1. Какви са клиничните варианти на синдрома на Гилен-Баре?
Синдромът на Гилен-Баре е хетерогенен синдром, съставен от няколко субтипа въз основа на клинични, електрофизиологични и патоморфологични критерии:
- според вида на увреда на периферните нерви – демиелинизиращи и аксонални
- според вида на увредените нерви – моторни; смесени – сетивно-моторни; автономни; краниални
Остра възпалителна демиелинизираща полиневропатия (ОВДП)
- Най-често срещания клиничен вариант на синдрома на Гилен-Баре, засягащ предимно двигателните нерви и техните коренчета, обикновено с добра прогноза.
Остра моторна аксонална невропатия (ОМАН)
- наблюдава се при около 5% от болните
- протича изцяло като двигателен вариант – обикновено тежко изразени парези
- електрофизиологични данни за аксонална полиневропатия
- белтъчно-клетъчна дисоциация в цереброспиналната течност
- тясно свързана с гастроинтестинална C.jejuni инфекция и антитела към ганглиозиди GM1, GD1a и GD1b
- прогнозата по отношение на възстановяването е по-лоша в сравнение с ОВДП. Пациентите могат да останат с тежък резидуален неврологичен дефицит.
Остра моторно-сетивна аксонална навропатия (ОМСАН)
- протича с картината на бързо развиващи се тежки парези и обективен сетивен дефицит
- електрофизиологични данни за аксонална полиневропатия (засягане на двигателни и сетивни влакна)
- белтъчно-клетъчна дисоциация в цереброспиналната течност
- бърза прогресия
- забавено и непълно възстановяване
- по-лоша прогноза в сравнение с ОМАН
Синдром на Милер-Фишер (СМФ)
- 5% от случаите със синдрома на Гилен-Баре
- протича с клиничната триада - атаксия, тотална външна офталмоплегия и сухожилно-надкостна арефлексия
- обикновено без развитие на парези
- доброкачествен ход, при повечето пациенти с пълно спонтанно възстановяване за няколко седмици или месеци
- повишен титър на антитела към ганглиозид GQ1b
Сетивен вариант
- протича с бързо развитие на симетрична възбудна сетивна симптоматика (мравучкане, парене, скованост), понякога с асцендиращо разпространение
- максимален неврологичен дефицит до 4 седмици от началото на заболяването;
- запазена мускулна сила
- сухожилно-надкостна хипо- до арефлексия
- загуба на вибрационен усет в крайниците и по-рядко на усета за болка и допир
- електрофизиологични данни за демиелинизация на периферните нерви
- белтъчно-клетъчна дисоциация в цереброспиналната течност
- добра прогноза
Остра пандисавтономия
- без значителен двигателен или сетивен дефицит
- протича с картината на остро развиваща се симпатикова и/ или парасимпатикова дисфункция: тежка ортостатична хипотония, анхидроза, гастроинтестинална атония, смущения в микцията и потентността, разстройство на зеничните реакции
- добра прогноза
Фаринго-цервико-брахиален синдрома на Гилен-Баре (Краниален синдрома на Гилен-Баре)
- Изолирана лицева, орофарингеална, шийна слабост, включително и на горните крайници без засягане на долни крайници;
2. Какво е клиничното протичане на синдрома на Гилен-Баре?
Обикновено прогресията на неврологичната симптоматика продължава 1-2 седмици при 60% от болните и 3-4 седмици при повече от 30% от болните, след което настъпва фаза на стациониране, продължаваща няколко дни до седмици.
3. Каква е обективната неврологична находка?
- установяване на симетрични, най-често започващи от долните крайници възходящи парези с максимално развитие до 4 седмици от началото на заболяването.
- въпреки субективните оплаквания от парене, мравучкане и болка, обективно се регистрира минимален сетивен дефицит обикновено в дисталните отдели на крайниците. Установяване на сетивно проводниково ниво изключва диагнозата синдрома на Гилен-Баре!
- сухожилно-надкостна хипо- до арефлексия е характерен белег още в ранния стадий на заболяването.
- в около 10% от болните могат да се наблюдават неврологични симптоми от страна на ЦНС (положителен рефлекс на Бабински, атаксия, дистония) – това не изключва диагнозата синдрома на Гилен-Баре.
4. Какви са дихателните нарушения?
