1. Каква е профилактиката на сърдечната недостатъчност?

Профилактиката на сърдечна недостатъчност трябва да бъде първостепенна задача. Много потенциални причини за миокардно увреждане могат да бъдат успешно лекувани, а размерът на увреждането – ограничен, например контрол на рисковите фактори за ИБС, лечение на исхемията, ранна реперфузия след миокарден инфаркт, профилактика на реинфаркта, ранно откриване и агресивно третиране на артериалната хипертония, навременна корекция на клапните пороци и вродените сърдечни заболявания.

Когато вече има миокардна дисфункция целта на лечението е да се премахне етиологичната причина за увреждането ако е възможно (например исхемия, тироидна дисфункция, алкохол, токсични субстанции и др.).

Втората цел на модерната терапия е да забави и спре прогресията на заболяването от безсимптмна камерна дисфункция към клинично изявена СН.

2. Какви инвазивни методи се използват?

Инвазивна оценка - при повечето пациенти не е необходима, но може да даде ценна информация за установяване етиологията и прогнозата.

Използват се:

  • коронарната ангиография - за етиологична диференциалнодиагностична и терапевтична преценка при ИБС)
  • хемодинамичен мониторинг със Swan-Ganz катетър - при остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност, неотговаряща на терапията, динамична митрална регургитация, при пациенти с рефрактерна сърдечна недостатъчност и възможна диференциална диагноза с белодробно заболявяне
  • ендомиокардната биопсия

Белег за застой е пулмокапилярно налягане над 18 ммНд, а за хипопперфузия сърдечен индекс под 2,2 л/мин/м2.

3. Какви други неинвазивни методи се използват?

  • стрес ЕхоКГ помага за диагностика на исхемия и на витален миокард
  • радиоизотопни изследвания дават възможност с голяма точност да се определят обемите на сърдечните кухини и ФИ, както и да се идентифицират региони на исхемия
  • ядрено-магнитен резонанс - препоръчва се само ако другите техники не дават диагностичен отговор. Осигурява прецизна информация за сърдечните обеми, левокамерна маса, състоянея на перикарда, идентифициране на исхемични и некротични зони.
  • функционално изследване на дишането – има значение за изключване на белодробни причини за задуха
  • тест с натоварване - има ограничена стойност за диагностиката на СН, но един нормален максимален тест, при нелекуван пациент изключва диагнозата СН. По-голямо значение стрестестът има за оценка на функционалния клас, на терапевтичния ефект и прогнозата. Кислородната консумация /V02/е по- надежден показател от степента и времето на натоварване. Максимална V02 по малка от 10 мл/кг/мин определя пациентите с висок риск. Макс V02 по-голяма от 18 мл/кг/мин означава нисък риск.За субмаксимална оценка 6 минутният тест с ходене може да даде ценна прогностична информация при достигната дистанция под 300 м.
  • ЕКГ холтер няма значение за диагнозата, но е ценен за установяване на ритъмно- проводни нарушения. Намалената вариабилност на сърдечната честота е доказан лош прогностичен белег.

4. Какви са инструменталните методи на изследване?

  • ЕКГ - нормалната ЕКГ предполага, че диагнозата сърдечна недостатъчност трябва да бъде внимателно преразгледана. Присъствието на Q зъбци в отвежданията срещу предната стена на ЛК, както и на ЛББ при пациенти с ИБС са добри предиктори на снижена фракция на изтласкване (ФИ). Левопредсърдното обременяване и данните за левокамерна хипертрофия могат да са свързани със систолна и диастолна дисфункция, но с по-малка прогностична стойност. ЕКГ е особено важна за диагностициране на ритъмно проводни нарушения и остри форми на ИБС.
  • гръдна рентгенография - рентгенографията на сърце и бял дроб трябва да бъде част от началното изследване на пациенти със сърдечна недостатъчност, но трябва да се интерпретира в контекста на клинчната находка и ЕКГ.Могат да се установят признаци на кардиомегалия и белодробен застой: кардиоторакален индекс над 0,50, "еленови рога", линии на Керли В, засенчване на костодиафрагмалните синуси и др.
  • ехокардиография (Ехо КГ) - това е предпочитаният метод за доказване на сърдечна дисфункция.Установява се уголемяването на сърдечните кухини , определя се фракцията на изтласкване и скъсяване, дебелината на миокарда. Чрез Доплер техниката могат да се открият клапни регургитации и параметри на диастоланата функция, както и да се изчисли минутният обем, пулмоналната хипертония. Ехо КГ позволява и да се открият много от причините за сърдечна недостатъчност - клапна патология, перикарден излив, нарушения в регионалната кинетика при ИБС, хипертрофична кардиомиопатия и др. Трансезофагелната ЕхоКГ се прилага при пациенти с много лош УЗ прозорец , при сложна клапна патология, при подозирана протезна клапна дисфункция за диагностициране на тромб в ухото на ляво предсърдие.

5. Какви са лабораторните изследвания?

Следните показатели се препоръчват за рутинно изследване:

пълна кръвна картина (хемоглобин, хематокрит, левкоцити, тромбоцити)

  • електролити
  • креатинин
  • кръвна захар
  • чернодробни ензими
  • анализ на урината

Допълнително могат да се изработят С- реактивен протеин, TSH, пикочна киселина, урея. При изострена сърдечна недостатъчност е важно да се изключи остър миокарден инфаркт и трядва да се изследват CPK с MB-фракция и тропонин. Изследването на натриуретичния пептид може да помогне за диагностицирането на сърдечна недостатъчност и за индентифицирането на пацинтите с повишен риск от нови сърдечносъдови инциденти.

Креатининовият клирънс е важен показател за оценка на бъбречната функция и може лесно да бъде определен оп формулата на Cockroft и Gault:

Креатининов клирънс = ( 140 – възраст) х тегло (кг)х 1.22/ серумен креатинин (mmol/l)

6. Какви са данните от обективното изследване?

Симптоми и данни от обективното изследване могат да насочат вниманието на клинициста за възможното наличие на сърдечната нес.сдостатъчност, но често са твърде неспецифични и клиничното подозрение трябва да бъде потвърдено с по- обективни тестове насочени към сърдечната функция. Съществува твърде слаба зависимост между симптомите и тежестта на сърдечната дисфункция и между симптомите и прогнозата на пациентите.

  • клинична картина на левокамерна сърдечна недостатъчност - задух при усилие, ортопнея, кардиална астма, задух в покой, белодробен оток, хемоптиза, хрипове в белодробните основи, цианоза. Прояви на декомпенсация напред: отпадналост, нарушена ментална функция.
  • симптоми на деснокамерна сърдечна недостатъчност - видим венозен застой /шийни вени, вени в основата на езика/, увеличаване на телесното тегло и отоци в нискостоящите части на тялото, застойна хепатомегалия, асцит, застоен гастрит, застоен бъбрек с протеинурия.
  • общи симптоми при левокамерна и деснокамерна недостатъчност - никтурия, тахикардия, ритъмни нарушения Т3 иТ4 галоп, пулсус алтернанс, кардиомегалия с шумова находка за недостатъчнос на релативна митрална и трикуспидална клапа, плеврални изливи (по-често вдясно).