1. Какъв е подходът при остра коремна болка?

при белези за остър хирургичен корем, тежка дехидратация или хиповолемичен шок – бърза инфузия на кристалоиден разтвор(20 ml/kg за 20 минути), аналгетици, консултация със спешен лекар, бърз транспорт и спешна опративна интервенция в болнични условия. Тези пациенти не трябва да получават нищо през устата.

при белези за тежка дехидратация и хиповолемия - периферен венозен достъп с бърза инфузия на кристалоиден разтвор – за предпочитане Хартман, Рингер – 3 литра за 20 – 30 минути.

лекарствена терапия – тук влизат в употреба спазмолитици (бусколизин, папаверин), аналгетици (фентанил, аналгин), антиеметици (дроперидол), Н2 блокери (ранитидин) и антиациди в зависимост от причината. Приложението на обезболяващи (опиати) при остър хирургичен корем е спорно (замъгляване на симптоматиката). След приложение на аналгетици е възможно подобряване на локализацията на коремната болка.

2. Какъв е коремния статус?

оглед – при перитонит коремното дишане изчезва. При обструкция е възможна появата на видима перисталтика. Балонирането на корема обикновено е резултат от обструкция или асцит (жабешки корем). Екхимозите по коремните флангове или около пъпа са признаци на ретроперитонеална хеморагия вследствие панкреатит или травма. Дилатираната венозна мрежа по страничните коремни повърхности или около пъпа сочи към чернодробна патология. Възможно е установяването на налична херния в ингвиналната/феморална области. При задръжка на урина може да се наблюдава увеличение на пикочния мехур над симфизата (глобус везикалис)

аускултация – късите и високочестотни перисталтични звуци (преодоляваща перисталтика), заедно с чревното плискане са характерни за чревна обструкция. Хипоактивната или липсваща перисталтика се явява с напредването на процеса и въвличането на перитонеума.

палпация – При пациенти с аневризма на абдоминалната аорта може да се опипа туморовидна пулсираща маса. При болни с остър холецистит може да се палпира болезнена туъморовидна маса в дясното подребрие. При някои заболявания е налице и органомегалия. Признаците на перитонеално дразнене включват:

  • симптом на отдръпването – болка при рязко отдръпване на палпиращата ръка
  • мускулна резистентност и спазъм при палпация
  • съпротива от страна на пациента при палпация
  • отразена болка в левия долен квадрант при палпация в десния долен кавадрант (апендицит с перитонит)

перкусия – перкусията спомага за откриването на асцит и перкуторна резистентност (перитонит)

3. Какви са данните от общото физикално изследване?

Физикалното изследване спомага за диагнозата и дава възможност за диференциране на животозастрашаващите състояния (остър хирургичен корем) от състоянията, поддаващи се на консервативно лечение.

  • общ изглед – пациенти с перитонит лежат неподвижно, болни с панкреатит и нефролитиаза "не могат да си намерят място – превиват се от болка".
  • витални белези – при тежка дехидратация/кървене от гастроинтестиналния тракт/перитонит пулсът е ускорен и филиформен, артериалното налягане е ниско, болният съобщава за колапс и жажда. Възможни са нарушения в съзнанието и гърчове. В тези случаи измерването на артериалното налягане в легнало и изправено положение е показателно за хиповолемия - ортостатична хипотензия (спадане на артериалното налягане от легнало в изправено положение над 15 мм Hg). При тежък перитонит/панкреатит дефицитът на телесни течности може да достигне до 12–15 литра. Често температурата е повишена с разлика между аксиларната и ректалната температура над 1 градус (тазови възпалителни заболявания, апендицит).
  • склери – иктер (билиарна и чернодробна патология)
  • кожа и лигавици – повечето от заболяванията, предизвикващи остър хирургичен корем, водят до тежка дехидратация със сухи кожа и лигавици, понижен кожен тургор, сух и обложен език, липса на сълзи при деца. При кървене от гастроинтестиналния тракт кожата е бледа.
  • крайници – отоци и палмарен еритем при чернодробна патология
  • гръден кош – аускултацията може да установи аритмия (мезентериална тромбоза), пневмония на долни белодробни дялове (коремна болка). Гинекомастията е характерен белег за чернодробно заболяване.
  • ректално туширане – задължително изследване при коремна болка. Може да установи палпируема туморовидна маса, кръв или засилване на болката при тазови възпалителни заболявания.
  • гинекологично изследване при жени – спомага за диференциалната диагноза и изключва заболяване на репродуктивните органи.
  • изследване на гърба – задължително изследване при коремна болка е сукусио реналис за изключване на пиелонефрит/нефролитиаза

4. Кои са другите важни моменти в анамнезата?

  • хирургична анамнеза – предшестващите хирургични интервенции могат да доведат до развитие на чревна острукция и евентуално изключване на апендицит (при наличие на характерния белег)
  • използвани лекарства - използването на Нестероидни Противовъзпалителни Средства и атиациди е характерно за язвената болест. Пациенти, използващи кортикостероиди демонстрират много замъглена клинична картина.
  • придружаващи заболявания – анамнеза за диабет, язвена болест, хепатит, жлъчнокаменна болест. Уместно е разпита да включи и наличие на предшестващи болкови епизоди.
  • гинекологична анамнеза с уточняване на менструалния цикъл
  • вредни навици – алкохол (панкреатит, язвена болест, цироза, хепатит), наркомания (хепатит, цироза), тютюнопушене (язвена болест)
  • фамилна обремененост

5. Как се поставя анамнезата?

