1. Какво е лечението на сърдечната тампонада?

Хемодинамичното компрометиране и сърдечната тампонада са абсолютни показания за дренаж (показания клас І). Пациентите с дехидратация и хиповолемия могат временно да се подобрят, като с интравенозно вливане на течности се повиши камерното пълнене.

Перикардиоцентезата не е показана при контузии, руптурирала камерна аневризма или дисекиращ аортен хематом, когато съсиреци правят евакуацията с игла невъзможна. В тези случаи хирургичният дренаж с прекъсване на източника на кървене е задължителен. Локалните изливи могат да изискват торакоскопски дренаж, субксифоиден прозорец или отворена хирургия. Всички пациенти трябва да бъдат мониторирани за постдренажна декомпенсация. Когато е възможно, лечението трябва да бъде насочено по-скоро към подлежащата етиология, отколкото към самия излив.

Продължителен перикарден катетърен дренаж (1-13 дни) показва тенденция за понижаване на честотата на рецидивите. Резистентните неопластични изливи изискват интраперикардно лечение, перкутанна балонна перикардиотомия или по-рядко перикардектомия. Хирургичният достъп се препоръчва само при пациенти с много голям хроничен излив (с или без симптоми) при които повторните перикардиоцентези и/или интраперикардна терапия са били неуспешни.

2. Какво е Рulsus paradoxus?

Рulsusparadoxus се дефинира като падане на систолното артериално налягане с > от 10 mmHg по време на вдишване, докато диастолното артериално налягане остава непроменено.

Това лесно се долавя чрез палпация на пулса. При вдишване пулсът може да изчезне или неговият обем намалява сигнификантно. Клинично сигнификантния pulsus paradoxus е очевиден когато пациентът е с нормално дишане. Когато се наблюдава само при дълбоко вдишване, трябва да се интерпретира предпазливо.

Големината на pulsus paradoxus се оценява чрез сфигмоманометрия. Ако pulsus paradoxus е налице, първият тон на Короткоф не се чува еднакво добре в различните фази на дишане. По време на отпускането на маншета първият тон на Короткоф е интермитиращ.

3. Как се поставя диагнозата?

Клинично представяне

Повишено венозно налягане. Увеличаването на шийните вени е по-слабо набелязано при хиповолемични пациенти.

Тахикардия . сърдечната честота обикновено е >100 / мин., но може да бъде по-ниска при хипотиреоидизъм или при пациенти с уремия.

Pulsus paradoxus. Този белег отсъства при тампонада в съчетание с ASD и сигнификантна аортна регургитация.

Хипотония. Някои пациенти са хипертензивни, особено ако имат предшестваща хипертония.

Диспнея или тахипнея при чист бял дроб.

Преципитиращи фактори

Медикаменти. Циклоспорин, антикоагуланти, тромболитици и др.;

Скорошна сърдечна операция

Гръдна травма

Малигнени заболявания

Съединително тъканни заболявания

Бъбречна недостатъчност

Септицемия. Фебрилната тампонада може да бъде погрешно диагностицирана като септичен шок.

ЕКГ

Може да бъде нормална или с неспецифични ST-T промени;

Електрически алтернанс – QRS, рядко T;

Брадикардия – краен стадий

Електромеханична дисоциация – агонална фаза

Торакална рентгенография

Увеличена сърдечна сянка с чист бял дроб

M mode/2D ЕхоКГ

Диастолен колапс на предната свободна стена на ДК (колапс на ДК може да липсва при увеличено ДК налягане и ДК хипертрофия или при ДК инфаркт), колапс на ДП, ЛП и много рядко на ЛК;

Увеличаване на диастолната дебелина на стената на ЛК – "псевдохипертрофия";

Дилатирана VCI – без инспираторен колапс;

"Люлеещо се сърце"

Доплер

По време на вдишване трикуспидалният кръвоток се увеличава, а митралният – намалява. При издишване става обратното.

Систолният и диастолният кръвоток в системните вени са намалени при експириум и обратния кръвоток при предсърдната контракция е увеличен.

M mode цветен доплер

Големи респираторни колебания на митралния / трикуспидалния кръвоток.

Сърдечна катетеризация

Подкрепяне на диагнозата и количествено определяне на компрометирането на хемодинамиката

· Повишено налягане в ДП (запазена систолна вълна х, липсваща или намалена диастолна вълна у.

· Вътреперикардното налягане е също така повишено и фактически идентично с налягането в ДП (двете налягания падат в инспириум)

· Повишено мезодиастолно налягане в ДК, равно на налягането в перикарда и в ДП (няма дип и плато конфигурация)

· Диастолното налягане в пулмоналната артерия е леко повишено и може да съответства на налягането в ДК.

· Вклиненото пулмо-капилярно налягане е също така повишено и приблизително еднакво с вътреперикардното и ДП налягане.

