълнят белите дробове с кръв. Това състояние се нарича белодробна тромбоемболия и в зависимост от тежестта и може да предизвика временни нарушения в сърдечната и дихателната дейност, дихателна недостатъчност, шок и смърт. За избягването на това усложнение се вземат прецизни мерки. Други възможни усложнения в този период са тромбофлебит и флеботромбоза на вените на долните крайнци, пневмония (възпаление на белите дробове), кръвотечение от оперативната рана и забавено зарастване или инфекция на същата и др.

усложнения и рискове, възникващи значително време след операцията - тук основните усложнения са инфекция на изкуствената става, разхлабването на изкуствената става без наличие на инфекция и износването или счупването на компонентите на протезата, също и изкълчването на ставата.

Редица фактори (чуждо тяло, небогато кръвоснабдяване на околните кости и др.) обуславят сравнително висок риск за инфектиране на ендопротезата. Такава инфекция най-често е прочинена от микроорганизми, живеещи в собствения организъм на пациента (т.нар. ендогенна или идваща отвътре инфекция). Инфекцията най-често причинява увреждане на костта около протезата, разхлабване на залавянето на протезните компоненти към костта и наручаване на функцията на изкуствената става. Нерядко налице е и секреция (някъде около белега от раната се оформя фистулен ход , през който върху кожата изтича мътна, кръвениста или гноевидна течност).

Разхлабването на ендопротезата без наличие на инфекция е сравнително често. Процесите на остеолиза (разграждане на костта) на границата кост/изкуствена става или кост/костен цимент водят до тежко нарушение на функциите наизкуствената става. Компонентите започват да извършват микроскопични движения, които нарастват с течение на времето и заедно с остеолизните промени предизвикват значителни поражения в костта (понякога големи участъци на липсваща кост). Износването на компонентите на изкуствената става е свързано с продължителността на "живота" на използваните за изработката им материали и условията, в които са поставени да работят. Правилното поставяне на изкуствената става подпомага "по-дългата и преживяемост".

При определени, неблагоприятни за изкуствената става, движения или травми компонентите на протезата могат да се счупят или изкълчат. Изкълчването представлява излизане на главичката от тазовата капсула, което веднага прави движенията в ставата силно болезнени и значително затруднени до невъзможни. По-сериозна травма (като падане върху тазобедрената става или силно усукване на оперирания крайник) могат да причинят и счупване на бедрената кост около стеблото на протезата.

Всички споменати късни усложнения на тазобедреното ендопротезиране изискват незабавна и специализирана лекарска намеса. В голяма част от случаите е възможно изкълчената изкуствена става да се намести (извършва се само от лекар специалист в болнични условия, обикновено се извършва под упойка). При всички останали от споменатите по-горе случаи обикновено се предприема нова оперативна намеса, при която се отстранява инфектираната, счупената или износената протеза и ако е възможно се подменя с нова. Това е т.нар. реендопротезиране. Може да се извърши подмяна на само някои от протезните компоненти, подмяната може да се извърши на един или два етапа (две операции, между които тече определено лечение) или такава може и да се окаже невъзможна.

8. Кои болни са "кандидати" за имплантиране на изкуствена тазобедрена става?

Голям брой заболявания могат да увредят хрущялните повърхности и костите, вземащи участие в тазобедрената става и по този начин да предизвикат болка, скованост, ограничение на движенията в ставата, скъсяване и ненормално положение на съответния долен крайник и инвалидизация (неспособност за извършване на ежедневни дейности).

Подмяната на тазобедрената става с изкуствена такава се прилага в напредналите стадии на увреждане на тазобедрената става, когато методите на консервативното лечение (противовъзпалителни и болкоуспокояващи лекарства, лечебна физкултура и физиотерапия и т.н.) са изчерпали възможностите си.

Най-чест "повод" за тазобедрено ендопротезиране са напредналите стадии на дегенеративно заболяване на тазобедрената става или т.нар. коксартроза. Това заболяване се среща най-често при възрастни хора, при хора страдали като деца от вродено изкълчване на тазобедрените стави, хора с вродена "недоразвитост" (дисплазия) на тазобедрената става, при претърпяни в миналото травми на тазобедрената става и при някои други заболявания. В преобладаващата част от случаите не се открива конкретна причина за развитието на коксартрозата (идиопатична коксартроза). Коксартрозата може да бъде едностранна или двустранна.

