1. Какво е синдром на вертебро-базиларната система?

Вертебробазиларната система обхваща вертебралните, базиларната и задните мозъчни артерии. В 5 до 10 процента от хората двете задни мозъчни артерии произлизат от каротидната система, а в 20-25% едната задна мозъчна артерия произхожда от каротидната, а другата - от вертебробазиларната система.

В около 70% от случаите инцултите във вертебро-базиларната система се предходжат от транзиторни исхемични атаки.

Задна мозъчна артерия- клиниката при увреда на задна мозъчна артерия зависи от колатералното кръвообръщение, като оклузии проксимални на задна комуникантна артерия може да останат безсимптомни. Има 3 основни клинични типа:

  • предни и проксимални синдроми. Таламичният инсулт се характеризира с контралатерална обикновено тежка загуба на повърхностна и дълбока сетивност, както и транзиторна хемипареза. По увреден може да бъде усетът за болка и температура. Впоследствие може да се развият болка, хиперпатия, парестезии, които да персистират до години. Възможни са хомонимна хемианопсия, вкусови промени, атетоза на ръката, подтискане на настроението.
  • субталамични и синдроми на средния мозък. Тук се включват синдром на Вебер – окуломоторна парализа съчетана с контралатерална хемиплегия, парализа на вертикалните очни движения, контралатерална атаксия, ступор, кома.
  • антеромедиални долни таламични синдроми - срещат се бализъм и хореоатетоза по хеми тип, хемиатаксия, тремор, загуба на дълбоката сетивност, Корсаков (амнестичен) синдром.
  • корови синдроми - реща се хомонимна хемианопсия, в непълните случаи се по-често е засягането на горните квадранти. Централното виждане може да е запазено. Възможни са зрителни халюцинации, метаморфозия, палинопсия. Засягането на доминантната хемисфера води до алексия, като е възможна аграфия, анопия, зрителни агнозии, рядко и паметови разстройства.
  • билатерални корови синдроми – симптоматиката може да включи корова слепота. Зеничната реакция е запазена. Пациентите може да не осъзнават слепотата (синдром на Anton). При частична лезия зрението може да флуктуира. Когато зоната на инсулта включва долномедиалната част на темпоралния лоб се достига до тежки паметови нарушения. При мезиотемпорално-окципитални лезии може да се наблюдава прозопагнозия (неразпознаване на лица).

Вертебрална артерия - кръвоснабдява долните ѕ на пирамидите, lemniscus medialis, ретрооливарния регион, задната долна част на церебеларната хемисфера. Между вертебралните артерии се открива асиметрия в около 85%, като в около 10% кръвоснабдяването практически е от едната вертебрална артерия. Исхемичните инциденти на вертебралните артерии могат да се дължат на дисекация – характерен симптом е цервикално-окципитална болка, прекратяване на кръвоснабдяването при ротация на врата, продължителна екстензия на врата – обикновено води до преходни симптоми. Вертебробазиларна недостатъчност може да се наблюдава при subclavian steal феномена – оклузия на a.subclavia преди отделянето на вертебралната артерия с обръщане кръвотока на a.vertebralis.

Запушването на една вертебрална артерия може да остане безсимптомно. Могат да се развият следните синдроми:

  • медиален медуларен синдром - наблюдават се плегия за контралатералните крайници, контралатерална загуба на вибрационния и позиционен усет, ипсилатерална парализа, впоследствие – атрофия на езика.
  • латерален медуларен синдром (Валенберг). Откриват се нистагъм, гадене, повръщане, световъртеж, контралатерална увреда на усета за болка и температура за лицето и тялото, понякога само за лицето и крака, ипсилатерано – птоза, миоза, енофталм, намалено потене (синдром на Хорнер); ипсилатерална увреда на IX и X черепно мозъчни нерви – дрезгавост, дисфагия, ипсилатерална парализа на небцето и гласовите връзки, намалено откашляне; вертикална диплопия; ипсилатерална атаксия, падане на ипсилатералната страна или латеропулсия; увреда на n.trigeminus – болка, горене, увредена сетивност на ипсилатералната половина на лицето; загуба на вкуса; вкочаненостна ипсилатералните крайници.
  • заден медуларен синдром. Проявява се със церебеларна атаксия, световъртеж, гадене, повръщане, нистагъм, хълцане.