· Аортното и систолното ЛК налягане могат да бъдат нормални или понижени.

Документиране на перикардната аспирация и последващото хемодинамично подобрение

Определяне на придружаващите хемодинамични нарушения Определяне на асоциирани сърдечно съдове заболявания – кардиомиопатии, коронарна артериална болест.

ЛК / ДК ангиография

Предсърден колапс и малки хиперкинетичнии камерни кухини.

Коронарна ангиография

Коронарна компресия в диастола



4. Каква е диагностиката на перикардната тампонада?

Двуразмерната ЕхоКГ осигурява информация за естеството на течността, както и за наличие на фибрин, съсиреци, тумори, въздух и калций. След лъчетерапия на гръдния кош често се намират вътреперикардни повлекла и са комбинирани със задебелен висцерален или париетален перикард. В перикардната кухина могат да се открият туморни маси, понякога с вид на цветно зеле. В парастернална позиция по дългата ос перикардната течност се придвижва към задната атриовентрикуларна бразда, докато плевралната течност остава под лявото предсърдие.

КТ и ЯМР могат също да бъдет използвани за определяне големината и степента на перикардните изливи. КТ и ЯМР измерват изливите по-големи отколкото ЕхоКГ.

До 1/3 от пациентите с асимптомни големи хронични перикардни изливи развиват неочаквана/внезапна сърдечна тампонада. Диагностичният алгоритъм на сърдечната тампонада е представен на табл.4.

5. Каква е класификацията на перикардната тампонада?

Класификация на перикардните изливи по Horowitz.

  • Тип А – няма излив
  • Тип В – сепарация на епикарда и перикарда 1-3 мм = 3-16 мл
  • Тип С1 (малък излив) – систолна и диастолна сепарация на епикарда и перикарда >15мл = >1 мм в диастола
  • Тип С2 – систолна и диастолна сепарация на епикарда и перикарда с намалено движение на перикарда
  • ТипD – ясно изразена сепарация на перикарда и епикарда с голямо свободно от еха пространство
  • Тип Е – перикардно задебеляване > 4 мм.

Разделянето на перикардните листове може да бъде установено с M mode ЕхоКГ когато перикардната течност надвишава 15-35 мл (фиг.1). Големината на излива може да бъде степенувана като:

  • малък – свободно от еха пространство в диастола <10 мм.
  • умерен – най-малко 10 мм свободно от еха пространство зад ЗСЛК
  • голям – най-малко 20 мм свободно от еха пространство зад ЗСЛК
  • много голям – най-малко 20 мм свободно от еха пространство и компресия на сърцето.

При големи перикардни изливи, сърцето може да се движи свободно в перикардната кухина – "люлеещо се сърце". Това прекомерно движение на сърцето причинява "псевдо" движения като псевдомитрален клапен пролапс, псевдо SAM на митралната клапа, парадоксално движение на междукамерната преграда, мезосистолно притваряне на аортната клапа.

Големината на излива е важен предиктор за прогнозата: големите изливи обикновено свидетелстват за по-сериозни заболявания.

6. Какви са симптомите на перикардната тампонада?

При компресия на съседни органи могат да настъпят диспнея, дисфагия, дрезгав глас (н.ларингеус рекуренс), хълцане (н. френикус), гадене, повръщане (диафрагмата). Сърдечните тонове са глухи.

Притъплението под лявата скапула е резултат от притискането на белодробната основа. При тампонада е налице гръден дискомфорт, тахипнея и диспнея прогресираща до ортопнея, кашлица и дисфагия, понякога епизоди на загуба на съзнание. Коварно развиващата се тампонада може да се представи с белезите на нейните усложнения (бъбречна недостатъчност, абдоминална плетора, чернодробна недостатъчност, мезентериална исхемия).

Тампонада без два или повече белега за възпаление (типична болка, перикардно триене, температура, дифузна елевация на ST сегмента) обикновено е свързана с малигнен излив. ЕКГ може да показва намален волтаж на QRS и T вълните, депресия на PR сегмента, ST-T промени, бедрен блок, електрически алтернанс (рядко се вижда при липса на тампонада). При торакалната рентгенография големите изливи са изобразени като кълбовидна кардиомегалия с ясно очертани граници (силует на "тумбесто шише").

7. Какво е сърдечна тампонада?

Сърдечната тампонада е декомпенсационна фаза на сърдечна компресия, причинена от набирането на излива и увеличаването на вътреперикардното налягане. При "хирургичната" тампонада вътреперикардното налягане се увеличава бързо, в смисъл от минути до часове (хеморагия), докато слабо интензивни възпалителни процеси се развиват от дни до седмици преди да настъпи сърдечната компресия ("терапевтична" тампонада). Обемът на течността причиняваща тампонада се променя обратно пропорционално на ригидността и дебелината на двата перикардни листа (150 – 200 мл).