1. Какви са тенденциите в съвременната диагностика?

Съвременната диагностика на стабилната стенокардия се базира на мултиетапния подход при оценката на вероятността за наличието на коронарна болест. Трябва да се имат предвид фактори като възраст, пол и други рискови фактори, характеристика на болката, степен на промени на ST-сегмента при физическо натоварване.

Допълнителни изследвания, освен работна ЕКГ проба се налагат при следните групи пациенти:

  • болни с типична стенокардия и недиагностичен тест с натоварване или затруднения при провеждане на теста с натоварване или болни с нормален ЕКГтест и и тежка стеонокардия
  • пациенти с атипична стенокардия или отсъствие на симптоматика и позитивен ЕКГ тест с натоварване
  • специални подгрупи с типична стенокардия и позитивен тест, но с голям процент на фалшивопозитивни тестове - например млади жени

2. Какви са индикациите за извършване на коронарографско изследване?

  • тежка стабилна ангина ІІІ-ІV ФК, особено ако симптомите не се повлияват от адекватно медикаментозно лечение
  • хронична стабилна стенокардия І-ІІ клас, ако са налице данни за преживян миокарден инфаркт или са налице данни за индуциране на исхемия при ниско стъпало от теста снатоварване
  • хронична стабилна стенокардия при болни с бедрен блок и радиоизотопни доказателства за наличие на лесно индуцируема исхемия
  • болни със стабилна стенокардия при които се предвижда провеждане на друга сърдечно съдова операция , особено ако са във възрастова група с повишен риск от ИБС
  • болни със сериозни камерни аритмии и оцелели след внезапна сърдечна смърт
  • болни с предшестващи реваскуларизационни процедури - ПКТА и АКБ и данни за възстановена средно и тежкостепенна стенокардна симптоматика
  • болни, при които е необходимо да се постави диагноза по клинични причини (недостатъчно информативни неинвазивни тестове) или във връзка с изпълняваната трудова активност
  • пациенти с ангина и симптоми на сърдечна недостатъчност, както и с данни за понижена ФИ под 45%
  • стабилна стенокардия при болни, които не понасят медикаментозната терапия и инвазивната терапия е единственият възможен подход

3. Какво ни дава коронарната ангиография?

Това е златният стандарт за оценка на анатомичната тежест на коронарната болест, макар че аутопсионни данни и вътресъдовото ултразвуково изследване показват, че често и при нея се подценява степента на атеросклеротичната плака.

По принцип данните от коронарографията трябва да са подкрепени и от други функционални изследвания за да се достигне до адекватно решение за реваскуларизация.

Пълното изследване включва левокамерна кинеангиография в дясна предна коса позиция и вентрикулография в лява предна коса позиция. Лявата коронарна артерия се оценява обикновено в 5 проекции, а дясната поне в 2 за да се визуализират добре всички сегменти и да се минимализират недостатъците на изображението в една равнина.

За клиничната практика важни са стенози от порядъка на 50-75% и изясняването на тяхната роля за появата на исхемията. При много малки съдове се измерва не процент, а минимален луменен диаметър, като диаметър под 1 мм в проксималната част на съда говори за сигнификантна стеноза. Допълнителна информация за състоянието на плаките и наличието на тромбоза дава интраваскуларният ултразвук.

Друга съвременна методика е т.нар TIMI frame count която дава възможвост да се оцени скоростта на кръвотока според броя на кадрите до пълното изпълване на съда.

4. Какво ни дава ядрено магнитния резонанс?

Исхемията се представя като нарушение в движението и задебеляването на стената в условие на покой и най-често на стрес.

Фармакологичният стрес ЯМР е отлична алтернатива на стрес Ехо КГ при лош ултразвуков прозорец.

Друг подход е пресъздаването на микроциркулацията на миокарда и наличието на перфузионни дефекти с помощта на контрастни вещества (гадолиний).

Третият подход, който все още няма широко приложение е измерване на дебита на коронарния кръвоток и на коронарния резерв чрез т.нар фазово кодирани скоростни техника.

С напредването на технологията високоскоростната спираловидна КАТ все повече се явява като неинвазивна алтернатива на ангиографското изследване за изобразяване на коронарните артерии.

Особено ценен показатер е т.нар. калциев скор на плаките.

5. Какво ни дават радиоизотопните методи?

Миокардна перфузионна сцинтиграфия обикновено се извършва при натоварване - физическо или с фармакологичен агент.

Най-често използваните изотопи са Tl (талий) 201 и Tc (технеций) 99m. Изотопите се инжектират на върха на натоварването, за предпочитане в момента, когато пациентът получава стенокардна симптоматика. Образите се получават веднага или малко след натоварването и могат да се повторят след няколко часа или на следващия ден след нова изотопна инжекция. Интерпретацията на теста се улеснява чрез въвеждане на полуколичествен анализ и томографски дисплей при SPECT – технологията.

