1. VІ етап – органопротективно, симптоматично и следващо антидотно лечение

Започва на мястото на инцидента и продължава в стационарни условия във вид и обем в зависимост от тежестта на отравянето и степента на настъпилите увреждания.

2. Кои показатели се мониторират?

Основните показатели за динамично мониториране при пациентите с остри отравяния, при които се провежда детоксична депурация на хуморалната среда са:

  • артерилно налягане
  • дихателна честота
  • сърдечна честота
  • централно венозно налягане
  • часова диуреза
  • лабораторни показатели - хематокрит, хемоглобин, левкоцити, йонограма.

3. V етап – отстраняване на отровата от хуморалната среда

Форсирана диуреза – провежда се в стационарни условия, но може да започне още в доболничния етап на обслужване на пациента с остро отравяне при преценка вида на отровата, степента на отравяне, възможноститет за елиминиране на ноксата през бъбрека. Задължително се поставя венозен източник и уретрален катетър. Контраиндикации за провеждане на форсирана диуреза са шок, нарушена бъбречна функция (ОБН, ХБН), сърдечна недостатъчност.

В доболничния етап е най-добре да се започне с неутрална форсирана диуреза.

В стационарни условия след допълнителна преценка от токсиколог на степента на отравянето съобразно концентрацията на ноксата в кръвта, настъпилите нарушения, необходимостта от провеждане на специализирана форсирана диуреза за по-бързото и ефективно елиминиране на токсичната нокса, неутралната форсирана диуреза, може да премине в алкална форсирана диуреза прибавя се разтвор на натриев бикарбонат към венозните инфузии при следене рН на урината(между 7,5 и 8,5)и КАС на пострадалия;

При киселата форсирана диуреза - прибавя се амониев хлорид към венозните инфузии при следене рН на урината(между 5,5 и 6,5)и КАС на пострадалия.

Екстракорпорални методи за очистване на отровата (хемодиализа, карбохемоперфузия, плазмафереза, перитонеална диалаза) - провеждат се в стационарни условия при съвместната преценка от токсиколог, и лекр от хемодиализно отделение.

Обменно кръвопреливане – провежда се в стационарни условия при тежки отравяния с увреждане на кръвта (хемолиза, метхемоглобинемия, карбоксихемоглобинемия), при отравяния с висока концентрация на токсичната нокса в кръвта, при фалоидна гъбна интоксикоция.

ВНИМАНИЕ! Методите за детоксична депурация на хуморалната среда са инвазивни методи и изискват непрекъснато проследяване състоянието на пациента с оглед недопускане възникване на усложнения в хода на провеждането.

4. ІV етап – отстраняване ан отровата от входната врата

При инхалаторно отравяне:

  • извеждане на пострадалия от обгазената среда
  • почистване на устната кухина и осигуряване проходимост на дихателните пътища
  • подаване на кислород
  • поставяне на въздуховод / интубиране
  • сваляне на замърсените дрехи и почистване на контактните повърхности

При перкутанно отравяне:

  • сваляне на замърсените дрехи
  • почистване на засегнатите участъци кожа/лигавици с вода или физиологичен серум
  • обработка на пострадалите участъци със специфичен антидот, ако има такъв
  • промивка на лигавицата на очите със струя вода (може и чешмяна) и накапване обилно на физиологичен серум в окото

При перорално отравяне - стомашна промивка

ВНИМАНИЕ! Отстраняването на отровата от входната врата се извършва веднага след поставяне на диагнозата. Колкото по-рано се преустанови контакта, толкова по-малко вещество попада в организма и по-лека е интоксикацията. Непосредствено сред това пациента се транспортира до специализирано токсикологично отделение за продължаване на лечението.

5. ІІІ етап – спешно антидотно лечение

Прилага се веднага!

Животоспасяващата незабавна антидотна терапия е необходима при:

  • отравяния с опиати – прилага се Naloxon, Narkante струйно венозно или сублингвално в еднократна доза 0,4 мг; дозата може да се повтори до обща еднократна доза 1 мг.
  • отравяния с цианови съединения – прилага се Natrium nitrosum струйно венозно 10 мл, последван от Natrium hyposulfurosum в доза 10 мл венозно през същата игла.
  • отравяния с метилов алкохол – прилага се етилов алкохол през устата (водка) 50 – 100 мл или 5% разтвор на етилов алкохол в глюкоза венозно до 2000 – 2500 мл за 24 часа до 48 час на отравянето
  • отравяния с етиленгликол (антифриз) - прилага се етилов алкохол през устата (водка)50 – 100 мл или 5% разтвор на етилов алкохол в глюкоза венозно до 2000 – 2500 мл за 24 часа до 48 час на отравянето
  • отравяния с фосфоорганични препарати – прилага се Atropinum sufuricum струйно венозно в индивидуална антидотна доза до атропинизиране на пострадалия, последван от холинестеразореактиватори (Toxogonin, Obidoxim) интравенозно.

6. Какво е обективното състояние на пациента?

