Сърдечна недостатъчност - лечение

1. Какво е лечението на сърдечна недостатъчност при диастолна дисфункция?

Има много малко данни от клинични проучвания и наблюдения. Спорен и процентът на сърдечна недостатъчност продена от чиста диастолна дисфункция , но при по-възрастни пациенти процентът на симптоми на сърдечна недостатъчност при нормална левокамерна систолна функция е 35 -45%.

• бета –блокер за забавяне на сърдечната честота и удължаване на диастоличнито пълнене
• верапамилов тип калциев антагонист - по същите причини. Някои проучвания с верапамил показват подобрение при ХКМП
• АСЕ-инхибиторите могат да подобрят релаксацията и растегливостта на камерата директно, както и да имат продължителен ефект чрез редукция на хипертрофията и на хипертонията
• диуретици могат да са необходими при епизоди на азотна задръжка, но трябва да се използват внимателно, за да не се намали ексцесивно преднатоварването и така да се намали ударния обем

2. Кои са най-чести причини за влошаване на сърдечна недостатъчност?

Не сърдечни - неспазване на терапията, нови лекарства (антиаритмици, различни от амиодарон, бета- блокери, нестероидни противовъзпалителни средства, верапамил, дилтиазем), злоупотреба с алкохол, бъбречна дисфункция (внимание - ексцесивна употреба на диуретици), инфекции, белодробна тромбоемболия, тироидна дисфункция (и при употреба на амиодарон), анемия (скрито кървене).

Сърдечни - предсърдно мъждене, други аритмии, брадикардия, влошена митрална или трикуспидална регургитация, миокардна исхемия (често асимптомна), Ексцесивна редукция на преднатоварването (диуретик + АСЕ-инхибитор).

3. Кога се прилага сърдечна трансплантация?

Тя е решение при пациенти с терминална сърдечна недостатъчност, които нямат алтернатива за лечение. Въпреки, че няма проведени контролирани проучвания, счита се сърдечната трансплантация съществено подобрява преживяемостта, физичесия капацитет и качеството на живот. При съвременната тройна имуносупресивна терапия петгодишната преживяемост е 70- 80 %. Освен недостига на донорски сърца, основен проблем е отхвърлянето на алографта, негативните последствия на имуносупресията - инфекции, хипертония, бъбречна недостатъчност, неоплазми, както и коронарната болест на трансплантанта.

Противопоказания за сърдечна трансплантация:

• алкохолизъм и наркомания
• отказ за сътрудничество от пациента
• хронични ментални заболявания, които не могат да бъдат контролирани
• лекувано неопластично заболяване с по-малко от 5 г. ремисия
• системни заболявания с многоорганно засягане
• неовладяна инфекция
• тежка бъбречна недостатъчност - креатининов клирънс под 50 мл/мин. или кретинин над 250 микромол/л.
• фиксинирана пулмонална хипертония
• скорошни тромбоемболични усложнения
• незлекувана язва
• сериозно чернодробно заболяване
• други болести с лоша прогноза

4. Какви други мероприятия се прилагат?

• кислородотерапия - използва се при лечението на острата сърдечна недостатъчност. При пациенти с кор пулмонале, продължителната кислородотерапия редуцира смъртността.
• хирургичната терапия трябва да е етиологичнао насочена и включва на първо място реваскуларизация и навременна корекция на клапните пороци
• реваскуларизация - при пациенти със сърдечна недостатъчност от исхемичен произход реваскуларизационните процедури се прилагат с нарастващ успех, защото хроничната камерна дисфункция не се дължи само на некроза, но и на обратима хипо- и акинезия , поради хибернация и стънинг на миокарда. Тежката сърдечна недостатъчност (ІV ФК) е свързана с по-голяма смъртност при реваскуларизационна хирургия, отколкото леката и умерена сърдечна недостатъчност. Off- pump – хирургията може да намали периоперативната смъртност.
• хирургия на митралната клапа - прилага се при тежка сърдечна недостатъчност с тежка митрална регургитация (включително и вторична при левокамерна дилатация - реконструктивни операции)
• кардиомиопластика – прилагана е само при ограничен брой пациенти и не може да се разглежда като алтернатива на трансплантацията
• парциална вентрикулотомия(пластика на митрална клапа) - също не може да се разглежда като алтернатива на трансплантацията
• пейсмейкър имплантация - използва се при обичайните индикации при брадикардия (за предпочитене е АV синхронизирано пейсиране), както и свременната ресинхронизираща терапия (с бивентрикуларен пейсинг) при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност и междукамерни и вътрекамерни нарушения в проводимостта. Ресинхронизацията води до съществено подобрение на симптомите и физическия капацитет.
• имплантируем кардиовертер дефибрилатор - при пациенти с документирана продължителна камерниа тахикардия и (или камерно мъждене - доказана ефективност за лечение на рецидивите на тези аритмии). Подобрява преживяемостта на пациенти с редуцирана левокамерна функция, преживели сърдечен арест.
• радиофреквентна катететрна аблация - може да е полезна при избрани пациенти с пароксизмални тахикардии и при някои с предсърдно мъждене. Все още няма достатъчно информация за значението и при продължителна камерна тахикардия.
• камерни подпомагащи устройства и изкуствени сърца - използват се за ограничен период от време като мост към трансплантация
• ултрафилтрация - използва се при пациенти с белодробен оток и рефрактерна сърдечна недостатъчност

