Топлинен удар и еквиваленти

1. Каква е пронфилактиката на топлинните увреждания?

Профилактиката на уврежданията от висока температура на околната среда се състои в запознаване на рисковите групи с опасностите при топли климатични вълни и осигуряване на подходящото им местообитаване в тези периоди.

При атлети е необходимо стриктно следене на температурата при физическа активност в горещо време, като по възможност тяхната активност трябва да се ограничава.

Пациентите в старческа възраст и децата се нуждаят от непосредствено наблюдение и наставления в горещите периоди на годината. Работните места с условия за възникване на топлинен удар трябва да бъдат пригодени към нормални работни условия.

2. Какво е поведението при топлинен удар?

• всички болни с белези или съмнение за топлинен удар подлежат на спешна консултация (спешен лекар) и хоспитализация
• преценка на проходимостта на дихателните пътища, приложение на маньоври за дезобструкция, поставяне на въздуховод, поставяне в странично стабилно положение, интубация на трахеята
• кислородотерапия – кислородна маска 8-12 литра/минута.
• при пациенти в кома се прилага венозен кома коктеил, влючващ концентриран глюкозен разтвор, опиатен антидот, бензодиазепинов антидот и витамин В1
• пациента се съблича и настанява на хладно място
• оптималната техника на охлаждане е обтриване с влажни компреси и използване на вентилатори. Може да се опита лаваж на стомаха със студен серум и студена клизма. Охлаждането се забавя постепенно и се прекратява при достигане на централната температура до 39,0 градуса поради опасност от ятрогенна хипотермия
• студената вода (потапяне във вана, под душ и т.н) и ледените компреси могат да предизвикат треперене с повишена топлопродукция, поради което не се използват
• треперенето и гърчовете се третират с бензодиазепин (диазепам 5-10 mg i.v./i.m.)
• приложението на антипиретици няма ефект и е противопоказано
• венозен достъп с приложение на незатоплен кристалоиден разтвор (Хартман или физиолиогичен серум) - 20 ml/kg телесно тегло
• пофилактично се прилага Манитол ( 0,5 gr/kg тегло)
• при пациентите се следят постоянно телесната температура, пулсовата честота, артериалното налягане и нивото на съзнание
• бърз транспорт до болнично заведение за по-нататъчно лечение

3. Каква е диференциалната диагноза?

Диференциалната диагноза включва инфекция (сепсис, малария, тетанус, мозъчен абсцес, менингит, енцефалит, коремен тиф, сепсис), отравяне с медикаменти, мозъчна апоплексия, тиреотоксикоза, диабетна кетоацидоза и делириум тременс. За точната диагноза спомага набраната информация от свидетели. Началната температура не корелира добре с клиничния изход и прогнозата на заболяването.

4. Какви са тежките форми на топлинна увреда?

• топлинен синкоп - дължи се на течностен дефицит и периферна (кожна) вазидилатация. Транзиентната загуба на съзнание е вследствие мозъчна хипоперфузия и се среща често при пациенти в старческа възраст и лошо аклиматизирани индивиди. При тези пациенти са възможни травми вследстие на синкопа. Необходима е подробна преценка за изключване на други потенциални причини за синкоп (сърдечни, неврологични). Лечението се състои в орална/интравенозна рехидратация и охлаждане. При съмнения за тежка травма и синкопален епизод с друг произход е необходима консултация със специалист, както и по-нататъчна преценка и лечение в болнично заведение.
• топлинно изтощение - клиничен синдром, който се проявава с един, няколко или всички симптоми от изброените: умора, главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, миалгия, ортостатична хипотензия, тахикардия, тахипнея, профузно изпотяване и слабост в крайниците. Топлинното изтощение може да прогресира в топлинен удар при нелечение. Централната телесна температура е повишена или нормална. Въпреки наличните неврологични симптоми съзнанието е ясно. При изследването на болния се установяват белези за дехидратация, ортостатична хипотензия и обилно изпотяване. В диференциално-диагностично отношение може да се мисли за мозъчно-съдов инцидент, лекарствена интоксикация, екзацербация на придружаващо заболяване и инфекциозна болест (менингит). Лечението се състои във физикално охлаждане, орална и интравенозна рехидратация. Млади пациенти които се повлияват бързо от лечението подлежат на наблюдение до изчезване на симптомите, след което се съветват да избягват високи температури и физическо натоварване в близките дни. В тежките случаи и при пациенти в старческа възраст е необходима болнична преценка за изключване на по-сериозни причини за състоянието и евентуална хоспитализация поради опасност от развитие на рабдомиолиза или прогресия на състоянието към топлинен удар.
• топлинен удар - животозастрашаващо състояние, изскващо незабавна преценка и лечение. За разлика от гореописаните синдроми на топлинното въздействие, при всички пациенти с топлинен удар централната телесна температура е повишена над 40 градуса (до 45 градуса). Характерни за болните с топлинен удар са количествените и качествени промени в съзнанието, вариращи от сънливост, обърканост или възбуда до сопор и кома. В класическият си вид топлинният удар протича с анхидроза, но наличието на потене не трябва да изключва диагнозата. Нарушенията в терморегулаторните механизми и хиперпирексията могат да доведат до развитие на мозъчен оток, циркулаторна и сърдечна недостатъчност, мултиорганна увреда и смърт. Рисковите фактори за развитие на топлинен удар са старческа и детска възраст, рискови професии (цехови работници, военни, строители), употреба на алкохол и полифармация, абнормалитети на потните жлези, затлъстяване, наличие на диабет и склеродермия, социални фактори (лоши условия на живот с липса на вентилатори/климатична инсталация). Класическият топлинен удар е вследствие излагане в условия на високи температури и влажност на въздуха. В тези случаи пострадалите обикновено са възрастни пациенти с придружаващи заболявания и полифармация. При топлинния удар вследствие физически усилия пострадалите са млади здрави индивиди. При тези болни ендогенната продукция на топлина е твърде висока, която в комбинация с вредното въздействие на високата температура на околната среда води до развитие на топлинен удар. Тези пациенти са с висок риск за развитие на рабдомиолиза и остра бъбречна недостатъчност. Продромите на топлинния удар са неспецифични и включват гадене, повръщане, слабост, умора, главоболие и безапетитие. В по-късните етапи се установяват объркване, летаргия, раздразнение, дисориентация, атаксия и остра психоза с прогресия към сопор и кома. При физикалното изследване изпотяването обикновено липсва, което е израз на недостатъчност на компенсаторните механизми. При 75% от болните са налице гърчове. Прегледа на зениците може да покаже анизокория. Често е налице хипогликемия. Урината може да бъде кафява вследствие на концентрация или миоглобинурия. Хипервентилацията и респираторната алкалоза могат да доведат до развитие на тетания. Болните с топлинен удар след физическо усилие могат да развият лактатна ацидоза, която е свързана с повишена смъртност.

