1. Какви са клиничните варианти на синдрома на Гилен-Баре?

Синдромът на Гилен-Баре е хетерогенен синдром, съставен от няколко субтипа въз основа на клинични, електрофизиологични и патоморфологични критерии:

  • според вида на увреда на периферните нерви – демиелинизиращи и аксонални
  • според вида на увредените нерви – моторни; смесени – сетивно-моторни; автономни; краниални

Остра възпалителна демиелинизираща полиневропатия (ОВДП)

  • Най-често срещания клиничен вариант на синдрома на Гилен-Баре, засягащ предимно двигателните нерви и техните коренчета, обикновено с добра прогноза.

Остра моторна аксонална невропатия (ОМАН)

  • наблюдава се при около 5% от болните
  • протича изцяло като двигателен вариант – обикновено тежко изразени парези
  • електрофизиологични данни за аксонална полиневропатия
  • белтъчно-клетъчна дисоциация в цереброспиналната течност
  • тясно свързана с гастроинтестинална C.jejuni инфекция и антитела към ганглиозиди GM1, GD1a и GD1b
  • прогнозата по отношение на възстановяването е по-лоша в сравнение с ОВДП. Пациентите могат да останат с тежък резидуален неврологичен дефицит.

Остра моторно-сетивна аксонална навропатия (ОМСАН)

  • протича с картината на бързо развиващи се тежки парези и обективен сетивен дефицит
  • електрофизиологични данни за аксонална полиневропатия (засягане на двигателни и сетивни влакна)
  • белтъчно-клетъчна дисоциация в цереброспиналната течност
  • бърза прогресия
  • забавено и непълно възстановяване
  • по-лоша прогноза в сравнение с ОМАН

Синдром на Милер-Фишер (СМФ)

  • 5% от случаите със синдрома на Гилен-Баре
  • протича с клиничната триада - атаксия, тотална външна офталмоплегия и сухожилно-надкостна арефлексия
  • обикновено без развитие на парези
  • доброкачествен ход, при повечето пациенти с пълно спонтанно възстановяване за няколко седмици или месеци
  • повишен титър на антитела към ганглиозид GQ1b

Сетивен вариант

  • протича с бързо развитие на симетрична възбудна сетивна симптоматика (мравучкане, парене, скованост), понякога с асцендиращо разпространение
  • максимален неврологичен дефицит до 4 седмици от началото на заболяването;
  • запазена мускулна сила
  • сухожилно-надкостна хипо- до арефлексия
  • загуба на вибрационен усет в крайниците и по-рядко на усета за болка и допир
  • електрофизиологични данни за демиелинизация на периферните нерви
  • белтъчно-клетъчна дисоциация в цереброспиналната течност
  • добра прогноза

Остра пандисавтономия

  • без значителен двигателен или сетивен дефицит
  • протича с картината на остро развиваща се симпатикова и/ или парасимпатикова дисфункция: тежка ортостатична хипотония, анхидроза, гастроинтестинална атония, смущения в микцията и потентността, разстройство на зеничните реакции
  • добра прогноза

Фаринго-цервико-брахиален синдрома на Гилен-Баре (Краниален синдрома на Гилен-Баре)

  • Изолирана лицева, орофарингеална, шийна слабост, включително и на горните крайници без засягане на долни крайници;

2. Какво е клиничното протичане на синдрома на Гилен-Баре?

Обикновено прогресията на неврологичната симптоматика продължава 1-2 седмици при 60% от болните и 3-4 седмици при повече от 30% от болните, след което настъпва фаза на стациониране, продължаваща няколко дни до седмици.

3. Каква е обективната неврологична находка?

  • установяване на симетрични, най-често започващи от долните крайници възходящи парези с максимално развитие до 4 седмици от началото на заболяването.
  • въпреки субективните оплаквания от парене, мравучкане и болка, обективно се регистрира минимален сетивен дефицит обикновено в дисталните отдели на крайниците. Установяване на сетивно проводниково ниво изключва диагнозата синдрома на Гилен-Баре!
  • сухожилно-надкостна хипо- до арефлексия е характерен белег още в ранния стадий на заболяването.
  • в около 10% от болните могат да се наблюдават неврологични симптоми от страна на ЦНС (положителен рефлекс на Бабински, атаксия, дистония) – това не изключва диагнозата синдрома на Гилен-Баре.

4. Какви са дихателните нарушения?