5. Как се прилагат антиаритмиците?

Клас І медикаментите трябва да се избягват поради проаритмичния им ефект и неблагоприятното отражение върху хемодинамиката.

Клас ІІ – бета блокерите сигнификантно намаляват случаите на внезапна сърдечна смърт. Индицирани са и при непродължителните камерни тахикардии сами или в комбинация с амиодарон или нефармакологично лечение.

Клас ІІІ – Амиодаронът е ефективен при камерни и надкамерни аритмии. Може да се използва за възстановяване на синусов ритъм при предсърдно мъждене (дори при увеличени предсърдия) или да подпомогне леоктрокардиоверзио. Той е единственият антиаритмик без клинично изявен негативен инотропен ефект.

Големите проучвания не демонстрират ефект върху смъртността при профилактично лечение с амиодарон на безсимптомни непродължителни камерни тахикардии при пациенти със сърдечна недостатъчност. Трябва да се има предвид и рискът от странични ефекти като хипер- и хипотиреоидизъм, хепатит, белодробноа фиброза, невропатия. Малките дози -100 – 200 мг намаляват този риск.

Дофетилид - нов клас ІІІ антаритмик, не е показал ефект върху общата смъртност и следователно е безопасен при пациенти със сърдечна недостатъчност.

6. Как се прилагат антитромботичните медикаменти?

Антикоагулантите са индицирани при пациенти с предсърдно мъждене, защото редуцират риска от мозъчен инсулт. Аспирин или по-рядко антикоагулант са индицирани и като вторични профилактика след миокарден инфаркт. Няма сигурни доказателства за ползата от такава терапия при пациенти със сърдечна недостатъчност в синусов ритъм и без анамнеза за миокарден инфаркт.

Нискомолекулните хепарини могат да са от полза при профилактика на дълбоки венозни тромбози и (белодробна тромбоемболия при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, които прекарват по-голямата част от времето на легло).

7. Как се прилагат медикаментите с положителен инотропен ефект?

Използват се обикновено при ограничени във времето епизоди на тежка сърдечна недостаттъчност или като мост към сърдечна трансплантация . Трябва да се имат предвид честите странични ефекти и несигурният им ефект върху прогнозата. Пролонгираната употреба на перорални инотропни агенти води до увеличаване на смъртността.

Най-често използваният препарат е Добутамин. Най-често срещаните нежелани странични явления са тахифилаксия, тахикардия и неадекватна вазодилатация. Подобни проблеми има и с фосфодиестеразните инхибитори - амринон, милринон, еноксимон.

При остро влошена сърдечна недостатъчност, краткотрайното приложение на калциевия сензитатор левосимендан показва по-добрър профил на безопасност от добутамин При остра сърдечна недостатъчност след миокарден инфаркт левосимендан подобрява симптомите и намалява смъртността в първите 72ч.. Ефектът се задържа и след 6 месечно проследяване.

Интравенозният допамин се използва за краткотрайна корекция на хемодинамичните нарушения при тежка влошена сърдечна недостатъчност. В малки дози 3-5 јg/кг/мин. може да подобри бъбречния кръвоток. Ефектът на допамина не е проследяван в големи проспективни проучвания. На сегашният етап, пероралните допаминергични атгенти не се препоръчват при лечението на хронична сърдечна недостатъчност.

8. Как се прилагат сърдечните гликозиди и вазодилататорите?

Препоръчват се при предсърдно мъждене, при всеки клас сърдечна недостатъчност, за контрол на честотата. Комбинацията от бета-блокер и дигоксин е по-добра от всеки от двата медикамента поотделно.

При синусов ритъм дигоксин се препоръчва за подобряване на клиничния статус на пациенти с перстиращи симптоми на СН , независимо от терапията с АСЕ-инхибитори и диуретик. Дигоксин подобрява симптоматиката и намалява хоспитализациите, без да повлиява съществено преживяемостта.

