1. Каква е прогнозата на Паркинсоновата болест?

Без лечение заболяването прогресира да пълна инвалидност и може да доведе до смъртен изход.

Добре подбраният терапевтичен подход повлиява симптоматиката в различна степен и за различно дълъг период от време (в зависимост от формата и прогресията на болестта).

2. Какви са усложненията, свързани с дълготрайната терапия на заболяването?

  • двигателни усложнения - двигателни флуктуации и дискинезии. Двигателните флуктуации представляват нарушаване на периодите, през които пациента има добро повлияване от прилаганата терапия от периоди, през които симптомите не се повлияват добре. Първоначално двигателните флуктуации се появяват в сутрешните и следобедните часове. Наблюдава се флуктуация в двигателната активност, която е свързана с поемането на всяка доза леводопа поради изчерпване ефекта на лекарството преди поемане на следващата доза. С продължаване на лечението двигателните флуктуации стават непредвидими, внезапни. Без връзка с времето на приемане на следващата доза или с плазмената концентрация на леводопа. Дискинезиите са неволеви движения, които може да бъдат хореиформени движения, дистонии, тикове, миоклонус. Могат да засегнат всяка част на тялото. По-често се наблюдават при млади пациенти. Получават се при дълготрайна терапия с леводопа или антихолинергични медикаменти.
  • невропсихични усложнения - обърканост, халюцинации, делир, тревожност, панически атаки, депресия, нарушения на съня, когнитивни нарушения и деменция. Някои от тези проблеми се предизвикват и от самото заболяване.

3. Какво е лечението на Паркинсоновата болест?

При започване на лечение симптомите се повлияват добре за различно дълъг период от време. Този период е индивидуален и зависи от формата на болестта- треморно-ригидна, ригидно-брадикинетична. Така също и от провежданото лечение.

Лечението може да бъде заместително или симптоматично чрез възстановяване нивото на допамина или стимулиране на допаминовите рецептори. Превантивното лечение цели предотвратяване прогресията на болестта. В България е приет консенсус за лечение на ранна Паркинсонова болест. Според него се отлага започването на лечение с леводопа. В ранните стадии се прилагат МАО-В инхибитори (Selegeline) или Amantadine, които имат невропротективно действие. Тези медикаменти обикновено са ефективни през първите 3-4 години от началото на болестта. При изчерпване на клиничния ефект се преминава към прием на леводопа препарати.

Levodopa е прекурсор на допамина и по този начин се попълва дефицита на допамин в централната нервна система. Прилага се съвместно с допа-декарбоксилазни инхибитори, като така се постига намалено периферно превръщане на Levodopa в Dopamin. Допаминовите агонисти са препарати, които директно повлияват стриарните допаминови рецептори. Прилагат се при напреднала Паркинсонова болест заедно с Levodopa. Такъв препарат е медикаментът Pramipexol. Антихолинестеразните медикаменти (Akineton, Parkisan) са с ограничено приложение в терапията поради значителните си странични ефекти. Приема се, че те повлияват предимно тремора. Съвременната терапия на Паркинсоновата болест включва медикамент с невропротективен ефект за забавяне прогресията на болестта и препарат с контролирано освобождаване на леводопа за осигуряване на оптимални нива на допамин. При възникване на значителни двигателни флуктуации, свързани с поемането на всяка единична доза от лекарството се приема, че пациентът навлиза в стадия на късната Паркинсонова болест. При това се наблюдават различни усложнения, предизвикани както от страна на самото заболяване, така и от приеманите медикаменти.

Лечението на Паркинсоновата болест се основава предимно на заместителна терапия на недостатъчната допаминова продукция чрез приложение на леводопа (Л.-ДОПА) или чрез симулиране на допаминовите ефекти чрез приложение на допа агонисти като прамипексол, ропинирол, перголид или бромокриптин. Леводопа е открита като възможност за лечение при Паркинсонова болест от Арвид Карлсон. Леводопа е допаминов прекурсор, който претърпява трансформация в допамин в структурите на мозъка. Превантивната терапия цели предотвратяване прогресията на заболяването като се прилагат препарати с невропротективен ефект.

