1. Каква е диференциалната диагноза?

  • амиотрофична латерална склероза
  • тромбоза на базиларната артерия
  • булбарен глиом
  • синдром на синус кавернозус
  • дерматомиозит, полимиозит
  • Ламберт-Итън миастенен синдром
  • множествена склероза
  • саркоидоза и невропатии
  • заболявания на щитовидната жлеза
  • синдром на Толоза-Хънт

По-рядко се имат предвид следните заболявания:

  • ботулизъм
  • мозъчно-стволови сндроми
  • компресивни лезии на черепно-мозъчните нерви
  • конгенитални миастенни синдроми
  • митохондриални миопатии с или без външна офталмоплегия
  • неврастения
  • окулофарингеална мускулна дистрофия

2. Кои са провокиращите фактори при миастения гравис?

В повечето случаи миастения гравис е идиопатично заболяване. Лекарствени средства от различни лекарствени групи могат да отключат миастения:

  • антибиотици (аминогликозиди, ципрофлоксацин, еритромицин, ампицилин и др.)
  • бета-блокери (пропранолол, окспренолол и др.)
  • Литий
  • Магнезий
  • Procainamide
  • Verapamil
  • Quinidine
  • Chloroquine
  • Prednisone
  • Timolol(локални бета-блокери използвани за глаукома)
  • антихолинергични средства (трихексифенидил и др.)
  • нервно-мускулни релаксанти (кураре) трябва да се прилагат с внимание при миастеници с оглед избягване на продължителна нервно-мускулна блокада

3. Какво е холинергична и смесена криза?

Следствие на предозиране с антихолинестеразните средства и развитие на персистиращ деполяризационен блок в резултат на натрупване на ацетилхолин. Протича с клиничната картина на:

  • бавно, прогресиращо засилване на мускулната слабост
  • поява на коремни болки, диария, хиперсаливация, позиви за уриниране, мускулни фасцикулации
  • развитие на остра дихателна недостатъчност

Диагноза - клинична характеристика, Тензилонов тест, липса на ефективност от прилагане на антихолинестеразни средства.

Поведение - спешна респираторна реанимация (оротрахеална интубация, поставяне на ИБВ), спиране на антихолинестеразните средства за 24-48 ч., при по-леките кризи може само да се намали дозата на антихолинестеразните средства, прилагане на Atropin

Смесена криза настъпва, когато при един и същ болен едновременно се развиват миастенна недостатъчност в едни мускулни групи и типични холинергични симптоми в други.

4. Какво е миастенна криза?

Възниква в резултат на неадекватно антихолинестеразно лечение (недостатъчна дозировка). Може да се провокира от различни фактори като:

  • интеркурентни инфекции
  • физическо натоварване
  • стрес
  • оперативни намеси
  • раждане, лактация
  • лекарствени средства (антибиотици, антиаритмични средства, бензодиазепини и др.)

Протича с клиничната картина на:

  • влошаваща се генерализирана мускулна слабост
  • засилване на очната симптоматика
  • тежки булбарни разстройства
  • остра дихателна недостатъчност

Диагноза - клинична характеристика, Тензилонов тест.

Поведение при миастенна криза - спешна респираторна реанимация (оротрахеална интубация, поставяне на ИБВ), спиране на антихолинестеразните средства за 24-48 часа. При по-леките кризи може само да се увеличи дозата на антихолинестеразните средства.

5. Как се оценява слабостта на очната мускулатура?

  • характерно е асиметричното засягане на външните очни мускули. Обикновено се обхваща повече от един мускул. Характерен диагностичен белег е засягането на очни мускули, инервирани от различни черепно-мозъчни нерви!
  • слабостта на m.rectus lateralis и m.rectus medialis може да доведе до развитие на псевдоинтернуклеарна офталмоплегия (ограничено привеждане на едното око с нистагъм на отвеждащото око при поглед настрани).
  • при продължителен поглед настрани и умора на m.rectus medialis се получава едър нистагъм на абдуциращото око.
  • слабостта на клепачите клинично се проявява с птоза, която обикновено се компенсира чрез набръчкване на челото. След време това положение влошава птозата, докато кратката почивка със затваряне на очите подобрява състоянието.

6. Как се оценява слабостта на дихателната мускулатура?

  • слабостта на дихателната мускулатура може да доведе до остра дихателна недостатъчност – спешно състояние, при което оротрахеалната интубация е задължително мероприятие. Слабостта на интеркосталната мускулатура и диафрагмата водят до белодробна хиповентилация с покачване концентрацията на СО2 в кръвта.
  • слабостта на фарингеалната мускулатура води до механична обструкция на горните дихателни пътища със задръжка на секрети, последваща аспирация и невъзможност за откашляне.
  • необходимо е активно проследяване на някои основни параметри на дишането (дихателна честота, дихателен и минутен дихателен обем, минутна алвеоларна вентилация), кръвно-газов анализ, алкално-киселинно състояние.
  • ранно установяване на диспнея и цианоза
  • остра дихателна недостатъчност, застрашаваща живота на миастенно болните, се развива в периода на кризите – миастенна, холинергична и смесена.