Друг немалък контингент от пациенти, подлежащи на подмяна на тазобедрената става са тези със счупвания на костите, които образуват тазобедрената става. Така например едно от най-честите счупвания в напредналата възраст е това на бедрената шийка. Определени типове на това счупване, особено при възрастни хора се характеризират с минимален "шанс" за срастване и в тези случаи често се прилага тазобедрено ендопротезиране.

Други заболявания, които увреждат тежко тазобедрената става и стават причина за подмяната и с изкуствена такава са костни и други тумори на таза и бедрото, ревматоидният артрит, инфекциозни артрити, костно-ставната туберкулоза, некроза (или смърт) на бедрената глава (причините за това са разнообразни като някои счупвания, прием на лекарства като кортикостероиди, злоупотреба с алкохол, лъчетерапия като лечение на някои тумори, а в голяма част от случаите остават и неясни) с последващото и смачкване и деформиране, системни заболявания като системен лупус еритематозус, състояние след бъбречна трансплантация и други.

Дълго продължаващата (хронична) силна болка и/или тежкото увреждане на функцията на ставата, което силно затруднява ежедневните дейности като ходене, качване по стълби, ставане от седнало положение и т.н обикновено са главните "причини" да се прибегне към тазобедрено ендопротезиране.

Тъй като изкуствената тазобедрена става може да престане да "работи" добре с времето (да се появят болки и нарушена функция в тазобедрената става), вземането на решение дали и кога да се предприеме "смяната" на тазобедрената става с изкуствена не е лесно, особено при по-млади хора. Обикновено към ендопротезиране се прибягва когато болката стане трудно търпима и неповлияваща се от консервативното лечение и когато функцията на тазобедрената става е толкова тежко увредена, че пречи на болния да извършва обичайни ежедневни дейности. Тазобедреното ендопротезиране е планова операция, което я прави само една от няколко опции или алтернативи. Наред с огромната полза, тази процедура крие и редица рискове и ограничения за пациента. Във вземането на решение за "подмяна" на тазобедрената става участват както лекарят ортопед, така и самия пациент (на който най-подробно се разясняват всички рискове, недостатъци и предимства) и редица други специалисти, които преценят състоянието на болния и вземат участие в подготовката му за тази сериозна оперативна намеса. Пациентът трябва да е наясно с подробностите около процедурата и очакванията си за изход от нея.

9. Какво представлява изкуствената тазобедрена става (тазобедрената ендопротеза) и тазобедреното ендопротезиране?

Изкуствената тазобедрена става се причислява към групата на медицинските импланти и се нарича още тазобедрена ендопротеза. "Ендо" означава "вътрешен", т.е. ендопротезата е изкуствена част, която замества увреден и неспособен да изпълнява нормалната си функция орган или част на тялото, в случая тазобедрената става. Ендопротезата се имплантира дълбоко между мускулите, на мястото на естествената тазобедрена става.

Съвременните тазобедрени изкуствени стави са много разнообразни. Съществуват еднополюсни ("подменя се само хрущяла на бедрената глава или цялата бедрена глава) и двуполюсни тазобедрени ендопротези (при тях се "подменят" както бедрената глава, така и износената ставна повърхност на ставната ямка на тазовата кост). Далеч по-разпространени са двуполюсните (или наречени още "тотални") протези. Въпреки съществуващото голямо разнообразие сред тези импланти, всички двуполюсни тазобедрени изкуствени стави се състоят от следните компоненти:

• бедрено стебло - представлява удължена част, изработена от специални метални сплави, която се "вкарва" в канала на бедрената кост, по нейната дължина (бедрената кост е тръбеста кост, във вътрешността и се намира костен канал, който е изпълнен с костен мозък)
• бедрена главичка - представлява сфера, изработена от специални метални сплави или керамика, която се съчленява на върха на бедреното стебло
• тазова капсула - представлява най-опростено полусфера, която се влага на мястото на естествения ацетабулум на таза (ставната ямка на таза, покрита нормално със ставен хрущял). Капсулата се изработва обикновено от специална метална сплав или специален вид пластмаса. В тази полусфера "влиза" бедрената главичка и в контактната повърхност между двете всъщност се осъществяват движенията в изкуствената тазобедрена става. Вътрешната повърхност на капсулата, с която контактува бедрената главичка може да бъде покрита със специален метал или по-често със специална пластмаса, наречена полиетилен. Конструкцията на компонентите на изкуствената тазобедрена става трябва да осигури минимално триене между бедрената главичка и тазовата капсула, за да се сведе до минимум износването на изкуствените ставни повърхности. Според вида на протезата в изкуствената ставна повърхност могат да контактуват метал с метал, керамика с метал, керамика с полиетилен, метал с полиетилен.

