5. Какво още за медикаментозното лечение?

Все още не съществува медикамент или лечебен метод, който да води до трайно излекуване от ревматоиден артрит. Лечението на ревматоидния артрит има няколко цели - да намали възпалението, болката и сковаността в засегнатите стави, да постигне и запази възможно най-добра функция на ставите, да предотврати деформацията и унищожението на засегнатите стави и да осъществи корекция ако такива все пак настъпят. Стремежът към осигуряване на по-добро качество на живот е основен мотив на лечението.

Лечението е комплексно и включва използването на медикаменти от различни класове, физикална терапия и рехабилитация (балансирана комбинация от упражнения и покой, както и протекция за ставите), хирургични методи, обучение за начин на живот, съобразен с болестта и т.н.

Установено е, че ранно започнатото медикаментозно лечение осигурява по-добра прогноза за болните. Агресивното лечение е в състояние да подобри ставната функция, да намали увреждането на ставите и да предотврати инвалидизирането.

За съставяне на оптималния лечебен план се вземат предвид редица фактори като активност на болестта, вида и броя на засегнатите стави, общото състояние на пациента и социално-икономическия му статут.

Лечението е най-успешно, кагато се осъществява при тясно сътрудничество между лекуващия лекар, пациента и неговите близки.

В класическото медикаментозно лечение на ревматоидния артрит се използват две групи лекарства - бързо действащи лекарства от "първа линия" и бавно действащи лекарства от "втора линия" (наричат се още модифициращи активността на болестта лекарства). Медикаментите от "първата линия" се използват за да намалят болката и възпалението, докато бавнодействащите лекарства от "втора линия" предизвикват навлизане на болестта в ремисия и прекъсват прогресивния ход на ревматоиден към тежко увреждане и деформиране на ставите. Медикаментите от "първа линия" само временно облекчават симптомите на заболяването. Медикаментите от "втора линия" не са противовъзпалителни лекарства. Те най-вероятно се намесват на различни нива в осъществяването на имунната атака и последващото увреждане на тъканите.

Степента на агресивност на ревматоиден артрит (склонноста за нанасяне на трайни, необратими поражения в ставите, водещи до постепенното им унищожаване, деструктивност) варира при различните пациенти. При пациентите с необичайно леки и слабо деструктивни форми на ревматоиден артрит, ходът на заболяването може да бъде добре контролиран (при това заболяване не се говори за оздравяване) при лечение само с покой, упражнения, болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства. В огромния процент от случаите, обаче, увреждането на структурата и функцията на ставите и инвалидизирането на пациентите се намаляват осезаемо при рано започнато лечение с модифициращите антиревматични лекарства от втора линия. Пациентите се чувстват най-добре и резултатите са най-добри при започване на това лечение в рамките на месеци от поставяне на диагнозата. При повечето болни се налага добавянето на по-агресивни модифициращи лекарства към противовъзпалителното лечение с медикамнетите от "първа линия". Понякога модифициращите антиревматични лекарства се използват в различни комбинации помежду им.

