1. Каква е профилактиката на инфекциозния ендокардит?

Профилактиката на инфекциозния ендокардит включва на първо място добра информираност и обучение на лекари и пациенти. Те трябва да знаят при кои състояния , с какви антибиотици и за колко време да провеждат профилактика, както и да избягват преима на антибиотик при всяко фебрилно състояние, например вирусна инфекция.

Преди очаквана бактериемия трябва да се дават антибиотици с профилактична цел. Ако не се проведе профилактика преди интервенцията, антибиотиците могат да бъдат от полза 2-3 ч. след това.

Профилактични режими:

Зъбни, орални, респираторни, и езофагеални процедури:

  • при неалергични към пеницилин пациенти: Amoxicillin 2.0 г. ( деца 50 мг. / кг. ) 1 час преди процедурата.
  • неалергични към пеницилин, при невъзможвост за перорална медикация: Amoxicillin или Ampicillin 2.0 г. ( деца 50 мг. / кг.) Ѕ - 1 час преди процедурата i.v.
  • при алергични към пеницилин пациенти: Clindamycin 600 мг. ( деца 20 мт. / кг.) или Azithromycin или Clarithromycin 500 мг. ( деца 15 мг. / кг.) пер ос 1 час преди процедурата.
  • алергични към пеницилин и невъзможност за перорална медикация: Clindamycin 600 мг и.в. Ѕ -1 час преди процедурата или Cefazolin 1.0 г и.м. / и.в. Ѕ -1 час преди процедурата.

Генитоуринарни или гастроинтестинални процедури:

  • неалергични към пеницилин, високорискови пациенти: Amoxicillin или Ampicillin 2.0 г. и.в плюс Gentamicin 1.5 мг./ кг. и.м. или и.в. Ѕ - 1 час преди процедурата. 6 часа по- късно Amoxicillin или Ampicillin 1.0 г. п.о.
  • неалергични към пеницилин пациенти с умерен риска: Amoxicillin или Ampicillin 2.0 г и.в. Ѕ - 1 ч. преди процедурата или Amoxicillin 2.0 г п.о. 1 ч. преди процедурата.
  • алергични към пеницилин високорискови пациенти Vancomycin 1.0 г. ( деца 20 мг./кг.) за 1-2 часа и.в. плюс Gentamicin 1.5 мг./ кг. и.м. или и.в. Ѕ до началото на процедурата.
  • алергични към пеницилин пациенти с умерен риск: Vancomycin 1.0 г. ( деца 20 мг./кг.) за 1-2 часа и.в. без гентамицин.

Пацинети получаващи антибиотици по други причини - основната опасност са резистентни микроорганизми. Clindamycin 600 мг. ( деца 20 мт. / кг.) или Azithromycin или Clarithromycin 500 мг. ( деца 15 мг. / кг.) пер ос 1 час преди процедурата са алтернатива на Amoxicillin или Ampicillin.

Пациенти на които предстои сърдечна операция, или процедури върху инфектирани тъкани: при сърдечни операции и манипулации на инфектирани меки тъкани, кости и стави основните микроорганизми , които трябва да бъдат покрити са стафилококите: първа генерация Цефалоспорини, Clindamycin, или Vancomycin са медикаменти на избор според чувствителността. При манипулации при инфекции на уринарния тракт най- чести микроорганизми са Ентеробактериацее и трябва да се добави Аминогликозид.

2. Кога не се препоръчва профилактика на ИЕ:

Зъбни процедури:

  • възстановително лечение
  • неинтралигаментна инжекция за локална анестезия
  • поставяне на масажни апарати
  • постоперативно отсраняване на шевове
  • правене на зъбна рентгенография
  • поставяне на отстраними ортодонтни уреди

Респираторен тракт:

  • ендотрахеалноа интубация
  • бронхоскопия с флексибилен бронхоскоп, с или без биопсия
  • имплантация на тимпаностомна тръба

Гастроинтестинален тракт:

  • трансезофагеална ЕхоКГ
  • ендоскопия с или без биопсия

Урогенитален тракт:

  • вагинална хистеректомия
  • вагинално раждане
  • Цезарово сечение

При неинфектирани тъкани:

  • уретрална катетеризация
  • маточна дилатация и кюретаж
  • терапевтичен аборт
  • стерилизационни процедури
  • поставяне или отстраняване на вътрематочни средства

Други:

  • сърдечна катетеризация вкл. балонна ангиопластика и стент имплантация
  • имплантация на пейсмейкър и/или дефибрилатор
  • инцизия или биопсия на кожа

3. При кои диагностичини и терапевтични процедури се препоръчва профилактика на инфекциозния ендокардит?