5. Какви са леките и умерено тежките форми на топлинна увреда?

Леките увреди от висока температура на околната среда се прявяват няколко дни след излагане или работа под въздействието на високи температури. Леките до умерено тежки форми на увреда от високи температури са:

• температурни отоци - възникват вследствие на подкожна вазодилатация, увеличено вътресъдово хидростатично налягане и секвестрация на течност в интерстициалната тъкан на крайниците. Среща се често при неаклиматизирани пациенти в старческа възраст, които седят или стоят прави за дълъг период от време. Отоците могат да персистират до 1-2 седмици и обикновено преминават спонтанно. Доболничната помощ се състои в поставяне на крайниците нависоко, поставяне на еластични чорапи и ограничаване на физическата активност. Приложението на диуретици е противопоказано.
• топлинни крампи и топлинна тетания - краткотрайни и болезнени спазми на мускулните групи, участващи най-много в извършването на физическа работа (мускулните групи на рамената, бедрата и подбедрицита). Често се срещат при физически работници и атлети. Крампите настъпват след прекратяването на физическото усилие при пациенти с профузно изпотяване поемащи хипотонични течности и се дължат на солен дефицит (дилуционна хипонатриемия). В патогенезата на мускулните крампи участва и хипервентилацията (топлинна тетания с карпопедален спазъм, парестезии в крайниците и периоралната област). Телесната температура може да бъде нормална или леко повишена. Лечението се състои в почивка и приложението на орален рехидратационаен разтвор, съдържащ соли и глюкоза (5% серум глюкозе). Прилага се също и физиологичен серум интравенозно в зависимост от степента на дехидратация (1-3 литра). Топлинната тетания се третира с охлаждане и рехидратация (инфузия на незатоплен физиологичен серум).
• топлинен обрив - макулопапулозен обрив в областите, покрити от дрехите на пациента и е вследствие на възпаление и обструкция на потните жлези. В ранните стадии обрива е еритематозен, придружен от сърбеж. В този стадий обривът може да се третира с антихистаминов крем и дезинфектант. Възможно е инфектиране на лезиите с развитие на папулозен бледобелезникав обрив. В повечето случаи вероятният причинител е Стафилококус ауреус. Лечението се състои в прием на орален антибиотик срещу бактериалния причинител и третиране на лезиите със салицилова киселина три пъти дневно.

6. Какво представляват уврежданията, причинени от високи температури?

Уврежданията, причинени от високи температури на околната среда, се предствят в големи вариации в зависимост от силата и продължителността на въздействието на високата температура – от леко топлинно изтощение, топлинни крампи и топлинен синкоп, до животозастрашаващ топлинен удар, водещ до тежки поражения върху органната функция.

Пораженията от високи температури на околната среда засягат предимно хората в старческа възраст и деца под 4 годишна възраст. Пикът на тези нарушения се явява през летните месеци, въпреки че е възможно топлинен удар да настъпи и при по-ниски температури при пациенти с хронични заболявания и хронична употреба на множество медикаменти (полифармация), при болни с психически отклонения, и при наркомани.

Регулацията на телесната температура е комплексен процес, включващ в себе си обработка и интеграция на информацията, получена от термосензорите в кожата и хипоталамуса (предна част) и съответната ефекторна терморегулаторна мрежа (потене и периферна вазодилатация).

Факторите, водещи до повишена топлинна продукция, са хипертироидизъм, приложение на медикаменти (халоперидол), употреба на алкохол и голяма физическа активност. В случаите на топлинна увреда, топлинното натоварване от околната среда превишава капацитета на нормалната терморегулация и пречи на топлоотделянето, осъществяващо се посредством четири основни механизма – конвекция, изпарение, радиация и кондукция.

Допълнителен фактор за развитието на топлинните увреждания е повишената влажност на въздуха. Аклиматизацията към високи температури става за период от 1 до 2 седмици и се характеризира с ранно начало на потенето и повишено количество на отделената пот, която съдържа ниски електролитни концентрации, и намалена топлопродукция вследствие на хормонални промени.

Предиспозиращите фактори за развитие на топлинен удар са повишена температура на околната среда, липса на адекватно поведение (пациенти, които не търсят сянка и не поемат течности), старческа и детска възраст, прием на медикаменти (халоперидол), прием на алкохол, липса на аклиматизация и абнормалитети в развитието на потните жлези.