1. Каква е липидопонижаващата терапия?

Според методичните указания за профилактика при наличие на ИБС таргетните нива на LDL холестерола са 2,6( 3) ммол/л . Това налага прилагането на стриктен диетичен и двигателен режим и приложение на медикаментозна терапия - най-често от групата на статините (Аторвастатин, Симвастатин, Ловастатин, Правастатин, Флувастатин), защото те имат и допълнителни противовъзпалителни и стабилизиращи плаката ефекти.

Прилагат се и фибрати (фенофибрат, ципрофибрат) при високи триглицериди и нисък HDL.

Хормонозаместителната терапия при жени в менопауза понижава LDL – холестерола и повишава HDL, но резултатите по отношение профилактиката на ИБС са противоречиви.

2. Кои са модулатори на сърдечния метаболизъм?

Триметазидин е единствения широкоутвърден препарат. Той спада към групата на специфичните модулатори на метаболизма .

Той инхибира ензима 3- кетоацил СоА тиолаза и по този начин измества сърдечния метаболизъм от окисление на мастни киселини към окисление на глюкоза, в условията на исхемия.

Триметазидин в доза 60 мг дневно (разделени в 2 или 3 приема в зависимост от формата) има и мембранопротективен ефект.

3. Каква е терапията с калциеви антагонисти?

Калциевите антагонисти инхибират навлизането на калциевите йони в клетката през волтажнозависимите калциеви канали на ниво съдови гладкомускулни клетки, кардиомиоцити, клетки на синусовия и АV-възела. Известни са два основни типа калциеви канали L и Т . На настоящия етап калциевите антагонисти в клиничната практика взаимодействат с L- калциевите канали.

Основните ефекти на калциевите антагонисти са:

  • негативен ино-, хроно- и дромотропен ефект
  • вазодилатация, предимно на ниво артериални, а не венозни съдове

Дихидропиридиновите калциеви антагонисти имат по-голям афинитет към съдовете, отколкото към сърцето. Това води до силен антихипертензивен и коронародилатативен ефект, но води и до страничин действия - рефлекторно активиране на симпатикуса с тахикардия (поради което бързодействащите форми от първо поколение – нифедипин- не се препоръчват за употреба), отоци около глезените, флаш синдром. Препаратите от второ и особено от трето поколение са със забавено освобождаване или са принципно нови молекули, при които страничните ефекти са минимализирани при запазени и дори увеличени позитивни въздействия.

Недихидропиридиновите препарати имат по- слаб съдов афинитет, но имат забавящ ефект върху сърдечната честота и проводимост, с което донякъде дублират ефекта на бета-блокерите и се прилагат и при надкамерни тахикардии.

Първо поколение:

  • Нифедипин - бързодействащ - вече не се препоръчва
  • Дилтиазем - 90-360мг разеделени в 3 приема

Второ поколение:

  • Нифедипин SR - 30-90мг/дн в1-2 приема
  • Фелодипин - 2,5-0мг/дн в 1 прием Нитрендипин 20- 40 мг/ дн. два приема
  • Дилтиазем SR - 90-360 мг, разделени в 1-2 приема
  • Верапамил SR - 120-480 мг в 1-2 приема

Трето поколение:

  • Амлодипин - 2,5-10 мг/дн. в един прием
  • Лерканидипин - 2,5-10 мг./дн. в един прием

4. Каква е терапията с бета-блокери?

Бета-блокерите са основни медикаменти в терапията на ИБС. Притежават и антихипертензивно и антиаритмично действия. Фармакодинамичният ефект на бета­­­­­блокерите се реализира чрез конкурентното им действие спрямо катехоламините на ниво бета-рецептори.

Известни са три типа бета рецептори:

  • бета-1 - в миокарда, синусовия, АV –възела и провдната система
  • бета-2 - бронхиалните и съдовите гладкомускулни влакна и миокарда и синусовия възел
  • бета-3 – имат регулираща роля в мастната тъкан

По време на продължителна бета-блокада количеството на бета рецепторите, макар и блокирани се увеличава, ето защо при рязкото спиране на бета-блокера се получава феномен на отнемане, с усилена катехоламинова стимулация.

