9. Какво е туберкулозен перикардит?

В последното десетилетие туберкулозният перикардит се наблюдава главно при имунокомпрометирани пациенти (СПИН). Смъртността при нелекуван остър излив при ТВС перикардит достига 85%. Перикардна констрикция се среща в 30-50%.

Клиничното представяне е различно: асимптомно, остър перикардит със или без излив, сърдечна тампонада, често голям перикарден излив с рецидиви, интоксикация с персистираща треска, остър констриктивен перикардит, подостра констрикция, ексудативно-констриктивен перикардит, хроничен констриктивен перикардит и перикардни калцификати.

Диагнозата се поставя чрез идентифициране на Mycobacterium tuberculosis в перикардна течност или тъкан и/или наличието на казеозни грануломи в перикарда. Перикардита при пациенти с доказана екстракардиална туберкулоза насочва преди всичко към ТВС етиология (трябва да бъде взета храчка за микробиологично изследване). Туберкулиновият кожен тест може да бъде фалшиво отрицателен в 25-33% от пациентите и фалшиво положителен в 30-40% (възрастни пациенти). За по-голяма прецизност, наскоро бе разработен тест ELISPOT (ензимно-белязан имуноспот), откриващ Т-клетки, специфични към антигени на Mycobacterium tuberculosis. Перимиокардното ТВС усложнение е съпътствано от високи титри антимиолемални и антимиозинови антитела в серума. Диагнозата, която дава перикардиоцентезата при ТВС перикардити е в границите 30-70% в зависимост от приложените методите за анализ на перикардна течност. Перикардната течност показва високо специфично тегло, високо ниво на протеини, голям брой левкоцити (0,7-54х109//l).

Важно е да се знае, че с PCR може да се идентифицира ДНК на туберкулозния микобактерий бързо и само с 1 µl от перикардната течност. Високите аденозин деаминазна активност и концентрация на і-интерферон в перикардната течност са също така диагностични, с висока сензитивност и специфичност. Както перикардиоскопията, така и перикардната биопсия могат да подобрят диагностичната точност за ТВС перикардит. Перикардната биопсия позволява бърза диагноза с по-добра специфичност от перикардиоцентезата (100% срещу 33%).

Перикардиоскопия и епикардна/перикардна биопсия. Техническият прогрес в медицината, въвеждането на перикардиоскопията и съвременните техники в патологията, вирусологията и молекулярната биология, могат да повишат диагностичната стойност на епикардната/перикардната биопсия. Перикардиоскопията прави възможно оглеждането на големи участъци от перикардната повърхност, избиране на място за биопсия и вземане на многобройни сигурни проби. Прицелната перикардна/епикардна биопсия чрез перикардиоскопия е особено полезна при диагностицирането не неопластични перикардити. Проучванията с гъвкави перикардиоскопи не съобщават за големи усложнения. Смъртността, докладвана в проучванията с твърди ендскопи е 2,1% и 3,5%.

Прилагат се различни антитуберкулозни лекарствени комбинации с различна продължителност – 6, 9, 12 месеца. Показани за туберкулостатично лечение са само пациенти с доказан или много вероятен ТВС перикардит. Профилаката на констрикцията с туберкулостатици при хронични перикардни изливи с неизяснена етиология не е успешна. Употребата на кортикостероиди остава дискусионна. Мета анализ на пациенти с излив и констриктивен ТВС перикардит показва, че туберкулостатична терапия комбинирана с кортикостероиди може да бъде свързана с по-ниска смъртност и с не толкова честа необходимост от перикардиоцентеза или перикардиотомия (ниво на доказателства А, показания клас ІІа). Ако се дава, преднизолонът трябва да бъде назначен в относително висока доза (1-2 mg/kg дневно) тъй като рифампицинът индуцира неговият чернодробен метаболизъм. Тази доза се поддържа 5-7 дни и прогресивно се намалява за 6-8 седмици до спиране на преднизолона. Ако, въпреки комбинираната терапия се развие констрикция, перикардектомията е показана (ниво на доказателства В, показания клас І).