Тоталното тазобедрено ендопротезиране или "подмяната" на тазобедрената става с изкуствена такава (алопластика) представлява сложна хирургична операция, при която износената ставна повърхност на ставната ямка на таза (ацетабулума), износената ставна повърхност на бедрената глава и самата глава, както и част от бедрената шийка се отстраняват от тялото и на тяхно място се имплантират ("вграждат") компонентите на изкуствената тазобедрена става, които се сглобяват във вътрешността на тялото.

Съществува разнообразие и по отношение начина на закрепване на бедреното стебло и тазовата капсула към естествените бедрена и тазова кост. Най-общо съществуват два начина на закрепване: механичен и с костен цимент.

При тазовите капсули механичното закрепване се осъществява чрез навиване на резба (както обикновен винт) или чрез вбиване (т.нар. "press fit" или плътно прилягане). Външната повърхност на капсулите за вбиване е изградена от специална микропореста материя, която подпомага врастването на нова кост на мястото на контакта между тазовата кост и тазовата капсула на ендопротезата. При механичното закрепване на тазовите капсули често се използват и един или няколко специални винтове. При циментното закрепване капсулата се "залепя" за предварително обтаботения ацетабулум на таза с помощта на специален костен цимент. Той представлява вещество (полиметилметакрилат), което при определени условия преминава от пластично (меко, подходящо за моделиране) състояние в твърдо. Костният цимент навлиза в порестата кост на таза и след втвърдяването се характеризира с голяма здравина и якост и осигурява голяма контактна площ между тазовата капсула и тазовата кост.

При бедрените стебла механичното закрепване се осъществява чрез вбиване (т.нар. "press fit" техника или плътно прилягане). Тези стебла са покрити със специална микропореста материя, която подпомага врастването на нова кост на мястото на контакта между стеблото и вътрешната повърхност на бедрения канал и бедрената шийка. Циментното закрепване се осъществява със споменатия вече костен цимент, който се вкарва в бедрения канал след предварителната му обработка и осигурява здраво фиксиране на стеблото на протезата в бедрената кост.

Безциментното или механично закрепване на компонентите на изкуствената тазобедрена става се предпочита при по-млади и активни пациенти, с добро състояние на костната структура. Установено е, че правилно закрепените (и при правилно подбрани пациенти) безциментни протези "преживяват" средно по-дълго от циментно закрепените. Циментното закрепване се предпочита при по-възрастни и неактивни болни, при влошена костна структура (напр. остеопороза, каквато е налице при голяма част от пациентите, подлежащи на такава операция), много напреднал стадий на заболяването довело до износване на тазобедрената става, при дефекти (липси) в костите на бедрото и таза и т.н. Химичната природа на костния цимент предизвиква редица реакции на границата на взаимодействието му с костта, много от които са слабо проучени, но едно от основните събития, "обвинявано" за "по-късия живот" на циментно закрепените ендопротези е остеолизата или "разграждане" на костта.

Съществуват и хибридно закрепващи се тазобедрени изкуствени стави, при които тазовата капсула се закрепя механично, а бедреното стебло - с помощта на костен цимент.

10. Какво представлява тазобедрената става?

Тазобедрената става е една от големите стави в човешкото тяло. Чрез нея долният крайник се свързва към трупа на тялото. В тазобедрената става вземат участие бедрената кост (фемур) и тазовата кост. Бедрената глава (окръгления горен край на бедрената кост) "влиза" в ацетабулума ("оцетник", ставната ямка) на таза. Бедрената глава се свързва с тръбестото тяло на бедрената кост чрез участък, наречен бедрена шийка. Бедрената глава и повърхността на ацетабулума са покрити със ставен хрущял. Ставата се стабилизира от хрущялен пръстен (лабрум) и някои съединително-тъканни връзки.

Отвън ставата е изолирана от съединителнотъканна обвивка (ставна капсула). Ставната кухина е изпълнена с оскъдно количество вътреставна течност, която улеснява приплъзването на хрущялните ставни повърхности. Тазобедрената става позволява голяма свобода на движенията и същевременнo пренася тежестта на тялото върху долния крайник. В ставата се извършват движения в три равнини: сгъване и разгъване на долния крак, отвеждане и привеждане към тялото, въртене навън и навътре.

Повече информация за ставите на долен крайник може да намерите ТУК.