Селективни бета-блокери:

  • Метопоролол - 25-200 мг 2 пъти дневно
  • Атенолол - 25 -50 мг 2 пъти дневно
  • Бизопролол - 2,5-20мг веднъж дневно
  • Небиволол­ - 2,5-10 мг веднъж дневно
  • Ацебутолол - 200-600 мг 2 пъти дневно

Неселективни бета-блокери:

  • Пропранолол - 20-80мг 2-3 пъти дневно
  • Карведилол - 3,125-25 мг 2 пъти дневно
  • Пиндолол - 2,5- 7,5 мг 1-3 пъти дневно
  • Соталол - 40-160 мг 2 пъти дневно

Повече за бета-блокерите може да намерите ТУК.

5. Каква е терапията с нитрати?

Общата цел на медикаментите, които водят до намляване на симптоматиката е да намалят миокардната кислородна консумация и/или да подобрят миокардната перфузия.

Нитратите предизвикват вазодилтация най-силно изразена на нивото на венозната капацитивна мрежа, в големите коронарни съдове (чрез превръщане в NO) и по-малко на нивото на периферните артериоли. Не предизвикват ефект на открадване.

Кислородната консумация намалява, поради намаленото преднатоварване и лекостепенно понижаване на артериалното налягане и въпреки лекостепенното повишаване на сърдечната честота. Нитратите предизвикват преразпределение на кръвния ток в колатералната мрежа и от епикардните към ендокардните райони, както и потискане на индуцираната от физическо напрежение коронарна вазоконстрикция.

Известни са и директни миокардни въздействия на NO, който причинява негативно инотропно действие и намалява кислородната консумация.

Един от главните недостатъци на нитротите е развитието на толеранс, то се обяснява с:

  • липсата на сулфхидрилни групи за синтез на азотен окис
  • увеличаване на кръвния обем , което водидо намаление на хемодинамичния ефект на нитратите
  • активирането на контрарегулаторни вазоконстрикторни влияния

Страничини ефекти:

  • най-често е главоболието
  • хипотония
  • при високи дози белодробна хипоксемия при пациенти с хронични белодробно заболяване и метхемоглобинемия с цианоза.

Препарати:

Nitroglycerin - крем - 0,5 -2см, 2-3 пъти /24ч.;букално/сублингвално - 1-3 мг, 3 пъти/24ч.;трансдермален пластир - 0,4-1,2 мг/ч.за 12-14 ч, след което се отлепя; перорална форма със забавено освобождаване - 9,0-13,5 мг, 2-3 пъти/ 24ч.

Isosorbide dinitrate - перорална форма - 10-60мг., 2-3 пъти/24ч.; перорална форма със забавено освобождаване - 80-120мг, веднъж дневно;

Isosorbide-5- mononitrate - перорална форма - 20-30 мг, 2 пъти на 24 ч.; перорална форма със забавено освобождаване - 40 -240 мг, веднъж дневно

Нитроглицеринът е най-ефективен за овладяване на исхемичните атаки. Той осъществява добра краткосрочна (около 20 мин.) профилактика на стенокардия при предвидими усилия.

Схемата за дългосрочно лечение трябва да препятства образуването на толеранс асиметрично или еднократно дозиране, използване на най-малка ефективна доза (например последна доза до 15 ч. следобед, дългодействащи форми с еднократен прием до 14 ч., или сутрин бързързодействащи, вечер бавно действащи форми). Схемата трябва да е съобразена и счестотата и особеностите на стенокардната симптоматика при конкретния пациент.

Молсидомин - има подобен на нитратите механизъм на действие - предимно венодилатиращ и намаляващ преднатоварването, но няма кардиодепресивен ефект и не повишава честотата. Може да се използва при непоносимост към нитрати или в комбинация с тях 2-4 мг 2-3 пъти ддневно.

6. Каква е антитромбоцитната терапия?

Антитромбоцитните медикаменти теблокират адхезията и агрегацията на тромбоцитите и упражняват и индиректно антитромбозно действие. Те са основни медикаменти при терапията на всички форми на ИБС.

