1. Какви са изследванията при артериална хипертония?

Лабораторни и апаратни изследвания:

рутинни изследвания - кръвна захар, общ холестерол, HDL – холестерол, триглицериди, пикочна киселина, креатинин калий, хемоглобин, хематокрит, изследване на урината, ЕКГ

препоръчителни изследвания - ехокардиография, ултразвуково изследване иследване на каротидна (и феморална артерия), С-реактивен протеин, микроалбуминурия и количествено определяне на протеинурията (особено важно при диабетици и съмнения за бъбречно засягане), фундоскопия, рентгенография на сърце и бял дроб

разширена оценка - всложнена хипертония: изследвания на мозъчната, сърдечната и бъбречната функция

търсене на вторична хипертония - определяне на ренин, алдостерон, кортикостероиди, катехоламини, ехография на бъбреци и надбъбреци, КАТ, ЯМР, ангиография

2. Какви са другите показатели от физикалното изследване?

Други показатели от физикалното изследване:

  • измерване на ръст и тегло и обиколка на талията
  • изследване на шията - каротиден шум и пулсации, венозни пулсации и напълненост, щитовидна жлеза
  • изследване на гръдния кош и сърцето за увеличени сърдечни размери, усилен и повдигащ сърдечен удар, шумове, клитове, Т3 и Т4, ритъм и честота на сърдечната дейност
  • изследване на белия дроб за наличие на дребни влажни хрипове и бронхоспазъм
  • изследване на корема за наличие на тумурни маси,шумове на аортата и реналните артерии, абнормни аортни пулсации, увеличение на бъбреците
  • изследване на крайниците за периферни съдови пулсации, шумове, дискорданс между артериален и радиален пулс, отоци
  • при необходимост – неврологичен статус
  • изследване на стигми за подагра, дислипидемия, с-м на Къшинг, неврофиброматоза

3. Как се измерва артериалното налягане?

Златен станадарт е измерването с живачен апарат. Трябва да се съблюдават следните правила:

  • да се остави пациентът да поседи няколко минути в тиха стая преди измерването. Желателно е 30 мин. преди това пациентът да не е пушил, приемал кафе и храна и да не е извършвал интензивни физически усилия
  • да се правят поне две измервания през интервал от 1-2 мин., плюс допълнителни измервания, ако първите две са твърде различни
  • да се използва стандартна маншета -широка 13-14 см и дълга 35 см, но да се имат предвид по-голяма при обиколка на мишницата над 40 см и по-малка при деца и много слаби ръце
  • да се използва фаза 1 и 5 (изчезване) от тоновете на Коротков, за определяне на систолното и диастолно налягане
  • при първо посещение да се измерва налягането на двете ръце, с оглед периферносъдова болест и да се взема предвид по-високата стойност
  • при възрастни пациенти и диабетици задължително да се провежда ортостатична проба
  • да се измерва и пулсовата честота след второто измерване на артериалното налягане

Тъй като измереното в лекарския кабинет артериалнотоналягане най-често е по-високо от обичайното (хипертония на бялата престилка), желателно е пациентът да извършва измервания в домашни условия като за прагова стойност се прие ма 135/85 ммНg.

При 24 часово амбулаторно мониториране на налягането през 30 мин. автоматично се измерват стойностите на налягане средната прагова стойност за целия период е 125/80 (< 135/85 за дневния период и < 120/75 за нощта и понижение поне с 10% на нощните стойности спрямо дневните). Установено е, че 24 часовото мониториране най-точно корелира със степента на органната увреда, особено важно е нощното спадане на артериалнотоналягане, като т.нар . "нон-дийпърс", лица при които няма обичайния нощен пад, са с много по-неблагоприятна прогноза.

4. Какво е важно за анамнезата?

