1. Каква е прогнозата на атопичните дерматити?

Тенденция за подобрение след 3-7 година и пубертета. В 25% от случаите персистира и след 25 годишна възраст, като екземните промени стават по- локализирани по крайниците и шията. В 3% от случаите още в началото се развива еритродермия.

Следните прогностични критерии могат да подпомогнат лекуващия лекар в преценката за развитието на заболяването.

Песимистични:

  • ранно начало на заболяването
  • наличие на силен сърбеж
  • хронично- рецидивиращо протичане
  • други атопични прояви
  • ксероза
  • чести инфекции
  • еритродермия
  • изразена характеропатия

Оптимистични:

  • късно начало
  • сезонна зависимост
  • локализирани кожни промени
  • резистентност към инфекции

2. Какви са усложненията на атопичния дерматит?

  • инфектиране с ваксинални (eczema vaccinatum) или херпесни вируси (eczema herpeticum)
  • инфекциите с human papilloma virus и molluscum contagiosum протичат с по- дисеминирани лезии, които трудно се елиминират
  • 3% от пациентите развиват атопична еритродермия
  • усложнения от страна на локалните кортикостероиди при дълго и неправилно приложение – кожна атрофия, стрии, пиодермии, вирусни инфекции и др.
  • тахифилаксия към локалните кортикостероиди се наблюдава, ако не са използвани правилно

3. Какви са медикаментозните схеми за лечение?

Противовъзпалителни агенти – локалните кортикостероиди намаляват възпалението на екземните лезии. Използването на унгвенти осигурява хидратация. Белият вазелин е полезен за избягване на потенциално сенсибилизиране към консервантите, използвани в кремовете.

  • Hydrocortisone (Locoid lipocreme) – потиска възпалението чрез инхибиране на миграцията на полиморфонуклеарните левкоцити и намалява капилярния пермеабилитет. Слабо потентен кортикостероид и е медикамент на първи избор. Нанася се тънък филм върху засегнатия участък 2 до 4 пъти дневно до постигане на задоволителен отговор
  • Betamethasone (Diprosone, Betnovate) – подтиска възпалението чрез инхибиране миграцията на полиморфонуклеарните левкоцити и намалява капилярния пермеабилитет. Въздейства върху продукцията на лимфокини и инхибира Лангерхансовите клетки. Потентен кортикостероид и се използва при резистентен псориазис на ниско потентни кортикостероиди. Нанася се тънък филм 2/ 4 пъти дневно до постигане на ефект.
  • Hydroxyzine (Atarax, Neurolax) – антагонист на периферните Н1 рецептори. Инхибира действието на хистамина в субкортикалния отдел на ЦНС. Антихистамин със седативно действие. 25- 100 mg PO на 4- 6 h; да не надвишава 600 mg/d. При деца 2 mg/kg/d PO разделени на 6- 8 h.
  • Diphenhydramine (Benadryl N) – за симптоматично облекчаване на симптомите, предизвикани от освободения хистамин. 25- 50 mg PO на 6- 8h; да не надвишава 400 mg/d. При деца 5 mg/kg/d PO разделен на 6 h; да не надвишава 300 mg/d.

Имуномодулатори – за лечение на тежки форми атопичен дерматит, при които конвенционалната терапия е без ефект.

