1. Какво е поведението при синкоп?

Пациенти с нисък риск - болни под 45 годишна възраст с извънсърдечна причина за синкоп, с нормална физикална находка и ЕКГ. Обикновено в тези случаи се касае за вазовагален синкоп. Към тази група спадат и пациентите със ситуационен синкоп. При повтарящи се случаи е необходима консултация със специалист и Холтер мониторинг за изключване на сърдечни аритмии. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да не работят на голяма височина и да не шофират до уточняване на точната диагноза.

Високорискови пациенти - болни с риск от внезапна сърдечна смърт и сърдечна причина за синкоп, абнормна ЕКГ, възраст над 45 години, анамнеза за хронична сърдечна недостатъчност, травми при падането, остър хирургически корем, тежка дехидратация, транзиторни исхемични атаки, болни с полифармация и лош психосоциален профил. Тези болни подлежат на преценка от специалист или хоспитализация за изясняване и третиране на причината за синкопа.

При синкопален епизод пациента се оставя в легнало положение и далеч от вредни условия на средата. Долните крайници се повдигат нависоко. Обикновено възстановяването на съзнанието е бързо. Прави се тест за наличието на хипогликемия и при необходимост пациента се рехидратира след изясняване на съзнанието.

2. Каква е диференциалната диагноза?

В диференциално-диагностично отношение синкопът трябва да се разграничи от хипогликемията, при която загубата и възстановяването на съзнанието настъпват постепенно, при което възстановяването става бързо след приложение на глюкоза.

Гърчовите състояния се различават от синкопа с по-голямата си продължителност, наличието на постикална фаза с дисориентация и бавно изясняване на съзнанието. В случаите на конвулсивен синкоп (резултат от церебрална аноксия) се наблюдават прехапвания на езика и инконтиненция с потрепвания в крайниците, които са краткотрайни и никога не преминават в тонични гърчове.

3. Какво е физикалното изследване?

Физикалното изследване трябва да бъде насочено към сърдечно-съдовата система с цел изключване на животозастрашаваща причина за синкопа. Аускултацията на сърцето може да открие сърдечен шум. Необходимо е измерване на артериалното налягане в легнало и изправено положение за откриване на белези за ортостатизъм (спадане на систоличното артериално налягане > 15 мм Hg или над 10 % от стойността в легнало положение). Сухата кожа, видими лигавици, намаленият кожен тургор и наличието на жажда говорят за дехидратация.

При съмнение за кървене от гастроинтестиналния тракт се прави ректално туширане, сондиране на стомаха, изследване на хемоглобина, хематокрита и тестове за окултно кървене. При прегледа на крайниците могат да се открият белези за тромбофлебит. Неврологичният преглед позволява изключване на мозъчно-съдов инцидент. При възрастни пациенти е необходимо изследване на главата, крайниците, гръдният кош и корема за наличието на травматични увреди. ЕКГ изследването може да установи аритмии или исхемичен еквивалент. При жени във фертилна възраст се препоръчва извършване на тест за бременност при наличен синкопален епизод придружен от коремна болка.

4. Какви са анамнестичните данни?

Въпреки, че етиологията на синкопа в повечето случаи трудно може да се установи (при над 50% от случаите), най-важните инструменти за диагнозата са подробната анамнеза, физикалното изследване и електрокардиограмата.

Анамнезата трябва да бъде насочена към най-рисковите фактори – старческа възраст, продромите и медикаментите, които приема пациента.

Внезапният синкоп с кратък продромален период предполага дисритмии, докато синкоп при физическо усилие може да ни насочи към структурна лезия на сърцето. Придружаващите симптоми могат да спомогнат за диагностициране на сърдечен синкоп (палпитации, гръдна болка, диспнея) или на неврологичен синкоп (световъртеж и фокален неврологичен дефицит).

Синкоп с болка в гърба или корема предполага абдоминална аортна аневризма или руптурирала ектопична бременност. Анамнезата за приема на медикаменти, тяхната смяна или рязко прекъсване (І блокери, антиаритмици, антидепресанти, диуретици, алкохол, кокаин) може да допринесе за определяне на точната причина. Пациентът трябва да бъде разпитан относно скорошно заболяване, което би могло да доведе до дехидратация. Наличието на емоционален стрес като причина за синкопа насочва към вазовагален синкоп.

5. Каква е класификацията на синкопалните състояния?

