1. Какво е перикарден излив при бременност?

Не съществуват данни, че бременността предразполага към перикардни заболявания. Много бременни жени обаче, в третия триместър развиват минимален до среден хидроперикард, клинично безсимптомен. Сърдечната компресия е рядка. ЕКГ промените при остър перикардит при бременни трябва да бъдат добре изразени и разграничени от леката депресия на ST сегмента и променените Т вълни, наблюдавани при нормална бременност.

По време на бременността се изявява съществуваща безсимптомна констрикция поради увеличение на кръвния обем. При повечето перикардни нарушения се процедира както при пациентки, които на се бременни. Предпазливост е необходима, т.к. високите дози аспирин могат да доведат до преждевременно затваряне на дуктус артериозус, а колхицинът е противопоказан при бременност.

Перикардиотомията и перикардектомията могат да бъдат извършени при необходимост и не носят риск за следващи бременности. Феталната перикардна течност може да бъде определена ехографски след 20-та гестационна седмица и нормално е 2 мм или по-малко в дълбочина. По-голямо количество течност повдига въпроси за хидропс на плода, Rh болест, хипоалбуминемия, имунопатия, предадена от майката микоплазмена или друга инфекция или неоплазма.

Процедура

Показания

Интерпретация при бременност

Pulsus paradoxus

Диагноза сърдечна тампонада

Може също така да се има пред вид при:

· Нормална късна бременност без перикарден излив

· Хроничен констриктивен перикардит (~ 50%)

· Бронхиална астма / емфизем

· Белодробна емболия

· Екстремно напълняване

· Хиповолемичен шок

ЕКГ

Остър перикардит

ЕКГ промените при остър перикардит трябва да се разграничат от промените при нормална бременност

· QRS оста се променя в лява или дясна

· ST депресия или променена Т вълна

· Малък Q зъбец и инвертирана Р вълна в ІІІ отвеждане, които варират при дишане, по-голяма амплитуда на R зъбеца във V2

· Синусова тахикардия, предсърдни и/или камерни екстрасистоли

Торакална рентгенография

Изчислената радиация за матката е ниска (0,2-43,0 mrad), но е най-добре да се избягва при бременност.

~Суспектна сър-дечна тампонада или хемоперикард при аортна дисе-кация, ако ЕхоКГ не е достъпна.

~Гръдна травма.

~Съмнение за туберкулоза / неоплазма

· Сърцето може да изглежда уголемено (хоризонтално позициониране)

· Петна в белия дроб могат да имитират белези на преразпределение на кръвотока (ЛК недостатъчност при перимиокардит)

Малък перикарден излив често се намира в ранния постпартален период, резорбиращ се спонтанно 1-2 седмици след раждането

ЕхоКГ

Перикарден излив / тампонада.

Хемоперикард при аортна дисекация.

Уголемени десни кухини (лявастранично положение)

Непроменен / леко увеличен ЛК систолен размер

ЯМР (безопасността не е напълно доказана)

Хемоперикард при аортна дисекация

Swan-ganz катетеризация

Потвърждава сърдечна тампонада или констрикция

Сърдечна катетеризация (висока радиационна доза - ~ 500 mrad, дори при подходяща пелвикална защита)

Констриктивен перикардит (когато настъпи сърдечна недостатъчност през бременността на пациентка с констриктивен перикардит, особено ако е обмисляна сърдечна хирургия, сърдечната катетеризация е необходима за подкрепяне на диагнозата и за изключване на съпътстваща коронарна артериална болест при пациентки с няколко рискови фактора и възраст > 35 години.

Хемоперикард при аортна дисекация

Предпочита се брахиален достъп (намаляване на радиационната експозиция)

Подходяща защита (да се поддържа минимално експониране)

Перикардиоцентеза

Само при тампонада или при пациентки в критично състояние

Под ЕхоКГ контрол когато е възможно, за да се избегне облъчване на плода.

Перикардиоскопия и епикардна / перикардна биопсия

Само по витални индикации

Облъчването на плода е еднакво с това при сърдечна катетеризация

2. Какво е перикарден излив при тиреоидни нарушения?

Перикарден излив се наблюдава при 5-30% от пациентите с хипотиреоидизъм. Изливът се набира бавно. Тампонада се среща рядко. В някои случаи може да се наблюдава холестеролов перикардит.

Диагнозата на хипотиреоидизма се базира на изследване нивото на TSH и тироксин в серума. Могат да се наблюдават брадикардия, ниско волтажни QRS комплекси, изоелектрични или отрицателни Т вълни в ЕКГ.

Рентгенографски се установява кардиомегалия, а с ЕхоКГ – перикарден излив. Може да има анамнеза за радиационно индуцирана тиреоидна дисфункция, миопатия, асцит, плеврален излив. Субституиращата хормонална терапия намалява перикардния излив (ниво на доказателства В, показания клас І).

3. Какво е медикаментозно и токсично-свързан перикардит?

Перикардните реакции към лекарства се редки, но някои лекарствени и токсични субстанции могат да предизвикат перикардит, тампонада, адхезии, фиброза или констрикция.

Механизмите включват: лекарствено индуциран лупус, идиосинкразия, "серумна болест", реакции към чужди субстанции и др. Поведението е основано на прекъсване на приема на етиологичния агент и симптоматично лечение.