  • Cyclosporin (Sandimmune) – има ефект при различни заболявания, особено псориазис. Действа чрез инхибиране продукцията на цитокини и интерлевкини от Т- клетките. Подобно tacrolimus и pimecrolimus, cyclosporine се свързва с макрофилин и инхибира калциневрина, който е калциево- зависим ензим и инхибира транскрипцията на цитокини, в частност IL-4. Лечението се прекъсва, ако няма отговор лсед 6 седмици. 2 mg/kg/d po разделени в два приема; ако не се отчете подобрение след 1 мес., може да се покачва постепенно дозировката; да не се превишават 5mg/kg/d; когато кожните лезии се подобрят, дозата се редуцира с 0, 5-1 mg/kg/дн/мес; необходима е минимална поддържаща доза. При деца 3- 5 mg/kg/d po.
  • Methotrexate – инхибира ДНК синтеза в тъканите, като антагонизира фолиевата киселина. Системна терапия след фототерапия е без успех. Има имуносупресивен ефект. 7, 5 mg тест доза; контрол на ПКК и чернодробна функция след 1 седмица; ако лабораторните резултати са нормални, може да се продължи терапията; 2, 5- 10 mg PO на 12 часа за 3 дози/седмично (средна доза 10-25 мg PO/IM/IV седмично), докато се постигне желания отговор; да не се превишават 30 mg/седмично; дозата може да се дава един път седмично. При деца не се препоръчва.
  • Tacrolimus (Protopic) – локален имуномодулатор, който инхибира продукцията на цитокини от Т- лимфоцитите. Проучванията показват отлични резултати срещу плацебо и хидрокортизон 1%. За възрастни 0, 03- 0, 1 % маз и 0, 03% маз за деца. Нанася се тънък слой върху засегнатата кожа 2 х дневно; лечението се продължава 1 седмица след отзвучаване на симптомите.

Антибиотици – за лечение на клинично изявена стафилококова инфекция се използват cloxacillin или cephalexin. Ако инфекцията е стрептококова, се предпочита cephalexin.

  • Cephalexin (Keflex) – първа генерация цефалоспорин; подтиска бактериалния растеж чрез инхибиране синтеза на бактериалната стена; бактерицидно действие срещу бързо растящи микроорганизми; използва се за лечение на кожни инфекции или профилактика на минимални интервенции.Суспензии 125 mg/5 mL и 250mg/5 mL. 1- 4 g/d PO на 6 часа, при деца 25- 50 mg/kg/d PO на 6 часа.
  • Cloxacillin – за лечение на инфекции, причинени от пеницилиназа- продуциращи стафилококи. Може да се използва като инициална терапия при подозирана стафилококова инфекция. 250-500 mg PO на 6h. При деца <20 kg: 50-100 mg/kg/d PO разделена на 6h>20 kg: 250 mg PO на 6h

4. Какво е лечението на атопичния дерматит?

Терапията включва комплекс от мерки, отнасящи се до режим, диета, хигиенни грижи и битови навици за спокоен сън и фотопротекция.

Заболяването се лекува амбулаторно, но в стадиите на екзацербация може да се наложи стационарно лечение.

Овлажняване на кожата:

  • чести бани с олио (1 лъжица олио, добавено към водата за къпане) за 5- 10 минути. Тялото се оставя мокро след банята. Олиото то емулсията не позволява изпаряването на водата в околната среда.
  • пациентите се съветват да нанасят емолиент, напр. вазелин върху цялото тяло, докато е мокро, за да се предотврати изпаряването на водата и, за да се абсорбира през роговия слой.
  • локални кортикостероиди – предпочита се използване на унгвенти при суха и лихенифицирана кожа. Пациентите с AD могат да развият контактна алергия към компонентите на локалните средства. Алергия към хидрокортизон също е налице и честотата k нараства. По- често се наблюдава алергия към консервантите на кремовете, което не е характерно за унгвентите.Началната терапия включва хидрокортизон 1% 3пъти дневно за лезиите на лицето и гънките. Средно потентните кортикостероиди (triamcinolon или betamethasone valeriate) се прилагат 3 пъти дневно върху лезии по тялото, докато се постигне ефект.
  • UV облъчване - UV-A, UV-B или комбинация от двете; псорален плюс UV-A (PUVA) могат да бъдат от полза.
  • антихистамини – използват се за облекчаване на сърбежа, но не са ефективни без друго лечение.
  • антибиотици – използват се за лечение на суперпонирана стафилококова инфекция. Използват се cloxacillin или cephalexin. При резистетни щамове могат да се използват penicillin и clindamycin в комбинация. Лабораторното изолиране на S. Aureus не говори за клинична инфекция, тъй като стафилококовите микроорганизми обкновено колонизират кожата на пациентите с AD.
  • други средства - thymopentin, interferon gamma, glandol, китайски билки имат малко значение в практиката.