  • Аспирин - основният, доказан в множество проучвания и метаанализи медикамент от тази група, намалява миокардните инфаркти, инсултите и сърдечно-съдовата смърт с около 25%. Аспиринът предизвиква продължителен функционален дефект в тромбоцитите, чрез инхибиране на циклооксигеназата и по този начин потискане синтезата на тромбоксан А2 - ключов медиатор на необратимата тромбоцитна агрегация. Това води до удължаване времето на кървене. За упражняването на този ефект са достатъчни дози от 75 до 150 (325)мг. По-големите дози увеличават страничните ефекти, а и блокирането на циклооксигеназата в ендотела, което води до намаляване синтезата на антиагрегантния простациклин.
  • Клопидогрел и тиклопидин (тиенопиридини) - стимулират формирането на цАМФ, което намалява нивото на клетъчния калций, което от своя страна блокира трансформацията в активно състояние на ІІ в ІІІа рецепторите. По този начин се блокира АДФ-индуцираната тромбоцитна агрегация. Действието на тиклопидина настъпва на 4-ти ден от приложението му. Стандарната доза е 2 х 250 мг дневно. Поради сериозните му страничини ефекти - неутропения, тромбоцитопения, панцитопения, в последните години почти напълно е изместен от клопидогрела. Активният метаболит на клопидогрела се свързва необратимо с АДФ рецепторите и по този начин блокира АДФ индуциранота дегранулация на плътните и алфа-гранулите и АДФ медиираното свързване на фибрина с неговия тромбоцитен рецептор. Той е медикамент на избор при пациенти с противопоказания за приложение на аспирин и при пациенти със стент-имплантация при ПТКА. Действието му настъпва по-бързо и няма хематологичните странични ефекти на тиклопидина. Поддържащата дневната доза е 75 мг. Едновременното приложение на клопидогрел и аспирин удължава времето на кървене 2,3 до 3,6 пъти.
  • Дипиридамол – в много високи супраклинични дози увеличава формирането на цАМФ, чрез инихбиране на разпадането на фосфодиастеразата. В стандартни дози инхибира тромбоцитната агрегация ин витро, но не и инвиво. Има и коронародилататоренефект, които се използва при фармакологичните стрес тестове, за предизвикване на феномен на открадване. В момента единствената индикация за приложение на дипиридамол в доза 75мг три пъти дневно е наличието на непоносимост към аспирин (но и в тези случаи предимство има клопидогрелът).

7. Каква е терапевтичната схема при стабилна стенокардия?

Терапевтичната схема при стабилна стенокардия според методичните указания на АСС/АНА , може да се обобщят по следния начин:

  • А- аспирин, антиангинозно лчение, артериално налягане.
  • Б- бета блокер
  • В- вазодилататори
  • Д- диабет, диета, дислипидемия
  • Е- ексерсиз (физически натоварвания)

Терапията задължително трябва да включва аспирин (или клопидогрел при абсолютни противопоказания).

Бета-блокер се дава за начало на лечението при всички пациенти без абсолютни противопоказания (доказано удължава живота след преживян миокарден инфаркт и при хипертоници).

Калциеви антагонисти или нитрати с удължено действие при абсолютни контраиндикации за бета-блокер или тежки странични ефекти от тях или като допълнение към тях, при недостатъчен ефект.

Сублингвален нитроглицерин или спрей за незабавно облекчаване на ангината. Понижаваща липидите терапия при пациенти с документирана или предполагаема коронарна атеросклероза и LDL-холестерол от 2,6-3,4 ммол/л с прицелно ниво под 2,6 ммол/л.

8. Какво е фармакологично лечение на стабилната стенокардия?

антитромбоцитни медикаменти

медикаменти, които водят до намаляване на симптоматиката

модулатори на сърдечния метаболизъм

липидопонижаваща терапия

9. Какви са общите профилактични мерки?

Основните цели на лечението са намалявене и премахване на симптоматиката и удължаване на живота чрез намаляване на усложненията - остър коронарен синдром и смърт.

Лечебните схеми включват:

  • фармакологично лечение
  • интервенционални процедури
  • хирургична реваскуларизация
  • контрол върху рисковите фактори

Общи и профилактични мерки - пациентите трябва да бъдат информирани за същността на заболяването, както и да бъдат обучени да извършват системни физически натоварвания, но и да спират и да приемат нитроглицерин при поява на стенокардна симптоматика. Трябва да бъдат идентифицирани коригируемите рискови фактори- хипертония, тютюнопушене, диабет , дислипидемии и да бъдат положени усилия за техния контрол и премахване.