4. Какво е травматичен перикарден излив и хемоперикард при аортна дисекация?

Директната перикардна травма може да бъде причинена от инцидентно или ятрогенно нараняване. Кръвозагубата, вазоконстрикцията и хемоторакса, водещи до тежка хипотензия и шок, могат да маскират парадоксалния пулс. За да се стабилизира хемодинамиката трябва да бъде извършена торакотомия и хирургично възстановяване.

Ятрогенната тампонада се наблюдава най-често при перкутанна митрална валвулопластика, по време на транссепталната пункция или след това, ако няма на разположение бипланова катетеризационна лаборатория и е налице малко ляво предсърдие. Докато пунктирането на междупредсърдната преграда е асимптомно, то преминаването през свободната стена незабавно провокира гръдна болка. Ако пунктираните структури са с високо налягане, настъпва бързо влошаване. Ако обаче се премине само предсърдната стена, тампонадата може да закъснее 4-6 часа след началото на симптомите. Животоспасяващата перикардиоцентеза е успешна в 95-100% и смъртността е под 1%.

По време на перкутанна коронарна интервенция може да се получи преминаване през коронарна артерия и последваща остра или подостра тампонада. Голямо постижение в лечението на коронарните перфорации са покритите с мембрана стентове. Перфорацията на коронарна артерия с водача не е рядка, но перикардната хеморагия обикновено не е значима.

По време на деснокамерна ендомиокардна биопсия, катетърът може да премине през миокарда поради малката му плътност, когато биоптомът не е отворен преди достигането на ендокардната повърхност. Докладвана е честота на перфорациите 0,3-5%. Перфорацията води до тампонада и циркулаторен колапс в по-малко от половината случаи. Честотата на перикардна хеморагия при левокамерна ендомиокардна биопсия е по-ниска (0,1-0,33%). Откритата сърдечна перфорация изглежда се съпътства от внезапна брадикардия и хипотензия. Тежки усложнения, водещи до свързана с процедурата смъртност са докладвани само в 0,05%. Кардиостимулаторни електроди, проникващи през дясната камера или епикардиално фиксирани електроди, могат да причинят перикардит с тампонада, адхезии или констрикция. Първият признак може да бъде ДББ, вместо обичайно индуцирания ЛББ.

При автомобилни катастрофи по-голям риск крие тъпата гръдна травма. Принудителното намаляване на скоростта може да доведе до миокардна контузия с интраперикардна хеморагия, сърдечна руптура, перикардна руптура или образуване на херния, перикардно разкъсване и частично избутване на сърцето към медиастинума и плевралното пространство. Трябва незабавно да се извърши трансезофагеална ЕхоКГ или КТ. Индиректното нараняване на перикарда е по-трудно за откриване.

При дисекация на асцендентната аорта се намира перикарден излив в 17-45% от пациентите и в 48% от аутопсионните случаи. КТ, ЯМР или ЕхоКГ намират перикардна тампонада в 17-33% от пациентите с І тип дисекация, в 18-45% при ІІ тип дисекация и в 6% при дисекация ІІІ тип. Перикардиоцентезата е противопоказана поради риск от интензивно кървене и продължаване на дисекацията. Операцията трябва да бъде извършена незабавно след доказването на диагнозата чрез ЕхоКГ и/или КТ/ЯМР, дори ако няма налични коронарна ангиография или аортография (ниво на доказателства В, показания клас І).