Базиларна артерия - тъй като базиларната артерия е с по-широк диаметър от вертебралните, то емболия при нея е възможна при горната бифуркация.

Обструкцията на базиларната артерия, когато е пълна често води до нарушаване на съзнанието до кома, поради исхемията на ретикуларната формация. Възможно е пациентите да са в съзнание – при развитието на locked-in синдром – вентрален понтинен синдром – квадриплегия, увреда на каудалните черепно-мозъчни нерви и на хоризонталните очни движения.

Оклузия при горната бифуркация довежда до сомнолентмост, акинетичен мутизъм, зрителни халюцинации, паметов дефицит, птоза, парализа на вертикалните очни движения, ретракционен нистагъм, парализа имитираща увреда на n.abducens, спазъм на конвергенцията, ретракция на горните клепачи, отклонение на погледа, състояние на обърканост и ажитираност, зрителни дефекти.

Запушването на горната малкомозъчна артерия се демонстрира с ипсилатерална церебеларна атаксия, гадене, повръщане, контралатерална загуба на температурната и болкова чувствителност, дизартрия; по-рядко се срещат частична глухота, статичен тремор на същестранната ръка, ипсилатерален синдром на Хорнер, миоклонус на небцето.

Основните симптоми при оклузия на a.cerebeli anterior inferiorса гадене, повръщане, нистагъм, световъртеж, тинитус, лицева слабост, същестранна малкомозъчна атаксия, ипсилатерален синдром на Хорнер, контралатерална загуба за температурен и болков усет, пареза на конюгираните латерални очни движения, понякога едностранна глухота.

2. Какво е синдром на предна хороидна артерия?

Артерията е клон на вътрешна сънна артерия и кръвоснабдява част от globus pallidus, задната част на capsula interna, хороидния плексус, както и някои други структури, като зрителния тракт при някои пациенти.

При увреждане на предната хороидна артерия се описват контралатерална хемиплегия, хемихипестезия, хомонимна хемианопсия, смущения в говора при увреда на доминантната хемисфера и неглект, конструкционна апраксия при лезия в недоминантната хемисфера.

3. Какво е синдром на предна мозъчна артерия?

Артерията кръвоснабдява предните ѕ на медиалната повърхност на мозъчната хемисфера, фронталния полюс, ивица на латералната повърхност на хемисферата, предните 4/5 на corpus callosum, предната част на вътрешната капсула, долната част на главата на n.caudatus, предната част на globus pallidus.

Запушването на началото на артерията обикновено се компенсира от колатералното кръвообръщание. Когато двете предни мозъчни артерии са с общо начало, което обтурира се развива параплегия, инконтиненция, абулия, моторна афазия, личностови промени. Запушване след отделянето на предната комуницираща артерия се изявява със сензомоторен дефицит на срещуположния крак, като моторната компонента е по-изявена дистално, и в по-малка степен – рамо и ръка.

Характерен е рефлексът на Янишевски. Сетивният дефицит е слаб, предимно за дискриминативите модалности. Възможно е отклонение на главата и очите към огнището. В клиниката се включва и уринарна инконтиненция. При левостранни лезии може да се наблюдава апраксия на левите крайници. Поведенческите разстройства включват абулия – загуба на спонтанност при реакциите, тенденция за шепнене, разсеяност.

4. Какво е синдром на средна мозъчна артерия?