Лекарствено индуциран лупус еритематозус

Прокаинамид, Токаинид, Хидралазин, Метилдопа, Мезалазин, Резерпин, Изониазид, Хидантоини

Реакция на свръхчувствителност

Пеницилин, триптофан,

Идиосинкратична реакция или свръхчувтвителност

Миноксидил, Метизергид, Практолол, Бромокриптин, Психофуран, Фенилбутазон, Амиодарон, Стрептокиназа, р-Аминосалицилова киселина, Тиазиди, Стрептомицин, Тиоурацил, Сулфонамиди, Циклофосфамид, Циклоспорин, Мезалазин, 5-Флуорурацил, Ваксини, Цитарабин, инхалиране на полимерни изпарения.

Антрациклинови деривати

Доксорубицин, даунорубицин

Серумна болест

Чужд антисерум (напр. противотетаничен), кръвни продукти

Отрови

От скорпион, риба, ожилване

Реакции към чужди субстанции (директна перикардна апликация)

Талк (магнезиев силикат), силикони, тетрациклин, други склерозиращи вещества, азбест, желязо при І-таласемия,

Вторично перикардно кървене / хемоперикард

Антикоагуланти, тромболитични агенти

Треска от полимерни изпарения – инхалиране на изпарения от изгаряне на политетрафлуороетилен

тефлон

4. Какво е хилоперикард?

Хилоперикардът се обяснява с комуникация между перикардната торбичка и дуктус торацикус, като резултат от травма, конгенитална аномалия или като усложнение на отворена сърдечна операция, медиастинален лимфангиом, лимфангиектазии и обструкция или аномалия на дуктус торацикус. Инфекция, тампонада или констрикция могат да влошат прогнозата.

Перикардната течност е стерилна, без миризма и опалесценция, бяла с вид на мляко и микроскопски се намират мастни капчици. Хилозният характер на течността се потвърждава от неговата алкална реакция, специфично тегло между 1010 и 1021, Sudan ІІІ оцветяване за мазнини, високата концентрация на триглицериди (5-50 g/l) и протеини (22-60 g/l). КТ, особено комбинирана с лимфография може да определи на само мястото на дуктус торацикус, но също така и комуникацията му с перикарда.

Лечението зависи от етиологията и от количеството на натрупаната хилозна течност. При хилоперикард след гръдна или сърдечна операция, без белези за тампонада се извършва перикардиоцентеза.

Ако набирането на хилусна течност продалжава, хирургичното лечение е задължително (ниво на доказателства В, показания клас І). Когато консервативното лечение и перикардиоцентезата са неуспешни, разумен избор е перикардио-перитонеалния шънт чрез перикарден прозорец. Най-ефективното лечение е лигирането и резекцията на дуктус торацикус точно над диафрагмата.

5. Какво е радиационен перикардит?

Възможността за развитие на радиационно индуциран перикардит зависи от приложения източник, дозата, продължителността, изложения на радиация обем, облъчваното поле и възрастта на пациента.

Радиационния перикардит може да се наблюдава по време на терапията или след месеци и години - с латентен период до над 15-20 години. Изливът може да бъде серозен или хеморагичен, по-късно с фибринозни адхезии или констрикция, без тъканна калцификация.

Симптомите могат да бъдат маскирани от подлежащото заболяване или от приложената химиотерапия.

Диагностицирането започва с ЕхоКГ, последвана от КТ и ако е необходимо ЯМР. Перикардит без тампонада се лекува консервативно. Перикардиоцентеза се извършва с диагностична цел както и при компрометирана хемодинамика или тампонада.

Перикардна констрикция се среща в над 20% от пациентите и изисква перикардектомия. Оперативната смъртност е висока (21%), а за постоперативните 5 години преживяемостта е много ниска (1%), главно поради миокардна фиброза.

6. Какво е микотичен/фунгиален перикардит

Фунгиален перикардит се наблюдава главно при имунокомпрометирани болни или при развитие на ендемично придобита фунгиална инфекция.

Клиничната картина включва пълния спектър на перикадните заболявания, включително и фунгиален миокардит. Дължи се се главно на ендемични гъби (Histoplasma, Coccidioides) или неендемични – опортюнистични гъби (Candida, Asperdillus, Blastomyces), както и Nocardia, Actinomyces.

Диагнозата се поставя чрез изследване на перикардна течност или тъкан – оцветяване и култивиране. Антифунгиалните антитела в серума също така могат да помогнат за доказване на диагнозата.

При пациенти с доказан фунгиален перикардит е показано противогъбично лечение с флуконазол, кетоконазол, итраконазол, амфотерицин В, липозомален амфотерицин В или амфотерцин В липиден комплекс (ниво на доказателства В, показания клас І). Кортикостероидите и НПВС могат да подпомогнат терапията с антифунгиални лекарства (ниво на доказателства В, показания клас ІІа).

Пациентите с перикардит в хода на хистоплазмоза не се нуждаят от антифунгиална терапия, но отговарят на НПВС, давани в продължение на 2-12 седмици. Средство на избор при нокардиозна инфекция са сулфонамидите. Комбинация от три антибиотика, включително пеницилин, трябва да бъде давана при актиномикоза (ниво на доказателства С, показания клас І). Перикардиоцентезата или хирургичното лечение са показани при влошаване на хемодинамиката. Перикардектомия е показана при фунгиален констриктивен перикардит (ниво на доказателства С, показания клас І).