Фамилна анамнеза и анамнеза на сегашното заболяване:

давност на хипертонията и предишни стойности

индикатори за вторична хипертония

  • фамилна анамнеза за бъбречно заболяване (поликистоза)
  • бъбречно заболяване, инфекции на пикочните пътища, хематурия, злоупотреба с аналгетици
  • прием на медикаменти / наркотици: орални контрацептиви, сладник, карбеноксолон, стероиди, капки за нос, НСПВС, циклоспорин, еритропоетин, кокаин, амфетамин
  • епизоди на изпотяване, главоболие, безпокойство,сърцебиене(феохромоцитом)
  • епизоди на мускулна слабост и тетанични прояви- хипералдостеронизъм

рискови фактори:

  • фамилна и лична анамнеза за хипертония и сърдечно-съдови заболявания
  • фамилна и лична анамнеза за дислипидемия
  • фамилна и лична анамнеза за захарен диабет
  • тютюнопушене, алкохолна консумация, хранителни навици
  • затлъстяване, физическа активност
  • личностни характеристики

симптоми на органна увреда:

мозък и очи: главоболие, световъртеж, нарушено зрение, преходни исхемични епизоди, отслабване на сетивната и моторна функция

  • сърце - сърцебиене, гръдна болка, задух, отоци
  • бъбреци - полиурия, никтурия, хематурия, жажда
  • периферни артерии - клаудикацио, студени крайници

предшестваща антихипертензивна терапия - медикаменти, ефект, странични действия

фактори свързани с личността на пациента, семейство, среда

5. Каква е клиничната картина?

Хипертонията е следствие на повишен минутен обем ( ударен обем х сърдечна честота), на повишено съдово съпротивление или и на двата фактора. В ранния стадий на хипертонията сърдечния минутен обем е леко увеличен, в последващия ход се повишава периферното съдово съпротивление.

Най-често дълго време липсват оплаквания. Главоболието (сутрешно, тилно) е неспецифичен симптом. Често първите оплаквания са белег на таргенто органно увреждани и/или усложнения:

  • виене на свят
  • шум в ушите
  • сърцебиене
  • прекордиали болки
  • диспнея при натоварване и др.

6. Кои фактори обуславят появата на първичната хипертония?

В етиопагенезата на първичната хипертония играят роля :

  • генетична предиспозиция - изолиран дефект на единичен ген (много рядка), ген-ген взаимодействия, ген- външна среда взаимодействия. Особено внимание в последните години се обръща на гените кодиращи протеините, участващи в ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)- ренин, ангиотензин І конвертиращ ензим (с особено лоша прогноза е ДД генетичният вариант), ангиотензин ІІ тип 1 рецептор.
  • повишен прием на сол и бъбречна ретенция на натрий
  • ренин-ангиотензин-алдостеронова система
  • симпатикусова нервна система
  • ендотелна клетъчна дисфункция, съдово ремоделиране и хипертрофия
  • хиперинсулинемия и инсулинова резистентност, водеща до развитието на т.нар метаболитен (Х) синдром включващ: Затлъстяване от андрогенен тип, нарушен въглехидратен толеранс/ зах. диабет, дислипидемия (повишен LDL, понижен HDL, повишени триглицериди), хиперурикемия, повишен плазминоген активатор инхибитор 1 (ПАИ 1), първична хипертония
  • други фактори: алкохол(над две малки питиета на ден), тютюнопушене, физически инактивитет

7. Каква е етиология на хипертонията?

1. Първична (есенциална, идиопатична) - 90-95 % от всички пациенти с повишено артериално налягане. Засега не е установена единна специфична причина. Приема се, че приблизително 30% от вариациите на артериалното налягане се дължат на генетична предиспозиция и 50% на фактори на околната среда.

2. Вторична хипертония, резултат от различни основни заболявания.

2.1. Бъбречна

2.1.1. Бъбречна паренхимна болест (3-4 % от всички с хипертноия)-остър и хроничен нефрит, поликистоза на бъбреците, съединителнотъканни болести, диабетна нефропатия,,хроничен пиелонефрит,хидронефроза,радиационен нефрит,бъбр. амилоидоза.