4. Какво е вторичен паркинсонизъм (Паркинсонов синдром)?

Терминът се използва за констелация от симптоми, която е подобна на тази при Паркинсонова болест, но се предизвиква от други нарушения или от прием на определени медикаменти. Причини за паркинсонизъм могат да бъдат съдови инциденти, тумори, енцефалит, прием на наркотици, медикаменти (невролептици), интоксикации (напр. с манган, въглероден оксид).

При съдов паркинсонизъм се наблюдава засягане предимно на долни крайници и разстройство на походката, наличие едновременно на ригидност и спастичност, исхемични огнища при КТ или МРТ изследване.

Диференциална диагноза се прави и с:

  • есенциалент тремор - постурален тремор с наличие на фамилност. Повлиява се добре от бета-блокери и примидон.
  • хорея на Huntington- наблюдават се хореични хиперкинези.
  • болест на Alzheimer- характерна е рано появяваща се деменция.
  • болест на Creutzfeld-Jacob- ранна деменция, миоклонии, пирамидна симптоматика
  • болест на Wilson(Хепатолентикуларна дегенерация)- нарушения в медната обмяна, наличие на чернодробно увреждане, характерен пръстен на Кайзер-Флайшер. Изследват се медната обмяна, нива на церулоплазмин и др.
  • болест с дифузни телца на Lewy - ранна и тежка деменция, флуктуации в когнитивните нарушения, халюцинации, треморът не е характерен симптом.

5. Каква е диференциалната диагноза?

Диференциална диагноза трябва да се направи с други заболявания, при които се наблюдава паркинсонов синдром. Паркинсоновият синдром се характеризира с наличие на статичен тремор, брадикинезия и/ или хипокинезия и мускулна ригидност. Този синдром може да влиза в клиничната картина на други невродегенеративни заболявания, при което се придружава от разнообразни симптоми.

  • мултисистемна атрофия - обединява три различни заболявания - Shy-Drеger синдром, стриатонигрална дегенерация, оливопонтоцеребеларна атрофия. Характеризира се с наличие на паркинсонов, церебеларен и пирамиден синдроми и наличие на автономни нарушения. Симптоматиката обаче е двустранна, няма тремор, не се повлиява от леводопа препарати. Прогресията е бърза. Компютър томографското изследване визуализира атрофични промени в малък мозък, вермис и понс.
  • прогресивна супрануклеарна пареза - съчетава паркинсонов, псевдобулбарен и дементен синдроми и супрануклеарна вертикална погледна пареза при поглед надолу. Налице е характерна поза на главата в екстензия поради повишен тонус на аксиалните мускули повече в горната част на тялото.

Пациентите с тези заболявания често изявяват първоначално типични паркинсонови симптоми. Ето защо точната диагноза може да се постави след време при изява на специфични за тези състояния клинични белези.

Тези заболявания обикновено прогресират по-бързо от Паркинсонова болест и обичайните антипаркинсонови медикаменти не са ефективни за овладяване на типичната симптоматика.

6. Как се посатвя диагнозата?

За да се постави диагнозата Паркинсонова болест е необходимо наличие на поне два от кардиналните симптоми.

Характерна е едностранната проява на симптомите в началото на болестта. Най-често първоначално се установява наличие на тремор на покой. Изразеността на симптомите нараства с около 8-9% годишно. Болните са приковани към легло поради инвалидност средно след 14 години. Прогресията на заболяването е индивидуална и по-бърза през първите 4-8 години.

Формата на заболяването също има значение за прогресията на болестта. Прогресията е бавна при начало на заболяването преди 50 год. възраст и при първоначална изява на тремор. По-бърза е при късно начало на болестта и при преобладаване на ригидно-брадикинетичен синдром и деменция. Невроизобразяващите методи (компютърна томография и магнитно резонансна томография се използват предимно за изключване на друго невродегенеративно заболяване, при което може да се наблюдават характерни за Паркинсонова болест симптоми.

7. Каква е клиничната картина при Паркинсонова болест?

Паркинсоновата болест се развива бавно и постепенно с нетипични оплаквания като болки в раменете, скованост, непохватност. С времето се развиват и основните симптоми на болестта като характерно за Паркинсоновата болест е асиметричното начало. С еволюцията на заболяването се стига до тежка двигателна инвалидизация на болния.