  • Вазовагалният синкоп настъпва в резултат на емоционален стрес или нараняване в комбинация с продължително изправено положение. Продромите се представят от главозамайване, нарушено зрение ("черни петна"), бледост, изпотяване и гадене.
  • Постуралният синкоп настъпва при здрави индивиди след продължително изправено положение.
  • Патологичният постурален синкоп се установява при болни в старческа възраст с хронични заболявания, водещи до развитието на централни и периферни невропатии. Този тип синкопален епизод настъпва обикновено след изправяне от легнало или седнало положение. При изследването на такива пациенти синкопалната атака може да настъпи отново при повторение на движението, довело до синкопа. При тях почти във всички случаи може да се открие ортостатична хипотензия. По-сериозните причини за ортостатичен синкоп са състоянията, протичащи с течностен дефицит - повръщане, диария, кървене, полиурия и сепсис.
  • Каротидната хиперчувствителност може да доведе до синкоп при болни носещи тясна яка на ризата, при бръснене или внезапно обръщане на главата встрани преди синкопалната атака.
  • Болка - индуцираният синкоп е свързан със силна висцерална болка при състояния като аневризма на абдоминалната аорта или руптурирала ектопична бременност. Множество вазоактивни медикаменти също могат да доведат до синкоп (антихипертензивни, седативи, невролептици, холинергични медикаменти).
  • Сърдечният синкоп може да се дължи на аритмия или структурна кардиопулмонална лезия. Почти всички нарушения в сърдечният ритъм и проводимост могат да доведат до синкоп. Сънкопът вследствие на дисритмии обикновено настъпва внезапно и е с много кратък продромален период. Структурните аномалии на сърцето се проявяват под формата на синкоп при извършване на физическо усилие или при прием на вазоактивни медикаменти. При болни в старческа възраст най-честата причина е аортната стеноза, докато при млади пациенти тя е хипертрофичната кардиомиопатия. Други причини за сърдечен синкоп могат да бъдат миксом, белодробна тромбемболия и дисфункция на изкуствена сърдечна клапа.
  • Ситуационният синкоп се причинява от затруднено венозно връщане към сърцето, водещо до рязко снижение на сърдечния дебит и мозъчна хипоперфузия. Той се наблюдава при неволно изпълнение на Валсалва маньовър с усилен вагален кардиодепресорен рефлекс в случаи на пароксизмална кашлица (тусивен синкоп), затруднена микция и дефекация.
  • Мозъчно-съдовата патология е рядка причина за синкоп. Ако причината е исхемия на мозъчният ствол и ретикуларната формация, пациентите съобщават за придружаващи признаци вследствие дефицит в задната мозъчна циркулация – диплопия, световъртеж и гадене.
  • Синдром на открадване на артерия субклавия се причинява от притискането й при физическо усилие и движение на горните крайници. Обикновено при физикалното изследване се установява разлика в измерените артериални налягания между двете ръце >20 мм Hg.
  • Хипервентилационният синкоп се наблюдава при състояния на емоционален стрес, при който продромите са потрепване и спазъм на устните, крайниците и лицевата мускулатура.
  • Топлиниият синкоп се дължи на течностен дефицит и периферна (кожна) вазодилатация. Транзиторната загуба на съзнание настъпва вследствие мозъчна хипоперфузия и се среща често при пациенти в старческа възраст и лошо аклиматизирани индивиди. При тези болни са възможни травми вследстие на синкопа.
  • Субарахноидалната хеморагия може да доведе до синкоп посредством автономни механизми или церебрален вазоспазъм. Мозъчната апоплексия обикновено е причина по-скоро за кома, отколкото за синкоп. Наличието на главоболие, фотофобия, повръщане, шийна болка или симптоми на менингеално дразнене потвърждават диагнозата.

Дисфункцията на автономната нервна система и приема на множество медикаменти (полифармация) в старческа възраст прави този контингент изключително податлив към възникването на синкопални атаки. Антихипертензивните медикаменти, като І блокери и блокери на калциевите канали притъпяват тахикардичните и вазопресорните рефлекси към ортостатичния и вазодилататорен стрес. Диуретиците също допринасят за ортостатизма и могат да доведат до течностен дефицит. Синкопът при пациенти в старческа възраст води до риск от тежки травми и внезапна сърдечна смърт вследствие на тахидисритмии.

6. Какво представлява синкопът?

Синкопът представлява временна загуба на съзнание, придруженa от загуба на постурален тонус с последващо спонтанно възстановяване. Въпреки, че в повечето случаи синкопът е с бенигнена причина, честотата на сърдечните аритмии като причина за синкопа при пациенти в старческа възраст е висока. Пациентите с частично възстановяване след синкопален епизод нямат същински синкоп. В тези случаи се касае за заболяване, при което синкопът е част от клиничната картина.

При около половината от болните причината за синкопа не може да се установи. Въпреки множеството причини водещи до синкоп, общият механизъм при временната загуба на съзнание е снижената кислородна доставка до мозъка посредством нарушения в мозъчния кръвоток. Най-честата причина за синкоп е рефлексно-медиираното прекъсване на симпатиковата реакция към стреса, което води до относително засилен вагален тонус с хипотензия и/или брадикардия (автономна дисфункция).