Изследването на обективното състояние включва проверка на:

  • пулс
  • артериално налягане
  • дихателна честота
  • цвят на кожа и лигавици
  • влажност на кожата и лигавиците
  • мускулен тонус
  • сухожилни рефлекси
  • сърдечен статус
  • състояние на зениците (размер, еднаквост, зенични реакции)
  • състояние на съзнанието (контактност и адекватност)
  • температура
  • наличие на гърчове или гърчови еквиваленти (фебрилерни потрепвания)
  • позиви за повръщане, диария, цвят и примеси на повърнатите материи и фекалиите.

На базата на всички събрани данни се определя водещия синдром в клиничната картина:

  • церебротоксичен
  • кардиотоксичен
  • пулмотоксичен
  • общотоксичен
  • гастро/ентеро токсичен
  • дисметаболитен
  • холиномиметичен
  • холинолитичен
  • хемотоксичен и др.

7. Как се снема анамнезата при остро екзогенно отравяне?

Целенасочено търсене на информация относно прием на медикаменти, битови препарати, диворастящи гъби, токсични растения или инхалиране на токсични вещества или кожен контакт с отрови, както и вида и количеството им.

Важно е установяване на евентуалния час на контакт с отровното вещество, продължителността на токсичното въздействие, настъпилата промяна в състоянието на пострадалия, има ли данни за спонтанно или предизвикано повръщане.

Полезна е и информация за емоционалното състояние на пострадалия в последните дни и седмици преди инцидента, проблеми от личен характер, хронични заболявания ако има такива, редовен прием на медикаменти – какви и в каква доза, какви лекарства се съхраняват в домашната аптека, намерени са празни опаковки/бутилки около пострадалия.

Оглед на мястото на инцидента - наличие на празни опаковки от медикаменти или други отрови, следи от повърнати материи, оставени прощални писма, наличие на специфичен мирис на мястото на инцидента.

8. ІІ етап - диагноза на отравянето и определяне ня степента му

Събирането на данни за пострадалия трябва да започне веднага, още от първото медицинско лице, влязло в контакт с пострадалия или негови близки.

Пълнотата и изчерпателността на данните е от изключително значение за навременното поставяне на диагнозата остро екзогенно отравяне.

9. І етап - спешни мерки

През този етап основните задачи са да се установи степента на увреждане на жизненоважните функции – дишане и циркулация – и да се предприемат спешни мерки за овладяване на живото застрашаващите нарушения, както и да се прецени степента на нарушение на съзнанието или наличието на други живото застрашаващи симптоми като например гърчове. Предприемат се от всеки лекар установил нарушенията и имат за цел стабилизиране на състоянието на пациента преди транспортирането му до съответното специализирано токсикологично отделение.

установяване степента на увреждане на дишането – честота, дълбочина и вид. При прегледа на пациента се обръща специално внимание на проходимостта на дихателните пътища, наличие или липса на цианоза и характеристиката на дишането:

  • при цианоза и повърхностно дишане или респираторна честота под 10/мин - почистване на дихателните пътища
  • при цианоза по устни, пръстите и кожата на лицето и метхемоглобинемия над 0,5% - подаване на кислород, мерки за предотвратяване аспирация при повръщане, венозно високи дози витамин С (1000мг) и кортикостероиди(100-150 мг струйно)

установяване степента на нарушения на циркулацията - при регистриране на ниско артериално налягане се предприема:

  • поставяне на интравенозен източник – абокат;
  • инфузиране на физиологичен серум или други водно електролитни разтвори, ефортил – венозно, кортикостероиди венозно в доза 2-3 мг/кг тегло.

установяване степента на нарушение на съзнанието – токсична замъгленост, сомнолентност, сопор и кома.

  • ако пациента не е в кома, но е налице степенно нарушение на съзнанието, то той се поставя в странично положение и се наблюдава честотата на дихателните движения и състоянието на циркулацията. Транспортира се до специализирано токсикологично звено за болнично лечение.
  • ако пациента е в кома, се поставя в странично положение, с обърната и фиксирана странично глава, почистват се дихателните пътища и се осигурява проходимостта им, при възможност се поставя въздуховод (гьодел) или пациента се интубира. ВНИМАНИЕ! Опасност от бърза промяна на състоянието на пациента, поради което е необходимо динамично мониториране и терапевтични мерки в зависимост от регистрираните нарушения. Задължителен транспорт до специализирано токискологично отделение за болнично лечение.

установяване наличие и овладяване на гърчова симптоматика - при наличие на гърчова симптоматика или гърчова готовност на пациента се прилага:

  • Диазепам 5 или 10 мг интрамускулно
  • Фенобарбитал 100 или 200 мг интрамускулно; при необходимост дозата е повтаря.

ВНИМАНИЕ! Опасност от нараняване на пациента по време на гърча. Опасност от аспирация на повърнати материи – следене за проходимостта на дихателните пътища. Опасност от централно подтискане на дишането – следене на честотата и характеристиката на дихателните движения, готовност за интубация. Задължителен транспорт до специализирано токискологично отделение за болнично лечение.