За висок риск говорят следните критерии:

  • дефект, ангажиращ повече от 15% от левокамерния миокард
  • множествени дефекти
  • наличие на фиксирани и обратими дефекти
  • "модел на ствола"- включване на средния / горния септум и горната заднолатерална стена на лява камера
  • левокамерна дилатация след натоварване
  • включване на изотопа в белия дроб след натоварване.

Извършването на изотопна вентрикулография с албумин белязан с Тс дава възможност за оценка на фракцията на изтласкване и да се оцени движението на ЛК стена.

Позитронно-емисионна томография (РЕТ) - скъп метод с ограничено приложение : посредством изобразяване на перфузията и на обменните процеси в миокарда дава възможност за разграничаване на мъртъв от витален, слабо перфузиран миокард.

6. Какво ни дава ехокардиографията?

В покой Ехо КГ може да определи систолната (фракция на изтласкване и скъсяване) и диастолна функция (чрез Доплер и тъканен доплер) на лява камера, да докаже наличието на клапни пороци, левокамерна хипертрофия, хипертрофична кардиомиопатия (които биха обяснили промени в ЕКГ в покой), да установи цикатрикси от стари миокардни инфаркти, както и наличието на перикарден излив.

По време на или до 30 мин. след утихване на болката Ехо КГ може да установи промени в сегментната кинетика (оценени по 16 сегментната схема в три степени - хипо-, а-, и дискинезия).

Може да се установи и нововъзникнала митрална регургитация вследствие папиларномускулна дисфункция. Все по-голямо приложение за доказване на сегментните нарушения има тъканния доплер. Други съвременни методики са стрейн и стрейн рейт.

За доказване на исхемичните смущения в кинетиката важна роля има стрес-Ехо КГ - проведена с физическо натоварване и с медикаменти – добутамин, дипиридамол и аденозин.

Добутаминовият стрестест се е наложил в практиката, защото индуцира исхемия посредством увеличаване на кислородната консумация (за разлика от дипиридамол и аденозин, които използват феномена на открадване). Инфузията започва с 5 микрограма/ кг/мин. и се увеличава през 5 минути до 40 микрограма/кг./ мин. средната сензитивност на теста е 86%. Малките дози на добутамина се използват и за доказване на виталност на хиберниран и зашеметен миокард.

7. Какви са противопоказанията за извършване на работна ЕКГ проба?

Противопоказания за работна ЕКГ проба:

  • абсолютни - остри коронарни синдроми (в острия стадий), аортна дисекация, камерна тахикардия, тежка аортна стеноза, прясна белодробна или системна емболия, остър или хроничен изострен тромбофлебит, остри инфекциозни заболявания, хипертония със САН над 200 и ДАН над 115 мм Нg.
  • относителни противопоказания - неконтролирани високочестотни надкамерни тахиаритмии, чести комплексни камерни екстрасистоли, умерено тежка, нелекувана хипертония, значителна белодробна хипертония, хронична камерна аневризма, хронична аортна аневризма, умерено тежка аортна стеноза, високостепенна дилатация на сърцето, проводни нарушения - пълен АV блок, ляв бедрен блок, WPW-синдром, кардиостимулатор с фиксирана честота, значителни, некоригирани електролитни нарушения, тежка анемия, периферномускулни неврологични и психични заболявания, тежки неконтролирани ендокринни заболявания (диабет, тиреотоксикоза, микседем), тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност.

Работната ЕКГ проба има сензитивност 55-60% и специфичност 89-95%.

Сериозни затруднения има интерпертацията на резултатите при изходно променена ЕКГ - дигиталисово лечение, ЛББ, левокамерна хипертрофия, както и при жени. При тези случаи, както и при невъзможност за извършване на физическо натоварване идват в съображение фармакологични стрес тестове при други изобразителни методики.

8. Какви са показанията за извършване на работна ЕКГ проба?

Показания за извършване на работна проба:

  • неясна предноторакална болка, съмнителна за ИБС - за диагностично уточняване.
  • при доказана ИБС за оценка тежестта и прогнозата и установяване показанията за СКАГ и перкутанна ангиопластика или оперативна реваскуларизация, преценка на ефекта от терапията ( медикаментозна или реваскуларизационна), предписване и контрол на рехабилитационна програма, за целите на трудово- лекарската експертиза, при необходимост за провокиране на ритъмно- проводни нарушения и изясняване на тяхната връзка с исхемията.

9. Как се оценява работната ЕКГ проба?