  • медикаменти от "първа линия" - голямата група на нестероидни противовъзпалителни средства. Това са лекарства, които намаляват възпалението в тъканите, отока и болката. Всички те потискат функцията на един ензим - СОХ, който изпълнява важна роля в осъществяването на възпалителния процес. Някои по-известни лекарства от тази група, произвеждани под различни търговски имена от фармацевтичните компании са ацетилсалицилат (аспирин), напроксен, ибупрофен, етодолак, диклофенак, кетопрофен, нимезулид и мн. др. Медикаментите от тази група имат немалък брой странични ефекти, като най-честите от тях (изразени в различна степен при отделните представители) са стомашен дискомфорт, парене зад гръдната кост, киселини, стоамшни ерозии и язва както и кървене от храносмилателния тракт. За да се намалят нежеланите ефекти върху храносмилателния тракт тези медикаменти често се прилагат след хранене или в комбинация с други лекарства, които играят предпазна роля (антиациди, инхибитори на протонната помпа, Н2-инхибитори, простагландини и др.). По-нова подгрупа са т.нар. СОХ-2 селективни средства, които атакуват само тези молекули на ензима, които са "отговорни" за развитие на възпалението и избягват тези, които изпълняват полезни функции в организма. Към тази група спадат нимезулид (Нимезил, Аулин), целекоксиб, мовалис и др. За някои лекарства от тази група като търговските марки "Vioxx" и "Bextra" бе установено, че прилагането им крие по-висок от обичайния риск за развитие на сърдечно-съдови инциденти, което доведе до изтегляне от аптечната мрежа и спиране на производството им. Понисимостта и ефективността на отделните лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства силно варират при отделните пациенти. Това означава, че лекуващият ви лекар може да смени няколко от тези лекарства във времето, докато намери най-подходящото за вас (с най-голям ефект при най-малко и слабо изразени странични ефекти).
  • Кортикостероидите (стероиди) са производни на хормоните на кората на човешката надбъбречна жлеза и са изключително мощни противовъзпалителни средства. Те могат да се приемат през устата, чрез мускулни или венозни инжекции или чрез инжектиране директно в засегнатите стави. Кортикостероидите мощно намаляват възпалението в засегнатите тъкани като бързо намаляват болката и отока и възстановяват функцията и подвижността на ставите. Те са приложими само за кратки периоди по време на тежки тласъци в развитието на ревматоиден артрит. Стремежът е да се използват възможно най-малки дози или дозата да се намали бързо. Лечението с кортикостероиди никога не се спира рязко (дозата им се намалява постепенно до спиране), тъй като това може да провокира нов тласък на болестта. Причина за всичко това са многобройните сериозни странични ефекти на кортикостероидите (особено прилагани дълго време и във високи дози), най-чести от които са наддаване на тегло, поява на мастна гърбица и "луновидно лице", изтъняване на кожата и чупливост на малките кръвоносни съдове, лесно "посиняване" на кожата при нараняване, катаракта на очите, диабет, отслабване на мускулите, остеопороза (разреждане на костното вещество) на костите, потискане на имунитета и риск от развитие на тежки нфекции и унищожаване на някои от големите стави (напр. тазобедрените) и др. За да се избегнат тези странични ефекти кортикостероидите се прилагат по определени схеми и често в комбинация с медикаменти, защитачващи от появата на нежелани последици (напр. калций и вит. Д за предпазване от остеопороза).
  • Медикаменти от "втора линия" - в тази група влизат лекарства от различни фармакологични групи, обединени единствено по отношение на ефекта си върху болестния процес при ревматоидния артрит. Докато медикаментите от "първа линия" облекчават възпалението на ставите и болката, модифициращите болестта антиревматични средства спират или намаляват прогресивното увреждане на ставния хрущал, костите и околоставните структури и предотвратяват деформацията на ставите. Лекарствата от "втора линия" обикновено упражняват благоприятния си ефект след дълго време на приемане (от седмици до месеци). Те се прилагат за дълго време (години) в променящи се дози, съобразно промяната в хода на болестта. Ефектът на различните лекарства от тази група при отделните пациенти е различно изразен. Поради това лекуващият ви лекар може да смени след няколко месеца изписания ви препарат от "втора линия" с друг или да ви препоръча комбинация от тях. В случай, че се окажат ефективни, модифициращите болестта антиревматични лекарства могат да предизвикат навлизането на болестта в ремисия и с това да забавят еволюцията на унищожението и деформацията на ставите. Най-често медикаментите от "първа" и "втора" линия се прилагат в комбинация за оптимална ефективност на лечението.