2.1.2. Бъбречносъдова болест 0.5 - 1%

2.1.3. Ренин продуциращи тумори

2.1.4. Ренопривна хипертония

2.1.5. Първична ретенция на натрий

2.2 Ендокринна

2.2.1. Адренална хиперфункция( 0.1-0.3%)

2.2.1.1. кортикална - Къшинг синдром, първичен хипералдостеронизъм

2.2.1.2. медуларна - феохромоцитом

2.2.2. Хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм

2.2.3. Акромегалия

2.2.4. Паратиреоидна хиперфункция

2.2.5. Екзогенен прием на хормони (вкл. орални контрацептиви)

2.3. Коарктация на аортата - 0.2 %

2.4. Хипертония при бременност

2.5. Неврологични нарушения (повишено вътречерепно налягане, при тумори, енецефалит, респираторна ацидоза, сънна апнея, квадриплегия остра порфирия, оловно отравяне, фамилна дизавтономия, с-м на Гилен-Баре.

2.6. Остър стрес, включително оперативен (психогенна хипервентилация, хипогликемия, изгаряния, панкреатит, алкохолно абстиненция, ресуситация и операция)

2.7. Повишен вътресъдов обем

2.8. Медикаменти с хипертензивен ефект, повишена консумация, употреба на амфетамин, кокаин и др.

2.9. Повишен сърдечен дебит (аортна инсуфициенция, А-В фистула, отворен дуктус артериозус,болест на Пейджет, тиреотоксикоза, бери-бери)

2.10. Ригидна аорта.

8. Какви са стадиите на хипертонията?

Стадии на хипертонията според СЗО:

  • І стадий - хипертония без органни поражения
  • ІІ стадий - хипертония с органни изменения: левокамерна хипертрофия, микроалбуминурия,данни за атеросклеротични плаки
  • ІІІ стадий - хипертония с тежки органни увреждания:ИБС, сърдечна недостатъчност, ретинопатия
  • ІІІ – ІV стадий - мозъчни усложнения, бъбречна недостатъчност, периферносъдови усложнения

Особена форма е малигнената хипертония, тя се характеризира с:

  • диастолно налягане > 120 -130 ммHg
  • нарушен денонощен ритъм на кръвното налягане
  • промени в очните дъна от ІІІ-ІV ст.
  • развитие на бъбречна недостатъчност

9. Как се оценява риска при артериална хипертония?

С термините нисък, умерен, висок и много висок допълнителен риск се означава приблизителния 10 годишен риск за сърдечно-съдови заболявания съотв. от под 15%, 15-20%,20-30%, и > 30%.

Оценка на риска за определяне на прогнозата:

Други рискови фактори и заболявания

Нормално СН 120-129 или ДН 80-84 ммНg

Високо нормално СН 130-139 или ДН 85-89

І степен АХ СН 140-159 или ДН 90-99

ІІ степен АХСН 160-179 или ДН 100-109 ммНg

ІІІ степен СН e 180 или ДН e110 ммНg

Без други рискови фактори

Обичаен риск

Обичаен риск

Нисък допълнителен риск

Умерен допълнителен риск

Висок допълнителен риск

1-2 рискови фактора

Нисък допълнителен риск

Нисък допълнителен риск

Умерен допълнителен риск

Умерен допълнителен риск

Много висок допълнителен риск

e3 рискови фактора или тък. увреди или диабет

Умерен допълнителен риск

Висок допълнителен риск

Висок допълнителен риск

Висок допълнителен риск

Много висок допълнителен риск

придружаващи заболявания

Висок допълнителен риск

Много висок допълнителен риск

Много висок допълнителен риск

Много висок допълнителен риск

Много висок допълнителен риск


10. На какво се основава преценката на артериалната хипертония?

При диагностичната и терапевтична преценка трябва да се имат предвид следните фактори, повлияващи прогнозата:

Рискови фактори за сърдечно съдови заболавания:

  • стойности на систолното и диастолно налягане
  • мъже > 55 г.
  • жени > 65 г.
  • дислипидемия – общ холестерол > 6.5 ммол/л, LDL > 4.0 ммол/л или HDL < 1.0 ммол/л за мъже , < 1.2 ммол/л за жени
  • фамилна анамнеза за преждевременно сърд. съдово заболяване М < 55г. Ж< 65г.
  • С – реактивен протеин e 1 мг/дл.
  • захарен диабет, който се обособява, като отделен фактор, повлияващ прогнозата – кр. захар на гладно > 7.0 ммол/л и постпрандиално > 11 ммол/л.