Оформят се четири кардинални симптома:

  • статичен тремор (тремор на покой) - при над 70% от болните това е първият клиничен белег. Обикновено започва едностранно дистално, най-често от ръката. Треморът е с честота 3-7Hz. Характерно е, че той е ритмичен, изчезва при движение и по време на сън. Засилва се от емоционално напрежение. С времето може да обхване цялата ръка, крака, контралатералните крайници.
  • ригидност - изразява се с повишаване на мускулния тонус на различни мускулни групи. При изследване на мускулния тонус ригидността се проявява като постоянно съпротивление при пасивно движение на крайниците. Съпротивлението може да се прояви гладко, но често пъти се получава стъпаловидно прекъсване- т. нар. "феномен на зъбчатото колело", който може да се засили при пасивното движение на единия крайник на фона на активно движение на противоположния.
  • брадикинезия - изразява се в забавяне на волевите движения, затруднение при започване и изпълнение на автоматизирани движения. Клиничната изява включва загуба на спонтанната лицева експресия- хипомимия или "масковидно лице", намалена честота на мигането, хипофония при говор, монотонна реч, микрография, намалени до липсващи физиологични синкинезии на ръцете при ходене, загуба на нормалните жестове, затруднено самообслужване. Хипокинезията се представя с намалена амплитуда на движенията.
  • постурална нестабилност - резултат от загуба на постуралните рефлекси, ригидността, акинезията.

При пациентите се наблюдава промяна в позата с флексия на главата и тялото, като ръцете са прибрани към тялото, сгънати в лакетните стави. Походката става забавена, с малки крачки, със затруднения при тръгване, обръщане, спиране. Появяват се пулсионни феномени. При тласкане на болния, той залита и започва да прави бързи малки крачки за да запази равновесие. В зависимост от посоката означаваме този феномен като ретро-, антеро- или латеропулсио.

При около половината от пациентите се развиват редица допълнителни симптоми, които се приемат за второстепенни. Такива са когнитивни нарушения, деменция, при което е необходимо да се направи диференциална диагноза с болест на Алцхаймер и прогресивна супрануклеарна пареза. Наблюдават се също така нарушения от страна на автономната нервна система, които се изразяват в наличие на ортостатична хипотония, констипация, уринарни и сексуални нарушения. Ако тези второстепенни симптоми се наблюдават в началото на заболяването е необходимо да се направи диференциална диагноза с други невродегенеративни заболявания, при които също се развиват някои от кардиналните симптоми на Паркинсонова болест.

8. Малко теория

При генериране на импулс от мозъка с цел движение (напр. повдигане на ръката), импулсът преминава през базалните ганглии. Базалните ганглии образуват стрио-палидо-нигралната система. Те участват във формиране на затворени възвратни кръгови системи. Целта на тези системи е да предоставят преработена информация към съответни корови области.

Базалните ганглии са отговорни за изглаждане на мускулното движение и за координиране на промените в позата. Невроните в базалните ганглии освобождават невротрансмитери, които провокират следващите неврони по пътя на нервния импулс да осъществят неговото предаване. Основният невротрансмитер в базалните ганглии е допамин.

При Паркинсонова болест се установява дегенерация на меланинсъдържащите неврони в парс компакта на субстанция нигра. Такива изменения се установяват и в локус церулеус, нуклеус рафе, базалното ядро на Майнерт, хипоталамус, темпорална кора. Това води до снижаване нивото на допамина и до нарушаване на връзките между невроните в базалните ганглии. Установява се развитие на глиоза. Наблюдават се вътреклетъчни включвания, наречени телца на Леви на местата, където има клетъчна загуба. Телцата на Леви могат да се установят и при други невродегенеративни заболявания, но локализацията им е различна при различните заболявания.

В резултат на описаните промени базалните ганглии не могат да "изгладят" двигателния акт, което води до развитие на тремор, промени в координацията и до забавяне и редуциране на двигателния акт (брадикинезия).