Обичайната орална дневна доза на дигоксин е 0,250 – 0,375 мг при нормален креатинин. При възрасни дозата е 0,0625 -0,125 мг рядко 0,250мг. Първоначалната доза би могла да бъде 2х0.250мг за два дни. При бъбречна недостатъчност дозата на дигоксина се редуцира според креатининовия клирънс.

Вазодилататори могат да се използават като допълнителна терапия при сърдечна недостатъчност. В по-стари ръководства комбинацията хидралазин –изосорбиддинитрат беше предлагана като алтернатива на АСЕ-инхибиторите, при непоносимост, но на съвременния етап блокерите на ангиотензиновите рецептори са предпочитаната алтернатива.

Все пак доказано е, че високи дозихидралазин (300мг) + изосорбиддинитрат (160мг) , без АСЕ-инхибитор, могат да намалят смъртността и да подобрят толеранса към физически усилия.

Нитратите могат да се използват и при съпътсваща ангина пекторис и за облекчение на остра диспнея.

9. Как се прилагат антагонистите на алдостероновите рецептори (спиронолактон)?

Препоръчва се при напреднала СН – ІІІ-ІV ФК в комбинация с АСЕІ и диуретици подобрява преживяемосттаи редуцира заболеваемостта.

Препоръки при започване и дозиране на терапия със спиронолактон:

• да се прецени дали пациентът има напреднала сърдечна недостатъчност, независимо от терапията с АСЕ-инхибитори
• да се провери серумният К - под 5,0 mmol/l и креатинин под 250 јmol/l
• да се започне с 25 мг спиронолактон
• да се провери креатини и К след 4-6 дни
• ако К е 5-5.5 mmol/l да се намали дозата на половина, а ако е над 5.5 mmol/l да се спре спиронолактона
• ако след 1 месец симптомите персистират и има нормокалиемия, да се увеличи дозата на 50мг, след 1 седмица контрол на К и креатинин.

10. Как се прилагат бета-блокерите?

Препоръчват се при сърдечна недостатъчност от ІІ – ІV ФК по НИХА с исхемичен и неисхемичен произход и намалена левокамерна фракция на изтласкване, в допълнение на стандартната терапия с АСЕ-инхибитори и диуретици. Бета-блокерите са показани при всички пациенти с левокамерна дисфункция след миокарден инфаркт, независимо от това дали има симптоми на СН

Препоръки при започване на терапия с бета блокери:

• пациентите трябва да са на базисна терапия с АСЕ-инхибитори и диуретици
• трябва да са в относително стабилизирано състояние - без нужда от иннотропни агенти и без прояви на маркантна задръжка на течности
• трябва да се започне с малки дози и постепенно - през 1-2 седмици да се титрира до доказаните в големи клинични проучвания поддържащи дози (или до максималната поносима доза)
• транзиторно влошаване на състоянието, хипотония или брадикардия могат да възникнат през титрационния период , а ислед това
• пациентите трябва да се мониторират за влошаване на симптоматиката, хипотония или брадикардия
• при влошаване на симптомите първо да се увеличи дозата на диуретика или аСЕ-инхибитора, след което ако е необходимо временно да се редуцира дозата на бета- блокера
• при хипотония първо да се редуцира дозата на вазодилататорите, след което да се намалява дозата на бета блокера , ако е необходимо
• при брадикардия първо да се редуцира дозата или да се спрат другите брадикардни медикаменти, и след това да се редуцира дозата на бета- блокера, ако е необходимо
• винаги да се опитва повторно включване на бета блокера или покачване на дозата, когато пациентът се стабилизира
• при необходимост от инотропна поткрепа на декомпенсиран пациент на бета-блокер, трябва да се предпочитат фосфодиестеразните инхибитори, тъй като техният ефект не се антагонизира

Следните пациенти трябва да бъдат изпратени за лечение от специалист:

• тежка сърдечна недостатъчност – ФК ІІІ- ІV
• неизвестна етиология
• релативни контраиндикации - брадикардия, хипотония
• непоносимост към ниските дози
• предишна употреба на бета блокери ипрекъсване поради симптоми
• подозирана астма ли бронхиално заболяване

Контраиндикации за бетаблокери при пациенти със сърдечна недостатъчност:

• астма
• бронхиално заболяване
• симптоматична брадикардия или хипотония

Бета-блокер	Начална доза /мг/	Стъпки на титрация /мг/дн/	Таргетна доза /мг/дн/	Титрационе период
Bisoprolol	1.25	2.5;3.75;5;7.5;10	10	Седмици-месец
Metoprolol tartarate	5	10;15;30;50;75;100	150	Седмици-месец
Metoprolol succinate CR	12.5/25	25;50;100;200	200	Седмици-месец
Carvedilol	3.125	6.25;12.5;25;50	50	Седмици-месец
Nebivolol	1.25	1.25; 2.5;5;10	10	Седмици-месец

11. Как се прилагат диуретиците?