Зъбни процедури:

  • зъбна екстракция
  • периодонтални процедури, включващи хирургия
  • зъбна имплантация и реимплантация
  • инструментална или оперативна интервенция на зъбния канал
  • сублингвално поставяне на антибиотици
  • начално поставяне на ортодонтни апарати, които не са скоби
  • интралигаментна инжекция за локална анестезия
  • профилактично почистване на зъбите, когато се очаква кървене

Респираторен тракт:

  • тонзилектомия и аденоидектомия
  • хирургична интервенция, включваща дихателната лигавица
  • бронхоскопия с ригиден бронхоскоп

Гастроинтестинален тракт:

  • склеротерапия на езофагелни варици
  • дилатация на езофагеална стриктура
  • ендоскопска ретроградна холангиография с билиарна обструкция
  • хирургия на жлъчните пътища
  • хирургична интервенция, включваща чревна лигавица

Уро-генитален тракт:

  • хирургия на простатната жлеза
  • цистоскопия
  • уретрална дилатация
  • гинекологични процедури, при наличие на инфекция

4. При кои пациенти е показана профилактиката?

Високорискова категория болни:

  • клапни сърдечни протези, включително биопротези и хомографт клапи
  • преживян ИЕ
  • комбинирани цианотични сърдечни пороци ( една камера, транспозиция на големи съдове, тетралогия на Фало)
  • хирургично създадени системно белодробни шънтове или кондюит

Средностепенна рискова категория болни:

  • повечето други вродени сърдечни малформации( персисстиращ дуктус артериозус, междукамерен дефект, междупредсърден дефект примум тип, коарктация на аортата)
  • придобита клапна дисфункция) най-често ревматична)
  • хипертрофична кардиомиопатия
  • митрален пролапс с регургитация и /или задебелени платна

5. При кои пациенти не е показана профилактиката?

Пациенти и заболявания, при които профилактика за инфекциозния ендокардит не е показана:

  • ИБС без придружаваща клапна лезия
  • пациенти с предхождаща байпас операция или интракоронарна интервенция

В популацията на възрастни пациенти с вродени сърдечни пороци ИЕ не е наблюдаван при секундум тип междупредсърден дефект (преди и след затварянетао му), при затворен междукамерен дефект и дуктус артериозус,без левостранни клапни аномалии, при изолирана пулмонална стеноза, некоригирана аномалия на Ебщайн или след Fontan тип или Mustard операция. Въпреки това антибиотична профилактика се препоръчва за 12 месеца след транскатетерно затваряне на междупредсърден дафект или персистиращ форамен овале.

Пациентите с имплантиран пейсмейкър или дефибрилатор не се нуждаят от профилактика освен периоперативно.

Пациенти със сърдечен шум, но без ехографски доказана структурна болест, като и тези с митрален клапен пролапс без регургитация, задебеляване на платната и калцификати , нямат повишен риск от инфекциозен ендокардит.

6. Как се прави оценка на риска при инфекциозния ендокардит?

По традиция сърдечните заболявания се групират в три категории:

  • с висок риск
  • с умерен риск
  • с нисък/пренебрежим риск

Въпреки, че тези категории са до голяма степен условни, определянето им е важно с оглед преценката за провеждане на антибиотична профилактика на ИЕ. През последните десетилетия вида на клапната патология в индустриалните страни съществено се промени с намаляването на ревматичните сърдечни пороци, нарастването на броя на пациентите преживели сърдечни операции и увеличаването на дегенеративните пороци в застаряващата популация, както и с по-честото диагностициране на митралния пролапс, благодарение на напредъка на ехокардиографията.

7. Каква е патогенезата на инфекциозния ендокардит?

Основна роля в патогенезата на заболяването играят причинителят, входната врата за проникване в организма, предразполагащиге условия за избирателно отлагане и фиксиране на микророганизма и отслабването на защитните сили на организма.

Морфологичният субстрат на инфекциозен ендокардит е вегетацията, състоящя се от тромбоцити, фибрин, изобилие от микроорганизми и оскъдно количество възпалителни клетки.

Стерилните микротромби по увредения ендокард са първичните места на бактериалната адхезия. Хемодинамичният стрес и имунологични процеси, водещи до хиперкоагулация, играят основна роля в тяхното формиране. Не случайно предилекационните места за ИЕ са по линията на затваряне на клапните платна. Навлизането на микроорганизми в циркулацията при травма или фокална инфекция може да превърне стерилните микротромби в инфекциозен ендокардит. Тук важна роля играе способността на микроорганизмите за адхезия и отслабените защитни сили на организма. След адхезията микроорганизмите нарастват и предизвикват понатагъшно формиране на тромби и хемотаксис на неутрофили. Грам –положителните бактерии сигнификантно по-често от Грам- негативните причиняват ИЕ , защото имат по-големи възможности за адхезия и са по- резистентни към бактерицидната активност на серума .