При около 40% от случаите с тежко клинично протичане се развива дихателна и орофарингеална слабост. Дихателна недостатъчност, изискваща изкуствена белодробна вентилация (ИБВ) се наблюдава в около 1/3 от болните. Съществено място в патогенезата на дихателната недостатъчност при синдрома на Гилен-Баре заема интеркосталната и особено диафрагмална мускулна слабост, развиващи се в различен стадий от прогресията на заболяването, водещи до механична вентилаторна недостатъчност. Основни клинични симптоми са:

  • тахипнея
  • задух при усилие
  • диспнея
  • дисфагия
  • дизартрия

5. Какви са вегетативните симптоми?

Около 20% от пациентите със синдрома на Гилен-Баре показват симптоми на засягане на симпатиковия и/или парасимпатиков дял на автономната нервна система с развитие на:

  • синусова тахикардия
  • брадикардия
  • лабилна хипертония
  • ортостатична хипотония
  • синус арест
  • хиперхидроза, анхидроза
  • разстройства на зеничните реакции, функцията на пикочния мехур и червата

Обикновено се наблюдават по време на острата фаза на заболяването, имат преходен характер и спонтанно отзвучаване.

6. Как участват черепно-мозъчните нерви?

При 45-75% от пациентите със синдрома на Гилен-Баре в хода на заболяването могат да се включат ЧМН с развитие най-често на:

  • двустранна лицева пареза (увреда на VII ЧМН)
  • двойно виждане, нарушение в очедвигателните функции ( III, IV и VI ЧМН)
  • дизартрия, дисфагия (орофарингеална слабост следствие засягане на IX, X и XII ЧМН)
  • обикновено се засягат след развитието на квадрипареза

7. Каква е характеристиката на болката?

  • при 90% от случаите в различен стадий на заболяването се появява спонтанна болка локализирана в гръбначния стълб, мускулите на тялото или крайниците
  • при 50% от пациентите може да бъде първоначална изява на заболяването
  • резултат от дифузно възпаление на коренчетата на периферните нерви

8. Какви са сетивните промени?

  • изтръпване, парене, мравучкане, скованост
  • често предшестват развитието на парезите
  • наблюдават се в 2/3 от пациентите
  • обикновено обхващат дисталните области на крайниците
  • могат да имат възходящо разпространение
  • субективните оплаквания преобладават пред обективните сетивни нарушения

9. В какво се изразява мускулната слабост?

  • обикновено се развива симетрично за период от няколко дни до 4 седмици (при 90% от случаите)
  • най-често започва от долните крайници (но, понякога от ръцете или лицето);
  • обхваща както проксимални, така и дистални мускулни групи (включително дихателна и булбарна пареза)
  • обикновено има възходящ ход на разпространение (от долни към горни крайници, евентуално към черепно-мозъчните нерви)
  • тежестта варира от леко изразена мускулна слабост до пълна квадриплегия, булбарна пареза и дихателна недостатъчност
  • пълно развитие на парезите настъпва обикновено до 4-тата седмица след началото на заболяването, а възстановяването започва около 2 до 4 седмици след спиране на прогресията

10. Каква е клиниката на синдрома на Гилен-Баре?

Основни клинични симптоми при синдрома на Гилен-Баре са:

11. Каква е патогенезата и патоморфологията на синдрома на Гилен-Баре?

Патогенеза:

  • участие на хуморални и клетъчни механизми
  • антитела към ганглиозидите, изграждащи периферния миелин – най-често към GM1; при синдрома на Милер-Фишер най-често към GQ1b

Патоморфология:

  • сегментна демиелинизация, по-късна ремиелинизация и мононуклеарна клетъчна инфилтрация са основните патоморфологични промени при ОВДП.
  • възпалителните инфилтрати са локализирани предимно в проксималната част на периферните нерви и техните коренчета, краниалните нерви, ганглиите на задните коренчета и симпатиковите ганглии.
  • биопсията на n.suralis обикновено открива минимални патохистологични промени, може би поради предимното засягане на двигателните нерви.

12. Каква е етиологията на синдрома на Гилен-Баре?

Синдромът на Гилен-Баре е постинфекциозно, имунномедиирано заболяване, увреждащо периферните нерви и техните коренчета. При около 1/3 от случаите се развива без предвестници. При останалите 2/3 анамнезата разкрива отключващ фактор в период от 1 до 4 седмици преди появата на неврологичната симптоматика. Най-често това са респираторна или гастроинтестинална инфекция.