Диуретиците са основна симптоматична терапия при задръжка на течности - белодробен застой или/и периферни отоци.Те водят до намаляване на задуха и повишаване на физическия капацитет.

Диретиците трябва да се прилагат в комбинация с АСЕ- инхибитори винаги , когато е възможно.

Умерената сърдечна недостатъчност може да се лекува с тиазиден диуретик, но при влошаване на състоянието, включването на бримков диуретик става наложително. При гломерулна филтрация под 30 мл/мин тиазидните диуретици са много по-малко ефективни. Интравенозно приложение и продължителна инфузия на бримков диуретик може да се наложи за преодоляване на диуретичната резистентност. Комбинацията от тиазиден и бримков диуретик също повишава ефективността на диуретичната терапия.

Калий съхраняващи диретици трябва да се използват само при хипокалиемия въпреки терапията с АСЕ-инхибитори. Да се започне с малка доза , да се проверят креатини и К след 5-7 дни и да се оптимизира дозата. Изследванията се повтарят на 5-7 дни до достигане на стабилни К нива.

12. Как се прилагат АСЕ-инхибиторите?

Те са медикаменти на първи избор при пациенти с понижена левокамерна функция – ФИ под 40 –45 %. АСЕ-инхибиторите сигнификантно подобряват преживяемостта, намаляват симптомите и редуцират хоспитализациите. При наличие на задръжка на течности се започва с АСЕ-инхибитори и диуретик. Дозата на АСЕ-инхибиторите трябва да бъде увеличавана до таргетната доза установена от големите рандомизирани проучвания (ако е толерирана).

АСЕ-инхибитор	Начална доза	Таргетна поддържаща доза
Benazepril	2,5 мг	5-10 мг два пъти дневно
Captopril	6,25 мг три пъти дн.	25-50 мг три пъти дн.
Enalapril	2,5 мг	10 мг два пъти дневно
Lisinopril	2,5 мг	5-20 мг дневно
Quinapril	2,5 –5 мг.	5-10 мг дневно
Perindopril	2 мг	4 мг дневно
Ramipril	1,25-2,5 мг	2,5-5 мг два пъти дневно
Cilazapril	0,5 мг	1-2,5 мг дневно
Fosinopril	10 мг	20 мг днвно
Trandolapril	0.5-1 мг	4 мг дневно

Важни странични ефекти на АСЕ- инхибиторите са хипотония, синкоп, бъбречна недостатъчност, хиперкалиемия и ангиоедема. Кашлицата може да е симптом на сърдечна недостатъчност или придружващо заболяване, но суха кашлица може да има при терапия с АСЕ-инхибитори. Алтернатива са Ангиотензин–рецепторните блокери или високи дози нитрат и хидралазин. Абсолютни контраиндикации за АСЕ-инхибиторите са двустранна стеноза на бъбрецните артерии, бременност и ангиоедема при предишна терапия с АСЕ-инхибиторите.

Ангиотензин–рецепторните блокери се имат предвид при пациенти, които не понасят АСЕ-инхибиторите , макар че все още не е ясно дали са толкова феективни за редукция на смъртността, колкото са АСЕ-инхибиторите. Комбинацията от АСЕ-инхибитори и блокери на ангиотензицонивте рецептори може да намали симптомите и хоспитализациите поради сърдечна недостатъчност.

Препоръки при започване на АСЕ- инхибитор:

• да се преразгледа нуждата и дозата на диуретиците и вазодилататорите
• да се избяват ексцесивни диурези преди лечението. Да се редуцират или да не се започват диуретици, ако е възможно.
• да се започне лечението вечер в легнало положение, за да се минимализира негативния ефект на хипотонията
• да се започва с ниска доза и постепенно да се титрира до таргетната
• ако бъбречната функция се влоши съществено, да се спре лечението
• да се избягват калий съхраняващи диуретици при започването на терапията
• да се избягват нестероидни противовъзпалителни средства
• да се проследят артериалното налягане, показателте за бъбречна функция и електролити преди началото, 1-2 седмици след всяко повишаване на дозатаи впоследствие на 3-6 месеца

Следните пациенти трябва да бъдат следени от специалист:

• неизвестна причина за СН
• систолично АН под 100 мм Нg
• серумен креатинин над 150 mmol/l
• серумен натрий под 135 ммол/л
• тежка СН
• клапна болест като първична причина

13. Какъв е изборът на фармакологична терапия?