  • Хидроксихлороквин (Резохин) е от групата на синтетичните антималарици. Той е производно на хинина и се използва също и при лечение на малария. Препаратът се използва за дългопродължаващо лечение на ревматоиден артрит. Сред възможните му странични, нежелани ефекти са стомашно-чревно разстройство, кожни обриви, мускулна слабост и промени в ретината и увреждане на зрението. Последното обикновено налага контролни прегледи при офталмолог (специалист по очни болести).
  • Сулфасалазин е лекарство, използвано отдавна за лечение на хроничните възпалителни заболявания на червата като язвен колит и болест на Крон. Използва се за лечение на ревматоиден артрит в комбинация в противовъзпалителни лекарства. Обикновено се понася добре. Чести странични ефекти са кожни обриви и стомашно-чревно разстройство. Тъй като сулфасалазин има структура, сходна с тази на сулфонамидите, той трябва да се избягва при болни с алергия към тях.
  • Метотрексат е мощен представител на бавнодействащите антиревматични средства. Потиска имунната система и може да засегне костния мозък и черния дроб (дори до развитие на цироза). Поради тази причина при всички пациенти, лекувани с метотрексат периодично се извършват контролни кръвни изследвания за функцията на костния мозък и черния дроб.
  • Златни препарати - представляват соли на златото и се използват за лечение на РА вече повече от век. Могат да се прилагат през устата (Ауранофин) или чрез инжекции веднъж седмично. Лечението обикновено продължава с години. Най-честите странични ефекти от лечението със златни соли са кожни обриви, възпаление на лигавицата на устата, бъбречно увреждане със загуба на белтък в урината и засягане на костния мозък имащо за резултат появата на анемия и нисък брой бели кръвни клетки. Приложението им налага периодично извършване на кръвни и уринни изследвания за контрол на нежеланите ефекти. Приеманите през устата златни препарати могат да предизвикат диария. Златните препарати се прилагат все по-рядко за лечение на ревматоиден артрит.
  • Д-пенициламин (D-penicillamine, Depen, Cuprimine) се прилага при определени пациенти с прогресиращи форми на ревматоиден артрит. Старничните му ефекти са подобни на тези на златните препарати, допълнени от метален вкус в устата, повишаване на температурата, засягане на костния мозък и т.н. Налага се рутинното вземане и изследване на кръвни и уринни проби.
  • Имуносупресивни лекарства (имуносупресори, имунопотискащи лекарства) - медикаменти от различни групи, които потискат имунния отговор на организма на различни нива. Те потискат както "болестния" имунен отговор при автоимунните заболявания, така и нормалния, "полезен" имунен отговор, насочен срещу бактерии, вируси и други чужди агенти, атакуващи човешкия организъм. С това са свързани и повечето им странични ефекти. Някои от тях като метотрексат, азатиоприн (Imuran), циклофосфамид (Cytoxan), хлорамбуцил (Leukeran) и циклоспорин (Sandimune) се използват за лечение на ревматоиден артрит. Заради потенциално сериозните си странични ефекти имуносупресорите се прилагат само при много агресивни форми на болестта или при случаи с вече възникнали сериозни усложнения на ревматоидното възпаление като възпаление на кръвоносните съдове (васкулит). Изключение прави метотрексат, който рядко предизвиква сериозни странични ефекти и рискът от тях може да се контролира чрез редовно изследване на кръвни проби от пациентите. Поради това метотрексатът е предпочитано средство от групата на модифициращите болестта антиревматични лекарства. Имунопотискащите лекарства могат да потиснат костния мозък и да предизвикат анемия, нисък брой бели кръвни клетки и кръвни плочици (тромбоцити). Ниският брой бели кръвни клетки увеличава риска от инфекция, докато ниският брой тромбоцити увеличава риска от кървене. Метотрексатът може също така да предизвика чернодробна цироза и алергични реакции в белите дробове. Циклоспоринът може да предизвика засягане на бъбреците и повишаване на кръвното налягане. Поради възможните им нежелани ефекти имуносупресорите се използват в ниски дози, обикновено в комбинация с противовъзпалителни средства.
  • В последните години за лечението на ревматоидния артрит започват да се използват някои нови модифициращи болестта антиревматични средства и една цяла нова група медикаменти, наречени модулатори на биологичния отговор.
  • Нов медикамент от "втора линия" е лефлуномид (Арава). Той осъществява действието си като блокира един специфичен ензим, играещ важна роля в осъщетвяването на имунния отговор. Препаратът облекчава симптомите и задържа прогресирането на заболяването. Този медикамент може да причини заболяване на черния дроб, диария, косопад и кожни обриви и не трябва да бъде приеман по време на бременност.