Увреда на таргетните органи:

  • левокамерна хипертрофия - ЕКГ индекс на Соколов-Лион > 38 мм ЕхоКГ индекс на ЛК мускулна маса М e 125, Ж e 110 г/м2.
  • ехографски данни за задебеляване на артериалната стена (за а. каротис ИМТ – дебелина на интима плюс медия > 0.9мм) или атеросклерот.плака.
  • леко повишение на серумния креатинин - мъже 115 -133, жени 107 – 124 мкмол/л
  • микроалбуминурия- 30 – 300 мг/24ч. албумин/ креатинин мъже > 22, жени > 31 мг/г

Придружаващи (свързани) клинични състояния:

  • мозъчносъдова болест - исхемичен инсулт, мозъчен кръвоизлив, преходни исхемични атаки
  • сърдечни заболявания - миокарден инфаркт, стенокардия, кронарна реваскуларизация, застойна сърдечна недостатъчност
  • бъбречни заболявания - диабетна нефропатия, бъбречна недостатъчност-серумен креатинин мъже > 133, жени > 124 мкмол/л; протеинурия > 300 мг/ 24ч.
  • периферна съдова болест - дисекираща аневризама, симптомна артериална болест
  • напреднала ретинопатия - хеморагии или ексудати, оток на папилата

11. Какво е определението за артериална хипертония?

Определения и класификация на артериална хипертония, според стойностите на артериалното налягане според методичните указания на Европейското дружество по кардиология и Европейското дружество по хипертония:

Оптимално - систола < 120ммНg, диастола < 80 ммНg

Нормално - ситола 120 - 129, диастола 80 - 84

Високо нормално - систола 130 - 139, диастола 85 - 89

артериална хипертония І ст. (лека)

систола 140 – 159, диастола 90 – 99

артериална хипертония ІІ ст. (умерена)

систола 160 – 179, диастола 100 – 109

артериална хипертония ІІІ ст. (тежка)

систола e 180, диастола e 110

изолирана систолна хипертония

систола e 140, диастола < 90

Причисляването към някоя от тези групи е възможна след повторни измервания в различно време. Когато систолното и диастолно налягане попаднат в различни категории, трябва да се използва по-високата.

VІІ-ият доклад на Обединения национален комитет на САЩ за превнеция, установяване, оценка и лечение на високото кръвно налягане предлага малко по-различни дефиниции и класификация:

нормално артериално наляане - систола < 120 ммНg, диастола < 80 ммНg

прехипертония - систола 120 – 139, диастола 80 – 89

артериална хипертония І ст.

систола 140 – 159, диастола 90 – 99

артериална хипертония ІІ ст.

систола e 160, диастола e 100

Разбира се, всяка дефиниция, базирана на определени фиксирани стойности на артериална хипертония е условна, тъй като разпределението на стойностите на артериална хипертония и на свързаните с тях усложнения е непрекъснато, без ясни граници в популацията. Не съществува ниво на артериална хипертония под което няма риск за сърдечно съдови усложнения и ниво над което усложненията са напълно неизбежни. На съвременния етап праговата стойност на хипертноията се определя според цялостният рисков профил на пациента т.е. за пациенти с повече рискови фактори праговите стойности са по-ниски.

12. Увод

Артериалната хипертония е най-широко разпространеното сърдечносъдово заболяване с огромна тежест върху системата на здравеопазване и обществото. В развитите страни честотата на АХ е 15 -25% сред възрастната популация над 18 години.

В България по данни на CINDI програмата честотата във възрастовата група 25– 64 г. е 39.1 при жените и 42% при мъжете. Според същите данни през 1986 г. в България е имало 1.5 млн. души с повишено артериално налягане.