При около 40% от случаите с тежко клинично протичане се развива дихателна и орофарингеална слабост. Дихателна недостатъчност, изискваща изкуствена белодробна вентилация (ИБВ) се наблюдава в около 1/3 от болните. Съществено място в патогенезата на дихателната недостатъчност при синдрома на Гилен-Баре заема интеркосталната и особено диафрагмална мускулна слабост, развиващи се в различен стадий от прогресията на заболяването, водещи до механична вентилаторна недостатъчност. Основни клинични симптоми са:
- тахипнея
- задух при усилие
- диспнея
- дисфагия
- дизартрия
5. Какви са вегетативните симптоми?
Около 20% от пациентите със синдрома на Гилен-Баре показват симптоми на засягане на симпатиковия и/или парасимпатиков дял на автономната нервна система с развитие на:
- синусова тахикардия
- брадикардия
- лабилна хипертония
- ортостатична хипотония
- синус арест
- хиперхидроза, анхидроза
- разстройства на зеничните реакции, функцията на пикочния мехур и червата
Обикновено се наблюдават по време на острата фаза на заболяването, имат преходен характер и спонтанно отзвучаване.
6. Как участват черепно-мозъчните нерви?
При 45-75% от пациентите със синдрома на Гилен-Баре в хода на заболяването могат да се включат ЧМН с развитие най-често на:
- двустранна лицева пареза (увреда на VII ЧМН)
- двойно виждане, нарушение в очедвигателните функции ( III, IV и VI ЧМН)
- дизартрия, дисфагия (орофарингеална слабост следствие засягане на IX, X и XII ЧМН)
- обикновено се засягат след развитието на квадрипареза
7. Каква е характеристиката на болката?
- при 90% от случаите в различен стадий на заболяването се появява спонтанна болка локализирана в гръбначния стълб, мускулите на тялото или крайниците
- при 50% от пациентите може да бъде първоначална изява на заболяването
- резултат от дифузно възпаление на коренчетата на периферните нерви
8. Какви са сетивните промени?
- изтръпване, парене, мравучкане, скованост
- често предшестват развитието на парезите
- наблюдават се в 2/3 от пациентите
- обикновено обхващат дисталните области на крайниците
- могат да имат възходящо разпространение
- субективните оплаквания преобладават пред обективните сетивни нарушения
9. В какво се изразява мускулната слабост?
- обикновено се развива симетрично за период от няколко дни до 4 седмици (при 90% от случаите)
- най-често започва от долните крайници (но, понякога от ръцете или лицето);
- обхваща както проксимални, така и дистални мускулни групи (включително дихателна и булбарна пареза)
- обикновено има възходящ ход на разпространение (от долни към горни крайници, евентуално към черепно-мозъчните нерви)
- тежестта варира от леко изразена мускулна слабост до пълна квадриплегия, булбарна пареза и дихателна недостатъчност
- пълно развитие на парезите настъпва обикновено до 4-тата седмица след началото на заболяването, а възстановяването започва около 2 до 4 седмици след спиране на прогресията
10. Каква е клиниката на синдрома на Гилен-Баре?
Основни клинични симптоми при синдрома на Гилен-Баре са:
- мускулна слабост
- сетивни промени
- спонтанна болка
- черепно-мозъчни нерви
- вегетативни симптоми
- дихателна недостатъчност
- обективни неврологични находки
11. Каква е патогенезата и патоморфологията на синдрома на Гилен-Баре?
Патогенеза:
- участие на хуморални и клетъчни механизми
- антитела към ганглиозидите, изграждащи периферния миелин – най-често към GM1; при синдрома на Милер-Фишер най-често към GQ1b
Патоморфология:
- сегментна демиелинизация, по-късна ремиелинизация и мононуклеарна клетъчна инфилтрация са основните патоморфологични промени при ОВДП.
- възпалителните инфилтрати са локализирани предимно в проксималната част на периферните нерви и техните коренчета, краниалните нерви, ганглиите на задните коренчета и симпатиковите ганглии.
- биопсията на n.suralis обикновено открива минимални патохистологични промени, може би поради предимното засягане на двигателните нерви.
12. Каква е етиологията на синдрома на Гилен-Баре?
Синдромът на Гилен-Баре е постинфекциозно, имунномедиирано заболяване, увреждащо периферните нерви и техните коренчета. При около 1/3 от случаите се развива без предвестници. При останалите 2/3 анамнезата разкрива отключващ фактор в период от 1 до 4 седмици преди появата на неврологичната симптоматика. Най-често това са респираторна или гастроинтестинална инфекция.
