4. Каква е диференциалната диагноза на псориатичен артрит?

Псориaзисът е задължителен за диагнозата псориатичен артрит. При характерна кожна изява на псориазиса няма диагностични затруднения. При слабо изявен или атипичен псориазис трябва да се търси на т.н. скрити места – пъп, гънки, гениталии. Наличието на поне една типична плака псориазис определя диагнозата.

Нокътните промени не могат да се използват при диференциалната диагноза, както на псориазиса, така и на псориатичен артрит, поради неспецифичност на промените.

Диференциалната диагноза на псориатичен артрит обхваща серонегативните спондилоартропатии, серонегативния ревматоиден артрит, подаграта, остеоартрозата.

Диференцирането на серонегативните спондилоартропатии в ранните стадии е затруднено. Спондилоартропатиите споделят общи клинични черти, рентгеновите находки са често близки. Параклиничните изследвания и имунния статус са нехарактерни за определено заболяване. Инструменталните методи са неспецифични. Биопсичните находки от синовията са нехарактерни и подоббни при псориатичен артрит, синдрома на Райтер и анкилозиращия спондилит.

Диференцирането на псориатичен артрит от синдрома на Райтер се базира на клиниката, рентгенологичните изменения са сравнително късни. При него началото е бурно след уретрит или диария, боледуват предимно мъже. Болестта поразява предимно млади хора, оформя се традата уретрит/цервицит, артрит, иридоциклит. При синдром на Райтер кожните промени са предимно по длани и стъпала, както и гланс пенис и няма връзка между кожните промени и появата на артрита. Артритът е предимно олиго-асиметричен на долни крайници. При изразена кератодерма бленорагикум по длани и стъпала, диференциалната диагноза с палмоплантарна пустулоза е трудна. При синдром на Райтер и псориатичен артрит пораженията на периферните стави и гръбнака са с подобна честота и вид, както и очното възпаление. Дактилитът и ентезопатиите също не се различават. При синдром на Райтер може да има поражение на дисталните интерфалангеални стави и на ноктите, макар и рядко. Сакроилиитът и спондилитът при него се появяват късно в хода на болестта и имат еднаква клинична изява с тези при псориатичен артрит. Болни със синдром на Райтер могат да развият псориазис и да преминат в псориатичен артрит (Gladman). Хламидиална инфекция може да се докаже в хода на псориатичен артрит, без това да означава комбиниране на синдром на Райтер и псориатичен артрит. При наличие на HIV инфекция диференциалната диагноза между синдром на Райтер и псориатичен артрит е изключително трудна, поради бурното протичане, наслагването на опортюнистични инфекции, тежкото общо състочние на болния.

Рентгенологически при синдром на Райтер се доказват ерозии, периостит, ентезопатии, без да се стига до остеолиза и анкилоза, характерни за псориатичен артрит. В полза на псориатичен артрит е наличието на псориазис, бавното начало, поява във всяка възраст, почти равния брой на боледуващите мъже и жени. При двете заболявания се доказва носителство на антиген В27, като при псориатичен артрит се доказват и В13, В17, DR4 и DR7.

Диференциалната диагноза между псориатичен артрит и анкилозиращия спондилоартрит (болестта н а Бехтерев) е затруднена в случаите, когато псориатичния спондилит го имитира клинично и рентгенологично. При тези болни сакроилиитът е симетричен, синдесмофитите са неотличими от тези при анкилозиращ спондилоартрит, заболяването се развива асцендентно. Доказването на псориазис определя диагнозата. Периферният артрит е по-чест и ограничаването на движенията на гръбнака при псориатичния спондилит настъпва по-късно, независимо от рентгенологичните промени. При втората форма на псориатичния спондилит сакроилиитът е асиметричен с груби синдесмофити и изразена паравертебрална осификация, както и липса на последователност при засягането на отделите на гръбнака. В полза на анкилозиращ спондилоартрит е засягането в по-млада възраст, докато псориатичен артрит засяга често хора над 35 години. При анкилозиращ спондилоартрит движенията на гръбнака се ограничават сравнително рано, рентгенологично сакроилиитът е винаги симетричен, има изразена квадратизация на прешлени. При псориатичен артрит ентезопатиите са по-изразени, особено около таза, поражения на калканеуса с периостит и ерозии.

Наличието на псориазис е основа за отграничаване на псориатичния спондилит от по-рядко срещащите се спондилити при възпалителни заболявания на червата като Крон, при бруцелоза, поражения на гръбнака при дълготрайно лечение с ретиноиди или флуорни препарати.

Серонегативният ревматоиден артрит е неразличим клинически от симетричния псориатичен артрит. В полза на симетричния псориатичен артрит са кожния псориазис, засягането на дисталните интерфалангеални стави, дактилитът, клиническии рентгенологично доказуемо поражение на гръбнака и сакроилиачните стави, ентезопатиите, нокътните поражения, отокът на горен крайник, поражението на предната гръдна стена, наличието на анкилоза и остеолиза при един и същ болен. При серопозитивния ревматоиден артрит може да се докаже висцерализация със засягане на белия дроб, данни за васкулит, лимфаденопатия, оформянето на синдрома на Фелти, които не са характерни за псориатичен артрит. Ревматоидният фактор е положителен в серума и в синовиалната течност. При болни с висок титър на ревма фактор и псориазис, най-вероятно се касае за ревматоиден артрит и псориазис.

При остро начало на моно- или олигоартрит като диференциална диагноза се обсъжда подагра или псевдоподагра. Наличието на кристали в ставната течност е в полза на подагра. Описани са болни с комбинация на псориатичен артрит и подагра едновременно.

Остеоартрозата се комбинира често с псориазис и дава ставни и мускулни болки. Артрозата на големите стави, колене, глезени се отграничава с невъзпалителна ставна течност, клинични и рентгенологични артрозни прояви.

Поражението на дисталните интерфалангеални стави се диференцира от артрозните възли. Възлите на Хеберден и Бушар поразяват дисталните и проксимални интерфалангеални стави успоредно, предимно при жени, след 45-50 годишна възраст, появяват се бавно. При ерозивната артроза може да има и деформация на ставите. Рентгеновото изследване подпомага диференциацията при наличието на костни уплътнения и доказване на риц артроза на палеца. Поражението на дисталните интерфалангеални стави при псориатичен артрит е част от общата картина на артрита. Рентегенологично миже да се изяви като анкилоза и остеолиза, както и периостит. Псориатичния спондилит се разграничава от дифузната скелетна идиопатична хиперостоза (болест на Форестие). Болестта на Форестие се среща при възрастни болни с поражение на предния лонгитудинален лигамент и неговата калцификация. Сакроилиачните стави са без промени, няма връзка с антиген В27, често пораженията са безсимптомни. Спондилоартрозата се отграничава сравнително лесно при изяввени остеофити.

Посттравматичният моноартрит се отличава от псориатичен артрит при невъзпалителна ставна течност. Травмата може да отключи началото на псориазис.

Синдром на SAPHO може да се прояви с олигоартрит, синдесмофити, сакроилиит, ентезопатии и се разграничава от псориатичен артрит при наличие на акне, хидрозаденитис супуратива, стерноклавикуларна хиперостоза и хроничен рекурентен мултифокален остеомиелит.

На следната схема са демонстрирани предилекционните стави, които се поразяват при псориатичен артрит и други ставни заболявания.