1. Как се комбинират антихипертензивните медикаменти?

В зависимост от изходното АН и наличието или отсъствието на рискови фактори, таргетно-органни увреждания и усложнения е разумно да се започне терапията с ниска доза на един медикамент или с ниска доза от комбинация от два медикамента.

Вероятно голяма част от пациентите (според някои съвременни проучвания до 60 -70 %) ще се нуждаят от комбинирана терапия с повече от един медикамент, за да бъдат достигнати желаните стойности на АН.

Препоръчва се употребата на дългодействащи медикаменти, осигуряващи 24 часова ефективност при еднократен прием. Те осигуряват по-добър контрол на АН с по- малко колебания в стойностите и по- добро сътрудничество от страна на пациента.

Комбинации с адитивно взаимодействие на медикаментите и доказана ефективност са:

  • диуретик и бета-блокер
  • диуретик и АСЕ- инхибитор или АТ ІІ – рецепрорен блокер
  • дихидропиридинов калциев антагонист и бета- блокер
  • калциев антагонист и АСЕ-инхибитор или АТ –ІІ-рецепторен блокер
  • калциев антагонист и диуретик
  • алфа- и бета- блокер

Други комбинации например централно действащи алфа-2 или имидазолинови І1 агонисти в комбинация с АСЕ-инхибитори или АТ-ІІ-рецепторни блокери също могат да бъдат използвани. В много случаи са нужни три или четири медикамента за достигане на прицелните стойности на АН.

2. Кои директни вазодилататори се използват?

Директни вазодилататори използват се рядко, на 3-4 стъпало в терапията при тежки хипертонии.

Поради изразена рефлекторна тахикардия се комбинират с бета блокери и са противопоказани при ИБС.

Представители - Хидралазин (50-300 мг/дн). В комбинация с нитрати с доказан ефект при сърдечна недостатъчност. Използва се венозно и при еклампсия. От страничните явления освен тахикардия, главоболие и ортостатизъмм има и медикаментозно индуциран лупус). Миноксидил( 25-100 мг/дн) използва се само при тежки, рефрактирни случаи в комбинация с бета блокер и диуретик, поради задръжка на натрий и вода, причинява и хипетрихоза.

3. Кои калциеви антагонисти се използват?

Калциеви антагонисти: в днешно време се използават блокери на L (long lasting) калциеви канали. Блокерите на Т- калциеви канали не се използват поради странични действия.

  • недихидропиридинови калциеви антагонисти - бензотиазинов тип - Дилтиазем (60 -360 мг/дн.) имат директен вазодилатиращ и брадикарден ефект. Фенилалкиламините - верапамил (80- 480 мг/дн) имат по-изразен брадикарден и кардиодепресивен ефект. Полезни са при надкамерни аритмии, нямат негативни метаболитни странични явления, могат да повишат натриурезата. Странични действия: проводни нарушения - противопоказани са при АV блок ІІ-ІІІст (да не се комбинират с бета блокери - особено верапамил), контраинидцирани са при предсърдно мъждене и WPW- синдром, кардиодепресивно действие- пронтивопоказани са при тежка систолна дисфункция, констипация, гингивална хиперплазия, по рядко отоци, флаш и главоболие.
  • дихидропиридинови калциеви антагонисти имат силен съдоразширяващ и антихипертензивен ефект. На съвременния етап се прилагат само ретардни форми. Неретардните са доказано опасни при остри форми на ИБС. Странични ефекти: флаш, отоци, тахикардия (по-малко изразени при ІІ-ІІІ генерация медикаменти - фелодипин, амлодипин, лерканидипин). Представители: І генерация: нифедипин ( 20-60 мг/ дн.), ІІ генерация: нитрендипин (20-40 мг/дн.), фелодипин (5-10 мг/дн), ІІІ генерация: амлодипин (5-10 мг/дн.), лерканидипин (5-20 мг/дн.)

4. Кои Ангиотензин ІІ - рецепторни антагонисти се използват?

Ангиотензин ІІ - рецепторни антагонисти селективно блокират ангиотензин ІІ – рецептори тип 1. Имат подобни на АСЕ-инхибиторите позитивни ефекти (все още са в ход големи проучвания, които целят да докажат това), но с по-добра поносимост и по-малко странични ефекти.