Голям интерес представлява Campylobacter jejuni - най-често изолирания патогенен микроорганизъм от пациенти с остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия. Серологични проучвания откриват, че 32% от пациентите са прекарали C.jejuni инфекция, за разлика от такива в северен Китай, които показват още по-висок процент – 60% на предшестваща C.jejuni инфекция с развитие на остра моторна аксонална невропатия (ОМАН), наричан "китайски паралитичен синдром".
Вирулентността на C.jejuni се дължи на специфични антигени, разположени върху неговата капсула, които са с подобна структура на ганглиозидите, изграждащи периферния миелин. Тези антигени представляват липополизахариди предизвикващи имунен отговор. Антителата, насочени срещу тях, реагират кръстосано и с ганглиозидите GM1 и GD1b в периферния миелин. В резултат на това настъпва деструкция на миелина и нарушение в провеждането на нервния импулс.
Цитомегаловирусът (CMV) е втората по честота инфекция, която предшества развитието на синдрома на Гилен-Баре (според някои проучвания - около 13% от случаите). При тези пациенти най-често се засягат сетивните и краниални нерви. Налице са антитела срещу ганглиозид GM2 на периферния миелин.
Други инфекциозни агенти, които се откриват в по-малък процент от случаите са: вирусът на Epstein-Barr (EBV), Mycoplasma pneumoniae, Varicella zoster вирус, HIV, Haemophilus influenzae, Parainfluenza 1 вирус, Influenza A вирус, Influenza B вирус, Adenovirus, Herpes simplex вирус, West Nile вирус, петнист тиф (2,60,99,120,138).
По-редки причини описвани в литературата като отключващи фактори за синдрома на Гилен-Баре са:
- операции и травми
- ваксини (случаи с приложение на противобясна ваксина и убита противогрипна ваксина)
- след органна и костномозъчна трансплантация
- след употреба на тромболитични агенти и хероин
- бременност
- други заболявания - болест на Hodgkin, лимфом, системен LED, по-рядко при морбили, денга, хепатит C
13. Какво е разпространението на синдрома на Гилен-Баре?
Годишната заболеваемост в развитите страни е около 0,6 - 2,4 на 100 000 население. Тя нараства с напредване на възрастта, като при млади пациенти под 15 год. заболеваемостта е 1,5 на 100 000 население, докато за възрастни пациенти между 70-79 год. е описана заболеваемост до 8,6 на 100 000.
Синдромът на Гилен-Баре е широко разпространено, несезонно заболяване. Среща се както у деца, така и у възрастни. Описано е бимодално възрастовото разпределение на заболяването с най-голям пик в напреднала възраст, по-малък – при млада и средна възраст и незначителен – при новородените деца. Възрастните мъже страдат по-често от жените.
Смъртността варира между 2 – 12% и корелира с възрастта, тежест на клиничната картина, продължителност на изкуствената белодробна вентилация (ИБВ), възникналите усложнения и съпътстващите заболявания.
14. Какво представлява синдромът на Гилен-Баре?
Синдромът на Гилен-Баре е автоимунно възпалително заболяване на периферната нервна система. Характерна е лимфоцитната и макрофагеална инфилтрация, водещи до деструкция на периферния миелин.
Заболяването още е известно като Ландри-Гилен-Баре-Строл синдром.
През 1859г. Ландри пръв описва остра, възходяща, предимно двигателна парализа, протекла с дихателна недостатъчност и завършила с летален изход.
През 1916г. френските невролози Гилен, Баре и Строл описват два случая на остър полирадикулоневрит и въвеждат термина "белтъчно-клетъчна дисоциация" в ликворната течност като важен маркер за отдиференциране на заболяването от други невропатии и полиомиелита.
Съвременната представа за синдрома на Гилен-Баре е свързана с клиничните, електрофизиологични и ликворологични постижения, които го обособиха като един хетерогенен синдром, съставен от няколко субтипа.
Протича с картината на остро развиваща се вяла парализа, сухожилно-надкостна хипо- до арефлексия, електрофизиологични данни за демиелинизация на периферните нерви и белтъчно-клетъчна дисоциация в ликворната течност.
Най-честия клиничен вариант на синдрома на Гилен-Баре е острата възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (ОВДП), която най-често има доброкачествен ход и почти пълно възстановяване при повечето пациенти.