Симптомите при Паркинсонова болест са резултат от дегенерация на нигростриарни допаминергични неврони с понижаване нивото на допамина и последващ медиаторен дисбаланс. Една от възвратните системи, в която участват базалните ганглии е т.нар. моторен кръг. В него се формират директен и индиректен екстрапирамиден път. Директният път има възбуждащо влияние върху коровите неврони, а индиректният - подтискащо. Балансът между активностите на двата пътя осигурява нормалната моторна активност.

Допаминът има противоположен ефект върху директния и индиректния екстрапирамиден път. Той активира директния и подтиска индиректния път. При понижаване нивото на допамина в субстанция нигра балансът се нарушава в полза на индиректния път. Тъй като директният път облекчава двигателния акт, а индиректния път подтиска движенията, загубата на посочените неврони води до хипокинетично двигателно разстройство.

Симптомите обикновено се проявяват при загуба на около 80% от допамин секретиращите неврони в субстанция нигра. Проведени в последно време изследвания на базата на позитронна емисионна томография (РЕТ) отчитат, че симптомите може да се наблюдават и при загуба на 50-60% от допамиергичните неврони. Нивото на допамин продължава да се понижава постепенно във времето. Това се съпровожда от допълнително влошаване на клиничната картина.

9. Каква е етиологията на Паркинсонова болест?

Причината за развитие на заболяването е неуточнена. Понастоящем се приема, че Паркинсоновата болест е резултат от дегенерация на субстанция нигра. Процесът вероятно се предизвиква от въздействието на няколко фактора:

  • генетични фактори - изследванията в областта на генетиката установиха съществуването на девет различни специфични генетични дефекта, които са свързани с развитие на болестта при семейства с особено висока честота на възникване на заболяването. При около ј от всички болни с Паркинсонова болест се установява фамилна история за заболяването. Установен бе генен дефект в 4-та храмозома във фамилии с автозомно-доминантен тип на унаследяване на болестта. Установена бе и мутация в алфа-синуклеин гена (4q хромозома) и в паркин гена (6q хромозома), както и в убиквитин хидролаза ген (4р хромозома). В заключение, има убедителни данни за значението на генетичните фактори при Паркинсонова болест.
  • токсични фактори - токсичният агент МРТР (1-метил,4-фенил,1,2,3,6 тетрахидропиридин) може да предизвика деструкция на клетките в субстанция нигра. Над 100 други съединения имат подобна струткура и активност, и могат да предизвикат посочените промени.
  • оксидативен стрес - в организма са налице естествени антиоксиданти, които предпазват клетъчните структури от вредното влияние на свободните радикали, увреждащи клетъчната мембрана, различни клетъчни протеини и функциите на митохондриите в клетката. Така например глутатионът е естествен антиоксидант. Неговото намаление е най-ранния биохимичен маркер за нигралната дегенерация, дори в предклиничния стадий на болестта.
  • медиаторен дисбаланс - наличие на допаминов дефицит с относително превалиране на холинергичната активност. Отчита се и намаление на нарадренергичната, серотонинергичната и габаергичната медиация.

10. Какво представлява Паркинсоновата болест?

Болестта на Паркинсон е едно от най-честите невродегенеративни заболявания. Това е бавно прогресиращо заболяване, което се характеризира с наличие на тремор при покой, забавеност на волевите движения (брадикинезия) и повишен мускулен тонус (ригидност).

Заболяването е диагностицирано за първи път през 1817г., когато англичанинът Д-р Джеймс Паркинсон описва характерните клинични симптоми. Свързаните със заболяването биохимични промени в мозъка на пациентите са идентифицирани през 1960г.

Обхваща около 80% от случаите с паркинсонов синдром, като средната възраст при която се появяват първите оплаквания е около 55 години и за двата пола. Приема се, че болестността от Паркинсонова болест е приблизително 160/100 000, а заболяемостта - 20/100 000 годишно. Бялата раса има по-голям риск да развие това заболяване. Рискът за развитие на болестта нараства с възрастта. Болестта се среща във всички части на света, но е по-честа сред европейците (бялата раса), отколкото сред населението на Африка. Източноазиатците имат среден по големина риск. Среща се по-често сред селското население и малко по-често при мъжете, отколкото при жените.