7. Как се оценява слабостта в мускулатурата на крайниците?

  • определени мускулни групи се засягат по-често от други (мускулатурата на горните крайници се засяга по-често)
  • в ръцете най-често се засягат m.deltoideus и екстензорите на китката и пръстите. M.triceps brachii е по-засегнат от m.biceps brachii.
  • в долните крайници най-често участват флексорите на бедрото, m.quadriceps femoris; дорзалните флексори на стъпалото и по-рядко плантарните флексори н

8. Как се оценява слабостта на булбарната мускулатура?

  • слабостта на мекото небце води до появата на носов говор и понякога регургитация на течности и храна през носа
  • затруднения в дъвченето
  • при тежко изразена слабост на дъвкателната мускулатура може да се наблюдава затруднение в затварянето на долната челюст, която стои отворена (пациентът с ръката си придържа брадичката на мандибулата)
  • уморяемост при говорене
  • затруднения в преглъщането могат да доведат до аспирация на течности, което е свързано с поява на кашлица и задавяне при приемане на течни материи
  • често се засяга и вратната мускулатура с предилекция към флексорните групи

9. Как се оценява слабостта на лицевата мускулатура?

  • регистрира се в почти всички случаи
  • двустранната лицева слабост води до развитие на масковиден фациес с птоза на клепачите и хоризонтална усмивка
  • веждите са повдигнати, за да компенсират птозата
  • в някои случаи може да се наблюдава само леко спадане на клепачите (proptosis)

10. Каква е обективната находка при миастения гравис?

Характерната вариабилност в мускулната слабост по време на неврологичния преглед може да бъде пропусната и това да доведе до поставянето на погрешна диагноза (напр. функционално заболяване). Лекуващият лекар трябва внимателно да изследва мускулната сила в различните мускули и мускулни групи, за да може внимателно да определи тежестта и разпространението на заболяването, както и да мониторира ефекта от прилаганото лечение. Особено внимание при провеждане на прегледа трябва да се обърне и на дихателната мускулатура с оглед ранно диагностициране на заплашваща дихателна слабост (оценка на дишането).

Слабостта може да се регистрира в различни мускулни групи, но обикновено е представена симетрично в проксималната мускулатура

Изследването на сухожилно-надкостните рефлекси и на сетивността не показва отклонения.

11. Каква е клиничната характеристика на миастения гравис?

Основната клинична проява на миастения гравис е настъпването на бърза уморяемост на скелетната мускулатура, засилваща се при физически усилия, която сравнително бързо се преодолява след покой. Мускулната умора има флуктуиращ характер и обикновено се засилва в края на деня. В зависимост от предилекционното засягане на мускулатурата се различават очна, булбарна и генерализирана форма на миастения.

  • очна форма на миастения гравис – слабост на външната очна мускулатура, протичаща с асиметрична или симетрична птоза на клепачите, двойно виждане, като първоначална изява на заболяването при 50% от пациентите, развива се в хода на болестта при 90% от случаите;
  • булбарна форма – слабост на булбарната мускулатура, протичаща с прояви на патологична уморяемост при говорене, дъвкане, преглъщане на храна. Често има съчетание с развитие на слабост на вратната мускулатура. Мускулната слабост може да обхване и крайниците предимно в техните проксимални участъци. Изолираното им засягане е рядко и се наблюдава в по-малко от 10% от случаите.
  • генерализирана форма – слабост на очната, булбарна и дихателна мускулатура, както и тази на крайниците. Протича като лека, среднотежка и тежка форма. Остра мълниеносна генерализирана миастения – бързо развитие на изразена мускулна слабост с тежко засягане на булбарната и дихателна мускулатура.

Прогресията на заболяването от лека към тежка степен се развива за няколко седмици до няколко месеца. Обикновено разпространението на слабостта започва от очните мускули, след което обхваща лицевите и булбарни мускули като накрая засяга мускулатурата на туловището и крайниците.

От друга страна за дълъг период от време (години) симптомите могат да останат ограничени само от страна на очната мускулатура. Рядко, при пациенти с тежка генерализирана форма на миастения може да отсъстват симптоми от страна на очната мускулатура. Миастенията се запазва като изолирана очна форма само при 16% от пациентите. Докато при 87% тя прогресира в генерализирана форма за около 13 месеца след началото.

При 83% от пациентите с генерализирана форма на заболяването интервалът от началото до максималното клинично влошаване е по-малък от 36 месеца. Различни провокиращи състояния като интеркурентни инфекции, лекарствени средства, стрес и др. могат да влошат мускулната слабост и да ускорят настъпването на миастенна криза и остра дихателна недостатъчност.