Представители - Лосратан (25-50 мг/дн.), Кандесартан (2-8 мг/дн.), Валсартан (80-160 мг/дн.), Епросартан (300-600мг/дн.) ,Ирбесартан ( 75-150 мг/дн.).

5. Кои АСЕ- инхибитори се използват?

АСЕ-инхибиторите понижават периферното съдово съпротивление поради намалено производство на ангиотензин ІІ, намалява стимулацията на симпатико-адреналната система от ангиотензин ІІ, подтискат секрецията на алдостерон и АДХ и така намаляват натриевата и водната задръжка.

Повлияват благоприятно ендотелната дисфункция и водят до регерес на левокамерната хипертрофия. Особено полезни са при сърдечна недостатъчност, при диабетици за намаляване на протеинурията и при дилатирана и ремоделирана лява камера в резултат на ИБС. Странични ефекти: най- често суха дразнеща кашлица(5-10%), ангиоедем, хиперкалиемия (да не се дават при креатининов клирънс под 30 мл/мин), екзантеми, левкопения, протеинурия.

Противопоказани са при двустранна стеноза на бъбречните артерии, при бременност поради бъбречна агенезия и смърт на плода.

Представители - Каптоприл: (12.5-150 мг/дн.), Еналаприл (5-40 мг/дн.), Лизиноприл (5 -40 мг/ дн), Фозиноприл )5-20 мг/дн.), Квинаприл (5-40мг/дн), Периндоприл (4-8 мг/дн.), Трандолаприл (0.5-4 мг/дн), Рамипррил (2.5 -10 мг/дн.).

6. Кои адренергични инхибитори се използват?

  • бета блокери - доказано намаление на СС смъртност и болестност, особено полезни при ИБС , вторична профилактика на инфаркта , и съчетание с ритъмни нарушения. Странични действия: бронхоспазъм (внимание при астма и ХОББ), депресия, брадикардия (внимание при АV блок), може да маскират проявите на хипогликемия, потискат периферната циркулация (внимание при ХАНК), увеличават триглицеридите, оплаквания от умора, слабост и безсъние. Голяма част от страничните явления са доза зависими и редуцирани при кардиоселективните бета- блокери (Метопролол -50-200 мг/дн, Атенолол 25-100мг, Бизопролол 2.5-20мг, Небиволол (който допълнително действа и с освобождаване на азотен окис) 2.5-10мг). Класически представител на групата е Пропранолол (40-200мг/дн.). С вътрешна симпатикомиметична активност са Пиндолол(5-20мг/дн (и Ацебутолол (200-800мг/дн). Комбинирани алфа и бетаблокери са Лабеталол (100-1200мг/дн) - прилага се при хипертонични кризи и при бременни, и карведилол (6.25-50мг/дн.) - особено ефективен при сърдечна недостатъчност.
  • централни алфа 2 агонисти - намаляват периферните катехоламини и сърдечната честота и минутен обем например: Клонидин (0.1 до 1.2мг/дн) – има силен и бързо настъпващ ефект,подходящ при противопоказания за бета –блокери, при бъбречна недостатъчност. Странични действия: сухота в устата, депресия, отпадналост, ортостатизъм, rebound –феномен при прекъсване. Особено внимание заслужава Метил допа(250-1000мг), който се прилага при хипертония при бременни. Страничните му ефекти включват автоимунни реакции и чернодробна увреда. По-съвременни препарати са Рилменидин (1-2 мг/дн) и Моксонидин (0.2-0.4 мг/дн), които стимулират предимно имидазоловите, а не алфа 2 –рецепторите и имат по-малко странични действия, както и благоприятни ефекти на бъбречно ниво. Резерпинът, който действа чрез изчерпване на централните и периферните депа на норадреналин, поради изразените си странични ефекти (най-вече депресии) в днешно време почти не се използва.
  • периферни алфа 1-блокери - нямат неблагоприятни метаболитни ефекти, подходящи при простатна хипертрофия. Страничини действия: ортостатизъм, феномен на първата доза - със замайване, сърцебиене, главоболие, привикване (при празозин). Представители: Празозин (1-20 мг/ дн.), Доксазозин (1-8мг/ дн.)

