3. Какво е неопластичен перикардит?

Първичните тумори на перикарда са 40 пъти по-редки от метастатичните. Мезотелиома, най-честият от първичните тумори, почти винаги е инкурабилен. Метастатични тумори на перикарда се намират в 15-30% от аутопсиите, извършени при пациенти с малигнени заболявания и в 4% от всички аутопсии.

Най-честите вторични малигнени тумори са белодробен карцином, карцином на гърдата, малигнен меланом, лимфоми и левкемии. Изливите могат да бъдат малки или големи със заплашваща тампонада (често рецидивиращи), както и констрикция. Изливът дори може да бъде първият признак за малигнено заболяване.

Болшинството от пациентите с малигнен перикарден излив са асимптомни, особено ако перикардния излив се е увеличавал постепенно. Началото от диспнея, кашлица, гръдна болка, тахикардия, разширение на югуларните вени се наблюдава когато обемът на течността надхвърли 500 мл. Също така могат да се наблюдават ортопнея, слабост, дисфагия, синкоп, сърцебиене, хълцане, перикардно триене, глухи сърдечни тонове, плеврален излив, хепатомегалия, олигурия и отоци. Важни признаци за сърдечна тампонада са парадоксален пулс, хипотензиия, кардиогенен шок, парадоксален югуларен венозен пулс.

Диагнозата се основава на доказването на малигнена инфилтрация в перикардната торбичка. Известно е, че при почти 2/3 от пациентите с документиран малигнен перикарден излив, причината за излива не е малигненото заболяване, а радиационен перикардит или опортюнистична инфекция. Торакалната рентгенография, КТ и ЯМР могат да открият разширение на медиастинума, хилусни формации и плеврален излив. Най-важни за потвърждаването на малигнено перикардно заболяване са анализът на перикардна течност, перикардната или епикардна биопсия (ниво на доказателства В, показания клас І).

Лечението на сърдечната тампонада е перикардиоцентеза (показания клас І). Следващите стъпки при суспектен неопластичен перикарден излив без тампонада препоръчват:

  • системна антинеопластична терапия, като основно лечение, което може да предотврати рецидивите при над 67% от случаите.
  • перикардиоцентеза за облекчаване на симптомите и установяване на диагнозата (ниво на доказателства В, показания клас ІІа).
  • интраперикардно поставяне на цитостатици/склерозиращи агенти (ниво на доказателства В, показания клас ІІа).

Поради високата честота на рецидиви (40-70%), перикардният дренаж се препоръчва, когато е технически възможен, при всички пациенти с големи изливи (ниво на доказателства В, показания клас І). Превенцията на рецидивите може да бъде осъществена чрез интраперикардно поставяне на склерозиращи, цитотоксични агенти или имуномодулатори. Интраперикардното лечение се определя от вида на тумора, довел до перикардни метастази (ниво на доказателства В, показания клас ІІа). Няма пациенти, показали белези на констриктивен перикардит. Тетрациклинът като склерозиращ агент също така контролира малигнения перикарден излив в около 85% от случаите, но страничните ефекти и усложненията са достатъчно чести: треска (19%), гръдна болка (20%) и предсърдни аритмии (10%) (ниво на доказателства В, показания клас ІІb).

Въпреки че клесическата склерозираща терапия след интраперикардно поставяне на тетрациклин, доксициклин, миноциклин и блеомицин е ефективна процедура, вторичният констриктивен перикардит остава сериозен проблем при преживелите по-дълго време. Въпреки че интраперикардното назначаване на радионуклиди дава много добри резултати, то не е широко признато заради проблеми, свързани с тяхната радиоактивност (ниво на доказателства В, показания клас ІІа). Лъчевата терапия е много ефективна (93%) за контрол на малигнените перикардни изливи при пациенти с лъчечувствителни тумори каквито са лимфомите и левкемиите (ниво на доказателства В, показания клас ІІа). Но лъчетерапията на сърцето може сама по себе си да причини миокадит и перикардит.

Субксифоидна перикардиотомия е индицирана когато не може да бъде извършена перикардиоцентеза (ниво на доказателства С, показания клас ІІb). Процедурата може да бъде осъществена под локална анестезия. Усложненията включват нараняване на миокарда, пневмоторакс и смърт. Плвроперикардиотомията позволява дренаж на перикардната течност в плевралното пространство (ниво на доказателства В, показания клас ІІb). Свързана е с по-висока честота на усложненията и не предлага повече предимства от перикардиоцентезата или субксифоидната перикардиотомия. Перикардектомията е рядко индицирана, главно при перикардна констрикция или усложнения от предишни процедури.

Перкутанната балонна перикардиотомия създава непосредствена плевро-перикардна комуникация, която позволява дрениране на течността към плевралното пространство (ниво на доказателства В, показания клас ІІа). При големи малигнени перикардни изливи и рецидивираща тампонада, този метод изглежда ефективен (90-97%) и спасяващ, но създава потенциален риск от дисеминация на неопластични клетки.