Средната мозъчна артерия кръвоснабдява кората и бялото мозъчно вещество на латералните и долните части на фронталния лоб, на париеталния дял и горните части и горните части на темлоралния лоб и инсулата; Средната мозъчна артерия кръвоснабдява путамен, част от главата и тялото на nucleus caudatus, външния globus palidus, задната част на вътрешната капсула и corona radiate. Повечето исхемични инсулти в басейните на средните мозъчни артерии са емболични, а 2 до 5% от оклузиите са тромботични, хемодинамични исхемични инсулти също могат да протичат картината на синдром на средна мозъчна артерия. Оклузията на средна мозъчна артерия води до контралатерална хемиплегия, хемианестезия, хомонимна анопсия, с отклонение на главата и погледа към огнището, при засягане на доминантната (обикновено лява) хемисфера се достига до афазия, а при засягане на недоминантната – анозогнозия и аморфосинтеза. Тоталните инсулти могат да доведат до мозъчен оток, тенториално вклиняване, вторични мозъчни кръвоизливи. Емболичните инсулти в басейна на средна мозъчна артерия могат да се разделят на два подтипа:

  • засягане на горната част на басейна – изявен сензомоторен дефицит на лицето и ръката и в по-слаба степен – засягане на крака и отклонение на главата и очите към огнището. Не се повлиява будността. По-слабите степени на сензорна увреда се демонстрират като стереоанестезия, аграфестезия, увреда на усета за позиция, за локализация, за дискриминация; описва се псевдорадукарен тип – засягане на улнарната или радиалната част. При засягане на доминантната хемисфера може да се развие афазия, първоначално глобална, еволюираща към предимно моторна. Засягането на по-малки клонове довежда до исхемичен инсулт с проява на някои от описаните симптоми. Емболичното запушване на роландовите клонове води до сензомоторна пареза и изявена дизартрия.
  • засягане на долната част – среща се по-рядко. Обикновено се открива горна квандрантопсия или хомонимна анопсия. Изявата при засягане на доминантната хемисфера е афазия. При засягане на недоминантната хемисфера има аморфосинтеза като ляв зрителен неглект. Рядко се наблюдава състояние на ажитираност и обърканост, вероятно поради увреда на темпоралния лоб

5. Какво е синдром на каротидната артерия?

Каротидната система включва общата сънна артерия, която на ниво С4 се дели на външна и вътрешна сънна артерия. Клинично оклузията на общата (около 1% в каротидния басейн) и вътрешната сънна артерия са неразличими. Зоната, която се кръвоснабдява от каротидната система има широки възможности за колатерално кръвообращение.

По тази причина до 40% от тромбозите, най-често локализиращи се в началото на вътрешна сънна артерия, протичат скрито. В тези случаи тромбозата и на другата сънна артерия може да доведе до масивен билатерален инфаркт, характеризиращ се с кома, квадриплегия, ментрономични хоризонтални конюгирани очни движения.

При недостиг в колатералното кръвообращение може да се обхванат големи мозъчни зони. Обикновено обхванати са гранични зони между предна и средна мозъчна артерия, като тук характерна е слабост за бедрото или рамото. При малка предна комуницираща артерия се обхваща и зоната на предна мозъчна артерия. Според вариациите на кръвотока могат да се обхванат предните 2/3 на мозъка, заедно с базалните ганглии, може да се обхванат зоните на двете предни мозъчни артерии, както и зоната на задна мозъчна артерия.

Оклузия на каротидна система може да се изяви чрез хемиплегия, хемихипестезия, хемианопсия при засягане на артерията на доминантната хемисфера - афазия, алексия, Герстманов синдром и при оклузия на недоминантната страна - анозогнозия и аутотопагнозия. При големи инфаркти поради засягане на ретикуларната формация незабавно се изявява сомнолентност или сопор. Възможно е да се появи главоболие с характерна локализация на веждата.

В 25% от симптоматичните оклузии инсултът се предхожда от преходна монокуларна слепота. Рядко в исхемичните инсулти се въвлича централната ретинална артерия.

Характерна е хомолатерална проява на синдрома на Клод Бернар-Хорнер – птоза, миоза, енофталм.

Наблюдават се и симптоми от страна на sinus caroticus – безпулсови ръце, промени в артериалното налягане.