Голям интерес представлява Campylobacter jejuni - най-често изолирания патогенен микроорганизъм от пациенти с остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия. Серологични проучвания откриват, че 32% от пациентите са прекарали C.jejuni инфекция, за разлика от такива в северен Китай, които показват още по-висок процент – 60% на предшестваща C.jejuni инфекция с развитие на остра моторна аксонална невропатия (ОМАН), наричан "китайски паралитичен синдром".

Вирулентността на C.jejuni се дължи на специфични антигени, разположени върху неговата капсула, които са с подобна структура на ганглиозидите, изграждащи периферния миелин. Тези антигени представляват липополизахариди предизвикващи имунен отговор. Антителата, насочени срещу тях, реагират кръстосано и с ганглиозидите GM1 и GD1b в периферния миелин. В резултат на това настъпва деструкция на миелина и нарушение в провеждането на нервния импулс.

Цитомегаловирусът (CMV) е втората по честота инфекция, която предшества развитието на синдрома на Гилен-Баре (според някои проучвания - около 13% от случаите). При тези пациенти най-често се засягат сетивните и краниални нерви. Налице са антитела срещу ганглиозид GM2 на периферния миелин.

Други инфекциозни агенти, които се откриват в по-малък процент от случаите са: вирусът на Epstein-Barr (EBV), Mycoplasma pneumoniae, Varicella zoster вирус, HIV, Haemophilus influenzae, Parainfluenza 1 вирус, Influenza A вирус, Influenza B вирус, Adenovirus, Herpes simplex вирус, West Nile вирус, петнист тиф (2,60,99,120,138).

По-редки причини описвани в литературата като отключващи фактори за синдрома на Гилен-Баре са:

  • операции и травми
  • ваксини (случаи с приложение на противобясна ваксина и убита противогрипна ваксина)
  • след органна и костномозъчна трансплантация
  • след употреба на тромболитични агенти и хероин
  • бременност
  • други заболявания - болест на Hodgkin, лимфом, системен LED, по-рядко при морбили, денга, хепатит C

13. Какво е разпространението на синдрома на Гилен-Баре?

Годишната заболеваемост в развитите страни е около 0,6 - 2,4 на 100 000 население. Тя нараства с напредване на възрастта, като при млади пациенти под 15 год. заболеваемостта е 1,5 на 100 000 население, докато за възрастни пациенти между 70-79 год. е описана заболеваемост до 8,6 на 100 000.

Синдромът на Гилен-Баре е широко разпространено, несезонно заболяване. Среща се както у деца, така и у възрастни. Описано е бимодално възрастовото разпределение на заболяването с най-голям пик в напреднала възраст, по-малък – при млада и средна възраст и незначителен – при новородените деца. Възрастните мъже страдат по-често от жените.

Смъртността варира между 2 – 12% и корелира с възрастта, тежест на клиничната картина, продължителност на изкуствената белодробна вентилация (ИБВ), възникналите усложнения и съпътстващите заболявания.

14. Какво представлява синдромът на Гилен-Баре?

Синдромът на Гилен-Баре е автоимунно възпалително заболяване на периферната нервна система. Характерна е лимфоцитната и макрофагеална инфилтрация, водещи до деструкция на периферния миелин.

Заболяването още е известно като Ландри-Гилен-Баре-Строл синдром.

През 1859г. Ландри пръв описва остра, възходяща, предимно двигателна парализа, протекла с дихателна недостатъчност и завършила с летален изход.

През 1916г. френските невролози Гилен, Баре и Строл описват два случая на остър полирадикулоневрит и въвеждат термина "белтъчно-клетъчна дисоциация" в ликворната течност като важен маркер за отдиференциране на заболяването от други невропатии и полиомиелита.

Съвременната представа за синдрома на Гилен-Баре е свързана с клиничните, електрофизиологични и ликворологични постижения, които го обособиха като един хетерогенен синдром, съставен от няколко субтипа.

Протича с картината на остро развиваща се вяла парализа, сухожилно-надкостна хипо- до арефлексия, електрофизиологични данни за демиелинизация на периферните нерви и белтъчно-клетъчна дисоциация в ликворната течност.

Най-честия клиничен вариант на синдрома на Гилен-Баре е острата възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (ОВДП), която най-често има доброкачествен ход и почти пълно възстановяване при повечето пациенти.