Изцяло нова група лекарства, използващи нов "подход" за повлияване на болестта, са т.нар. биологични лекарства или модулаторите на биологичния отговор. Тези лекарства са продукт на съвременните биотехнологии. В сравнение с традиционните модифициращи болестта антиревматични средства от "втора линия", биологичните лекарства се характеризират с много по-бързо настъпващ ефект и по-мощно въздействие по отношение предотвратяването на прогресивното увреждане на ставите. Тези нови препарати взаимодействат с, и "неутрализират" действието на някои биологично активни молекули, които са крайни "изпълнители" или важни сигнални посредници в осъществяването на имунната атака към определени тъкани и органи.

Etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade) и adalimumab (Humira) са представители на тези нови модулатори на имунния отговор. В ставите те "прихващат" един специфичен белтък (протеин), наречен ТNF (tumor necrosis factor, тумор некротизиращ фактор), който предизвиква възпаление. По този начин TNF не може да се свърже с естествените си рецептори и не осъществява вредните си ефекти върху клетките на синовиалната мембрана. "Неутралзирането" на ТNF прекъсва и сигнала, който тази молекула предава към клетките на възпалението за отключване на възпалителната реакция. Прилагането на тези препарати при болни от ревматоиден артрит води до бързо и значително подобряване на симптомите. Etanercept (Enbrel) се инжектира подкожно един или два пъти седмично. Infliximab (Remicade) се прилага венозно, а аdalimumab (Humira) се инжектира подкожно веднъж на две седмици. Досегашните проучвания на тези лекарства показват, че те предотвратяват прогресиращото ставно унищожение в хода на ревматоиден артрит. В бъдеще проучвания в лекарската практика ще определят ролята на всеки един от тези нови препарати за лечение на определени етапи от еволюцията на ревматоидния артрит. Засега модулаторите на биологичния отговор се прилагат за лечение на ревматоиден артрит при неуспех на терапията с изброените по-горе средства от "първа" и "втора линия". Цената на биологичните лекарства е много висока. Те често се прилагат в комбинация с метотрексат (в тези случаи е отбелязана по-голяма ефективност на лечението) или други средства от "втора линия".

Друг представител на модулаторите на биологичния отговор, който се използва за лечение на средно тежки и тежки форми на ревматоиден артрит е Anakinra (Kineret). Този медикамент се свързва с един биологично активен протеин (белтък), наречен интерлевкин-1 (IL-1), който играе ролята на основна сигнална молекула между различните клетки и белтъци, участващи в имунния отговор. IL-1 се нарича проинфламаторен цитокин (т.е. активна молекула подпомагаща възпалението). Anakinra се инжектира подкожно всеки ден. Може да се прилага самостоятелно или в комбинация с модифициращи болестта антиревматични средства от "втора линия". Избягва се комбинирането на различни препарати от групата на модулаторите на биологичния отговор поради значителния риск от развитие на инфекции.

Нов метод за лечение на ревматоиден артрит е филтрирането на течната съставка на кръвта (плазмафереза) през т.нар. Prosorba колона. чрез поставена във вената на пациента канюла, венозната кръв преминава през аферезна машина, която отделя течната съставка на кръвта от клетъчните елементи. Prosorba колоната представлява пластмасов цилиндър, който съдържа праховидна субстанция, покрита от специален материал, наречен Протеин А. Протеин А има свойството да залавя за повърхността си "нежеланите" антитела в кръвта, които започват имунната атака срещу ставните тъкани. Кръвта, преминала през колоната и завръщаща се във вените на тялото не съдържа (или съдържа в минимални количества) автоантитела, атакуващи ставите. Лечението с Prosorba колоната е все още на експериментална основа и бъдещи проучвания ще определят по-точно ролята му в лечението на ревматоиден артрит. Засега този нов метод се прилага рядко за облекчение на симптомите на пациенти, страдащи от тежък ревматоиден артрит с голяма давност, при които прилагането на модифициращи антиревматици от "втора линия" се е оказало неефективно.

Засягането на други органи и системи в хода на ревматоиден артрит се лекува отделно. Така например възпалението на обвивката на сърцето и белите дробове може да наложи приемането за кратко време на високи дози кортикостероиди през устата. Синдромът на Сьогрен се лекува с овлажняващи капки и осигуряване а овлажнен въздух и т.н. Понякога активно лечение налагат и настъпилите в хода на основното противоревматоидно лечение нежелани ефекти като засягане на костния мозък и костите, бъбречно и чернодробно увреждане и т.н.