7. Какви диуретици се използват?

  • тиазидни - хидрохлоротиазид (25-50 мг/дн). Механизъм на действие - вазодилатация, натриуреза. Доказано намаляват сърдечно съдовата смъртност и болестностност, потенцират действието на др. антихипертензивни медикаменти. Особено ефективни при обезитас, възрастни пациенти и черна раса. Странични действия хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипонатриемия, повишават пикочна к-на, глюкоза холестерол и триглицериди. Рядко обриви, панкреатит , фотосензитивност. Честотата на неблагоприятните странични ефекти значително намалява при редуциране на дозата напр 12.5 мг и комбиниране с АСЕ- инхибитори.
  • тиазидоподобни - хлорталидон (12.5-100мг) – по продължително действие- 24-48ч; индапамид (1.5- 5мг) –с по- малко неблагоприятни метаболитни и електролитни странични явления, метолазон по-силен ,действа и при понижен ГФ под 50 мл/ час.
  • бримкови диуретици - механизъм на действие : натриуреза. Фуроземид( 20-240 мг /дн )силна диуреза , краткотрайно действие, може да се използва и при бъбречна недостатъчност.Подобни на тиазидите неблогоприятни странични явления. Буметанид- по- слабо антихипелтензивно действие, въпреки силното диуретично.
  • калий съхраняващи диуретици - механизъм на действие - натриуреза.Спиронолактон (12.5- 100мг) запазва К, без неблагоприятни метаболитни стран. явления. Стран. действия: хиперкалиемия)внимание при бъбречна недостатъчност), хипонатриемия, гинекомастия, малък антихипертнезивен ефект.Триамтерен и Амилорид поради слабия си антихипертензивен ефект се изп. в комбинирани диуретични препарати за задържане на К.


8. Кои са основните групи медикаменти използвани при лечението на артериалната хипертония?

Основни групи антихипертензивни медикаменти:

  • диуретици
  • адренергични инхибитори
  • АСЕ- инхибитори
  • Ангиотензин ІІ - рецепторни антагонисти
  • калциеви антагонисти
  • директни вазодилататори
  • комбинации


9. Каква е стратегията при лечение?

Стратегии за лечение, съобразени със стойностите на артериалната хипертония и рисковия профил:

високо нормално артериално налягане – неколкократно систолно налягане 130-139 или диастолно налягане 85-89ммHg

да се оценят другите рискови фактори, увреда натаргетни органи (особено бъбреци), диабет

промяна в начина на живот и лечение на други рискови фактори или заболявания

определяне на абсолютния риск:

  • много висок – започване на медикаментозна терапия
  • висок - започване на медикаментозна терапия
  • умерен – често мониториране на артериалното налягане
  • нисък – без намеса

артериална хипертония І и ІІ степен - неколкократно систолно налягане 140-179 или диастолно налягане 90-109 ммHg

да се оценят другите рискови фактори, увреда натаргетни органи, диабет

промяна в начина на живот и лечение на други рискови фактори или заболявания

определяне на абсолютния риск

10. Какви са основните мерки при лечението на артериалната хипертония?

Лечението на всеки пациент трябва да бъде съобразено с цялостния му рисков профил, а не само със стойностите на артериалната хипертония.

Основната цел е дългосрочно и максимално намаляване на риска от развитие на сърдечносъдови заболявания.

Промяна в начина на живот: тези мерки трябва да бъдат назначавани, при всички пациенти, включително при лица с високо нормално налягане и при тези, изискващи медикаментозна терапия:

  • спиране на тютюнопушенето
  • намаляване на телесното тегло
  • ограничаване на прекомерната употреба на алкохол (до 30 мл етанол = 750 мл. бира, 60 мл концентрат, 300 мл вино – за мъжете и половината от това количество за жените)
  • физическа активност регулярна аеробна физическа активонст , например 30 мин. бързо ходене дневно.
  • ограничаване приема на сол ( до 6 г натриев хлорид или 2,4 гр натрий дневно)
  • увеличаване приема на плодове , зеленчуци и риба и намаляване приема на наситени мазнини.