Функционален клас по НЙХА	Симптоматична терапия	Терапия подобряваща преживяемостта и намаляваща заболеваемостта	При непоносимост към АСЕ-инхибитор или бетаблокери
Клас І по НЙХА	Редуциране/спиране на диуретика	Продължаване на АСЕ-инхибитор при асимптоматични пациенти, бета блокер при прекаран инфаркт
Клас ІІ по НЙХА	+/- диуретик според задръжката на течности	АСЕ-инхибитор като лечение на първа линия. Добави бета-блокер при персистиране на симптоматиката	Ангиотензинови блокери ако АСЕ-инхибитор не се понася АСЕ-инхибитор + Ангиотензинови блокери ако бета-блокер не се понася
Клас ІІІ по НЙХА	+ диуретик + дигиталис при персистираща симптоматика+ нитрат/дихидралазин, ако се толерира	АСЕ-инхибитор и бета- блокер Добави спиронолактон	Ангиотензинови блокери ако АСЕ-инхибитор не се понася АСЕ-инхибитор + Ангиотензинови блокери ако бета-блокер не се понася
Клас ІV по НЙХА	Диуретик + дигиталис+ нитрат/дихидралазин, ако се толерира+ временна инотропна подкрепа	АСЕ-инхибитор, бета-блокер, спиронолактон	Ангиотензинови блокери ако АСЕ-инхибитор не се понася АСЕ-инхибитор + Ангиотензинови блокери ако бета-блокер не се понася

14. Какви са нефармакологичните мерки при лечение на сърдечна недостатъчност?

• обучение на пациентите за същността на заболяването и неговите причини и за целите на хигенно-диетичния режим и фармакологичната терапия
• редовен контрол на телесното тегло – ежедневно или поне два пъти седмично и при неочаквано наддаване от повече от 2 кг за 3 дни задължително консултиране с лекар
• диетични мерки - ограничаване приема на сол особено при напреднала сърдечна недостатъчност. Внимание с К –съдаржащите заместители,особено в съчетание с АСЕ- инхибитори, поради опасност от хиперкалиемия.
• приемът на течности трябва да се намали (до 1,5 – 2 л. дневно) само при напреднала СН с или без хипонатриемия
• алкохол - забаранява се при алкохолна кардиомиопатия. Леката до умерена алкохолна консумация според някои съобщения подобрява прогнозата на левокамерната дисфункция.
• редукция на тегло при пациенти с наднормено тегло (ИТМ 25-30) и затлъстяване (ИТМ над З0)
• наддаване на тегло при кардиачна кахексия при тежка сърдечна недостатъчност - чест прием на малки порции храна
• преустановяване на пушенето
• внимание при пътуване - посещенията на места с голяма надморска височина или топъл и влажен климат не са препоръчителни.Като цяло кратки полети са за предпочитане пред продължително пътуване с друг вид транспорт.
• внимание при сексуална активност - пацинтите с ІІ ФК по НИХА имат умерен, а тези с ІІІ – ІV клас повишен риск от декомпенсация, вследствие сексуална активност
• имунизации – независимо от липсата на документирани данни за положителен ефект, пациентите със сърдечна недостатъчност се съветват да се имунизират с пневмококова и противогрипна ваксина
• лекарства, които трябва да се избягват или употребяват с повишено внимание – НСПВС, клас І антиаритмици, калциеви антагонисти /верапамил, дилтиазем, първа генерация дихидропиридини/, трициклични антидеперсанти, кортикостероиди, литиеви препарати
• режим на физическа активност и почивка - режим на пълна почивка и на легло трябва да бъде назаначаван при остра сърдечна недостатъчност и дестабилизация и екзацербация на хроничната. Но дори и тогва трябва да се извършват първо пасивни, а след това активни движения в леглото и дихателна гимнастика.В стабилно състояние пациентите трябва да бъдат окуражавани да извършват всичики ежедневни активности, които не предизвикват симптоми. Нещо повече пацинтите от ІІ – ІІІ ФК трябва да провеждат тренировъчна програма с аеробни физически упражнения и стремеж към достигане на 60-80% от предвидената максимална честота и бавно, постепенно увеличаване на натоварването. По-увредените пациенти могат да провеждат неколкократни 5-10 минутни тренировки ежедневно, а пациентите с по-добър функционален клас могат да провеждат по-продължителни сесии - 20-30 минуни – 3-5 пъти седмично.