Радко настъпва спонтанна ремисия на заболяването. Чрез активна имуномодулираща терапия може да се постигне ремисия най-често през първите 3 години от началото на заболяването.

12. Каква е статистиката при миастения гравис?

  • честота - миастения гравис е рядко заболяване с годишната заболеваемост около 5/ 100 хил. население
  • възраст - миастения гравис може да се наблюдава във всички възрастови групи. При жените най-често се развива през третото десетилетие (20-30г.), докато при мъжете пикът на заболяването е през шесто-седмо десетилетие (60-70г.). Средната възраст за начало на заболяването при жените е 28г, а за мъжете – 42г. Преходна миастения може да се развие при новородени (неонатална МГ) от болни майки чрез трансплацентарно пренасяне на антиацетилхолинови антитела (10-20% от новородените). Установена е протективната роля на алфа-фетопротеина по време на бременност върху свързването на анти-Ach антитела с Аch-рецептори. При майки с висок серумен титър на антитела има по-висок риск за развитие на неонатална миастения, поради което плазмаферезата по време на пренаталния период е оправдана.
  • пол - класическото съотношение жени : мъже е 6 : 4. В младите възрастови групи се засягят по-често жените (2 :1), докато при възрастните болни честотата е еднаква.
  • смъртност - съвременното лечение и грижа за миастенно болните значително намали смъртността от това заболяване – 3-4% (за разлика от смъртността преди години – над 30-40%).

13. Каква е етиопатогенезата на миастения гравис?

Важна роля в етиопатогенезата на миастения гравис заемат уврежданията на нервно-мускулния синапс. Той е изграден от следните структури:

  • пресинаптична мембрана (нервно окончание)
  • постсинаптична мембрана (мембрана на мускулното влакно)
  • синаптична цепка (пространсвото между двете мембрани)

Пресинаптичните нервни окончания съдържат везикули, изпълнени с ацетилхолин (Асh), които при достигане на акционен потенциал освобождават съдържимото в синаптичната цепка. Асh дифундира в синаптичната цепка и се свързва с Аch-рецептори. Те представляват лиганд–свързани–Na+–протеинови канали, съставени от 5 субединици, чрез които се реализира Na+ инфлукс към вътрешната страна на постсинаптичната мембрана и генериране на възбуден нервен потенциал, пропагиращ по мускулното влакно. Аch молекули се хидролизират от вътресинаптичния ензим ацетилхолинестераза (AchE).

Миастения гравис е заболяване с нарушен имунен толеранс. Установено е, че при миастенно болните честотата на съпътстващи автоимунни заболявания е много по-голяма (напр. автоимунен тиреоидит, системен лупус, ревматоиден артрит); при новородени от майка с миастения може да се развият преходни миастеноподобни симптоми и не на последно място при пациенти с миастения са постигнати отлични терапевтични резултати с имуномодулиращи средства - плазмафереза, кортикостероиди, интравенозен имуноглобулин, други имуносупресанти, както и тимектомия.

При миастения гравис се отключва хуморален имунен отговор, насочен към Аch-рецептори на постсинаптичната мембрана на напречнонабраздената мускулатура. Клинично се проявява когато техният брой се редуцира под 30% от нормалния. Установено е, че холинергичните рецептори на гладките мускули и сърдечния мускул проявяват различна антигенност от тази на останалата скелетна мускулатура, поради което те не се увреждат при това заболяване.

Причините за нарушение в имунният толеранс към Аch рецептори (автоантигени) все още се дискутират. Основна роля се отдава на отключването на поликлонален В-клетъчен хуморален имунен отговор към алфа-субединицата на Аch-рецептори, което води до нарушение в нервно-мускулното предаване по няколко механизма:

  • редукция на количеството на Аch-рецептори в нервно-мускулния синапс
  • комплемент- зависима деструкция на постсинаптичната мембрана
  • блокиране на свързването на ацетилхолина към Аch-рецептори;

Повишен титър на анти – Ach антитела се установява при 80-90% от миастенно болните.

Все по-голямо значение в патогенезата на миастения гравис се отдава и на Т-клетъчния имунен отговор. При 75% от пациентите с миастения се установява патология на тимуса (от тях - 85% тимусна хиперплазия, при 15% - тимом). Като се има предвид ролята на тимусната жлеза за съзряването на В- и Т-клетките на имунния отговор, както и подобрението на миастенно болните след неговото отстраняване се смята, че тимектомията е терапевтично оправдана.

Като отключващи фактори за автоимунен отговор при миастения гравис се обсъждат различни ендокринни, инфекциозни, медикаментозни и токсични нокси, но до сега не е установен определен етиологичен агент.