Анамнезатапри налична остра коремна болка е важен инструмент за определяне на причината й.

При описанието на болката е важно разпита на пациента да включва въпроси относно характеристиката на болката (коликообразна, остра, изгаряща, тъпа), нейната анатомична локализация, ирадиация, начало, продължителност и цикличност, провокативни и облекчаващи фактори, допълнителни симптоми, анамнестични данни за минали и придружаващи заболявания, вредни навици

Локализация

  • епигастрална болка – може да се предизвика от панкреатит, язвена болест, миокарден инфаркт, гастрит и аневризма на аортата
  • болка в десен горен коремен квадрант – холецистит, хепатит
  • болка в десен долен коремен квадрант – апендицит, дивертикулит, гинекологични заболявания
  • болка в ляв долен десен квадрант – дивертикулит, гинекологични спешни заболявания

Характер

  • коликообразна болка – предполага обструкция/спазъм на кух орган при илеус, холецистит, бъбречна колика, ентроколит
  • пареща болка – рефлуксна и язвена болест
  • остра, режеща, локализирана болка – предполага перитонеално дразнене

Ирадиация

  • ляво рамо – перфорация на язва, субфреничен абсцес, руптура на слезката, мононуклеоза
  • дясна скапуларна област – холецистит, холелитиаза
  • към гърба – панкреатит , дисекация на аортата
  • към гърдите – хиатална херния, язвена и рефлуксна болест

Начало

  • остро начало – при перфорация на кух коремен орган
  • постепенно начало с епигастрална (дифузна) болка и последваща локализация в десен долен коремен кавадрант – апендицит
  • цикличност – засилване – отслабване – при обструкция – черва, холецистит

Провокативни и облекчаващи фактори

  • движение – болните с перитонит са неподвижни и всяко тяхно движение е изключително болезнено
  • принудително положение – пациенти с панкреатит са в принудително положение, наведени напред
  • медикаменти – антиацидите обикновено облекчават болката при язвена болест

Допълнителна симптоматика

  • колапс и хипотензия – при тежка дехидратация болните могат да съобщят за колапс
  • повръщане – жлъчно или фекулентно повръщане (мизерере) предполагат чревна обструкция. Хематинни материи (цвят на кафе) или кръв предполагат язвена болест, синдром на Mallory-Weiss или кървящи варици на хранопровода.
  • гаденето и безапетитието са почти винаги налице
  • диария – кървава диария предполага чревна възпалителна болест, тежък гастроентерит или дивертикулит. Мелената (черна диария със специфична миризма) предполага кървене от горния гастроинтестинален тракт.
  • запек и липса на флатуленция – предполага обструкция на червата, перитонит
  • хиперпирексия с втрисания – предполага инфекциозен процес
  • загубата на тегло е характерна за чревната възпалителна болест, тумори и съдови заболявания
  • симптомите на гинекологични и урологични заболявания обикновено насочват диагнозата към структурите извън гастроинтестиналния тракт

6. Какъв е произходът на коремната болка?

  • от самите вътрекоремни органи и структури – перитонит, вследствие заболяване на коремните или тазови органи, обструкция на червата, уретера или билиарното дърво, гинекологични заболявания, съдови заболявания с инфарциране на червата или дисекация/руптура на аортата.
  • от екстраабдоминалните органи и структури – болка от коремната стена (травматична), от интраторакалните структури (пневмония, пневмоторакс, болести на хранопровода, белодробен емболизъм, миокарден инфаркт), болка с тазов органен произход (салпингит, тубоовариален абсцес, торзия и руптура на овариална киста, аборт и ектопична бременност), болка с метаболитен произход (диабетна кетоацидоза, сърповидно-клетъчна криза, порфирия, интоксикации с тежки метали), мускуло – скелетни и автоимунни заболявания.

7. Какво представлява острата коремна болка?

Острата коремната болка е често оплакване. При 10 до 25 % от пациентите с остра коремна болка необходима спешна оперативна интервенция (болни с остър хирургичен корем). Важността на проблема произлиза именно от този голям процент болни, при които грешният подход, неправилната диагноза и лечение могат да доведат до неблагоприятни последствия вследствие тежките усложнения на първичните заболявания, водещи до това оплакване.

Почти половината от тези пациенти се повлияват от консервативно лечение, при което диагнозата остава неуточнена. При 10 % от болните причината за острата коремна болка е гастроентерит. Другите най-чести причини за остра коремна болка са нефролитиазата, тазовата възпалителна болест и инфекциите на бъбречно-отделителната система.

Висцералната коремна болка е крампична (коликообразна) и лошо локализирана. Тя произлиза от кухи или паренхимни коремни органи. При болка от кух коремен орган причината обикновено е спазъм или раздуване на органа. Соматичната (париетална) коремна болка произлиза от възпаление на париеталния перитонеум. В тези случаи болката е остра и добре локализирана.

В началото на болестния процес пациентите обикновено усещат висцерална болка, която при напредване на процеса преминава в соматична при засягане на съседния перитонеум. Отразената болка се усеща далеч от мястото на болестния процес и се обяснява с различният ембрионален произход на коремните структури (болка в скапуларната област при заболявания на слезката и жлъчния мехур).