Развитието на ИЕ на нативна клапа може да е локално - деструкция на клапни (разкъсване на платна и подклапен апарт с последваща остра регургитация и сърдечна недостатъчност) или перивалвуларни структури( аневризми на синуса на Валсалва, ринг абсцеси, псевдоаневризими и фистули), или дистално - поради откъсване на септични вегетации с последваща емболизация, метастатична инфекция и септицемия. Десностранният ИЕ може да бъде усложнен с белодробна емболия , белодробен инфаркт , пневмония и абсцес. Левостранният ИЕ може да бъде усложнен със системни емболи и абсцеси в мозъка, миокарда, бъбреците, слезката, червата.

Метастатичната инфекция може да доведе до менингит, миокардит и пиелонефрит. Септицемията може да допринесе за отключването на ДИК- синдром. Депонирането на циркулиращи имунни комплекси може да причини дифузен или локален гломерулонефрит. "Микотичните аневризими" са израз на засягане на големите и средни съдове, а Ослеровите възли на некротизиращ васкулит на малките съдове.

При механични клапи мястото на инфекцията са перивалвуларните тъкани и обичайните усложнения са перипротезни регургитации и дехисценции, ринг абсцеси и фистули, нарушения на проводната система и пурулентен перикардит.Вегетациите могат да причинят остра оклузия на клапата. При биопротезите може да има клапни вегетации и перфорации.

8. Каква е етиологията на инфекциозния ендокардит?

  • Стрептококи - 45-65% от случаите. Най-чест представител Streptococcus viridans –най-чест причинител - при зъбни травми и периодонтални инфекции Streptococcus bovis при тумори и манипулации на гастро-интестиналния тракт.; Streptococcus pneumonie рядко при инфекции на дихателните пътища при диабетици, алкохолици
  • Ентерококи (faecalis, faecium, durans) – 6 -18 % от случаите при манипулации на урогениталния и гастроинтестиналния тракт
  • Стафилококи - 25 -40 % от случаите. Коагулаза положителни – Staphylococcus aureus– по-чести, преобладават при наркомани и при протезирани клапи. Коагулаза отрицателни – Staphylococcus epidermidis-най-честият причинител при протезен ИЕ- 32.7 % при ранния и 28.9% при късния
  • грам отрицателни - 4-8% - най-често при тъканни инфекции и манипулации на урогениталния и гастроинтестиналния тракт; по-често при наркомани и протезни клапи. Представители: Enterobacteriaeceae - Salmonella, E. coli, citobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas, Neiseria ; HACEK-групата (Haemophilus, Actinobacillus aktinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella korodens, Kingella)
  • други, по-редки причинители - Diphteroides, Listeria, Clostridium, Brucella, Coxiella Burneti, Chlamidia psittaci
  • гъбички - до 7% при наркомани и 5-10% при протезирани клапи - Candida, Aspergilus, Histoplasma
  • полимикробен ендокардит - 1%, до 6% при наркомани
  • отрицателни хемокултури - 5-10%

9. Каква е класификацията на инфекциозния ендокардит?

В отличие от традиционното разделяне на ендокардита на остър, подостър и хроничен, съвременната класификация се базира на:

  • активност ( активен/ излекуван) и рекурентност ( рекурентен/персистиращ)
  • диагностичен статус- сигурен/суспектен / възможен
  • патогенеза – ендокардит на нативана клапа/ ендокардит на изкуствена клапа(ранен и късен)/ ендокардит при употреба на интравенозни наркотици
  • анатомично място- ендокардит на леви/ десни сърдечни кухини. Ако локализацията е сигурно установена се упоменава например : ендокардит на митрална, аортна клапа, мурален и т.н.
  • причинител - когато той е идентифициран, ендокардитът се класифицира според него, когато съответните диагностични тестове са негативни, ендокардитът се определя като културелно-, серологично-, PCR-, хистологично- негативен
  • засегната популация - наркомани, новородени, деца, възрастни, нозокомиален (започващ 72 ч. след приемането в болница, или директно свързан с болнична манипулация)

10. Какво е инфекциозен ендокардит?

Определение - инфекциозният ендокардит е заболяване, дължащо се на микробна инфекция на ендотелната повърхност на сърцето ( клапна и / или мурална) както и на големите интраторакални съдове и интракардиални чужди тела (изкуствени клапи, pacemaker/ICD електроди и др.). Въпреки че клиничната значимост и терапевтичното поведение могат да бъдат твърде сходни, инфекциите на пътища, разположени в сърцето, но не съвързани с ендокардни структури трябва да бъдат класифицирани като " полимер- асоциирани инфекции".

Честота - 1.9 до 6 случая годишно на 100 000 насление.Заболяването е по-често при мъже и честотата му прогресивно нарастава с напредване на възрастта след 30 години, достигайки до 15-30 случая годишно на 100 000 от 6-а до 8-а декада от живота.