Работната проба се приема за положителна когато се получи ST-депресия с хоризонтален или низходящ характер с амплитуда над 1 мм в стандартните отвеждания и над 2 мм в прекордиалните, измерена на 0,08 сек след точката J(мястото на прехода на Sзъбеца в ST-сегмента) и/или поява на типична ангинозна болка.

Нерядко тези два симптома се явявят поотделно. Издигането на ST-сегмента над горепосочените стойности при липса на инфарктен Q или QS- зъбец също е белег на миокардна исхемия. Негативирането само на Т вълната не се приема от всички автори като сигурен белег на исхемия. Колкото по-силна е ST-депресията, толкова по-изразена е исхемията.

Отвежданията, в които се установява ST- депресия до известна степен отразяват локализацията на миокардната исхемия .

Двойното произведение (сърдечна честота х систолно артериално налягане), при появата на ST-депресия от 1 мм. е количествена мярка за сърдечната работа, която съвпада с невъзможността да се повиши адекватно регионалният коронарен кръвоток. Поради това, двойното произведение се използва за отразяване на коронарния резерв. Повишението на АН се приема за патологично при САН над 220 и ДАН над 120 мм Нg.

10. Какво е работна ЕКГ проба?

Заема централномясто за доказване на исхемия при хронична ИБС. Целта на пробата е:

да потърси връзка между симптомите на пациента и наличието на исхемия (доказана с ЕКГ промени)

да се дефинира рискът от бъдещи усложнения. За висок риск говорят следните критерии:

  • невъзможност за натоварване повече от 6 мин. (според протокола на Bruce) или под 6 МЕТА или 100 W (на велоергометър)
  • рано позитивиране на исхемията - под 3 мин.
  • силно позитивен тест - над 2 мм. ST-депресия.
  • задържане на ST-депресията над 3 мин. След прекратяване на теста.
  • десцендентна ST-депресия.
  • поява на исхемия на фона на ниска сърдечна честота - под 120 уд./мин.
  • липса на повишаване или понижаване на артериалното налягане
  • камерна аритмия при сърдечна честота под 120 уд./мин.

да се оцени функционалния капацитет и нивото на исхемичния праг

да се оцени ефекта от фармакологичното лечение и реваскуларизацията.

Работната проба се извършва с постепенно повишаване на динамично натоварване на велоергометър или движеща се пътечка - тредмил. Натоварването при велоергометрия се измерва във ватове, а при тредмил в метаболитни единици МЕТ. Натоварване, при което кислородната консумация престава да се покачва, въпреки увеличаването на работата се нарича максимално обременяване. Това е моментът на достигане на максималния аеробен капацитет. Ако сърдечната честота достигне 75-80% от честотата при максималното натоварване, се приема че пациентът е достигнал субмаксимална честота. Максималната честота може да се изчисли приблизително като 220 минус възрастта в години, субмаксималната - 200 минус възрастта в години.

11. Какво е амбулаторна 24 часова холтер ЕКГ?

Показва вариациите на исхемичните епизоди през денонощието - най-чести в сутрешните часове. Установено е, че периодите на тиха исхемия са много по-чести от изявените със стенокардия.

Общата сума на исхемичните епизоди - исхемичен товар – има прогностична стойност. Методиката не е рутинна при всички болни . Препоръчва се при пациенти, които са неспособни да проведат тест с натоварване, както и при такива с установена стенокардия и не висок риск за допълнително прецизиране на прогнозата, както и за установяване на съпътстващи ритъмно-проводни нарушения.

12. Какво ни дава ЕКГ в покой?

Обикновено в интервалите между пристъпите в 30 до 72% от случаите ЕКГ е нормална. Тя може да бъде патологично променена от преживян миокарден инфаркт, хипертония с левокамерна хипертрофия, клапни пороци, ритъмно- проводни нарушения и др.

ЕКГ измененията, характерни за коронарна недостатъчност - най-често по време на пристъп отразяват наличието на субендокардна исхемия – хоризонтална или десцендентна ST-депресия най-малко 1 мм. под изоелектричната линия, на субепикардна или трансмурална исхемия - остри,симетрични, негативни Т-вълни, нарушения в камерната проводимост, ритъмни нарушения.

В ЕКГ могат да се открият и неспецифични отклонения - плоски или отрицателни Т-вълни, лека депресия на ST-сегмента в голям брой отвеждания, симетрични положителни Т –вълни и др. Те се интрепретират трудно, особено при жени. При коронарография се откриват стенотични лезии в 24- 62% от случаите, което показва, че те биха могли и да отразяват исхемия.

13. Какво ни дава торакалната рентгенография?

Показана е най-вече при пациенти с данни за застойна сърдечна недостатъчност, при съмнения за клапни пороци, болести на перикарда и артата.