Tacrolimus(локален FK506) е имуномодулатор, разрешен в Япония и САЩ. Проучванията показват отлични резултати в сравнение с плацебо и хидрокортизон 1%. Резорбцията е ниска и не се наблюдават странични ефекти като атрофия на кожата. Понякога се наблюдава парене след апликация, което може да се намали при прилагане на медикамента само върху суха кожа. Този ефект обикновено отшумява след 2- 3 дни.

При пациенти с тежко протичане на заболяването и при възрастни може да се използват methotrexateи cyclosporine.Cyclosporine е по- ефективен, но след спирането му бързо настъпват рецидиви. Необходим е мониторинг на бъбречната функция и хипертония.

Диета – избягват се храни, които провокират остри алергични реакции (уртикария, анафилаксия). Най- често алергични реакции предизвикват фъстъци, яйца, морски храни, соя, мляко и шоколад.

5. Каква е диференциалната диагноза на атопичен дерматит?

В диференциалнодиагностичен план влизат в съображение следните заболявания:

  • контактен алергиче дерматит
  • контактен иритативен дерматит
  • lichen simplex chronicus
  • eczema nummulare
  • psoriasis vulgaris
  • scabies
  • tinea
  • себореен дерматит.

Атопичния дерматит понякога трудно се отличава от други причини за дерматит. В неонаталния и кърмачески период най- голяма трудност създава различаването от себореен дерматит. При атопичния дерматит и себорейния дерматит се наблюдават crustae lacteae (млечни кори), които при себорейния дерматит са мазни и жълтеникави. Ксерозата и силния сърбеж не са характерни за себорейния дерматит. Последния се развива веднага след раждането, докато атопичния дерматит започва към третия месец. Двете заболявания трябва да се диференцират от псориазис.

Scabies (краста) се представя от силно сърбящ екзантем. Другите членове на семейството също имат сърбеж. Областите на засягане са влажните и топли участъци. При кърмачета се засягат длани и стъпала. Лицето е свободно от патологичен процес и кожата не е суха.

Контактен алергичен дерматит от никел при деца трудно се различава от AD. Локализацията на плаките (под никелови копчета на дрехите) помага за диагнозата, въпреки че контактната алергия може да се разпространи по други участъци на тялото. Сухота на кожата и засягане на лицето рядко се срещат. AD обикновено започва по- рано.

Децата със силен сърбеж и генерализиран дерматит трябва да се изследват за вродени имунодефицитни заболявания (синдром на Job, Wiskott- Aldrich и др.) и фенилкетонурия.

Микозата на гладката кожа обикновено протича с единична плака, но при неправилна диагноза и лечение с локални кортикостероиди причинява дисеминиран дерматит.

6. Как се поставя диагнозата атопичен дерматит?

Williams et al. дават следните диагностични критерии.

пациенти със сърбеж

пациенти с 3 или повече от следните белези:

  • засягане на кожните гънки - кубитална област, задколенни ямки или врат
  • анамнеза за астма или сенна хрема, както и фамилност
  • анамнеза за суха кожа през последната година
  • начало на заболяването преди 2 годишна възраст (не се използва за деца под 4 год)

През 1980 год. Hanifin и Rajka предлагат критерии за диагноза на атопичен дерматит. Те включват многобройни второстепенни критерии като симптома на Hertoghe (латерално окапване на веждите), гънката на Dennie-Morgan (допълнителна гънка под долния клепач) и други белези. Много автори поставят под въпрос валидността на тези второстепенни критерии.

  • лабораторните изследвания рядко са необходими. Малко значение имат алергичното тестуване и радиоалергосорбентния тест (RAST). Чрез ПКК се изключва синдрома на Wiskott-Aldrich.
  • оценка на клетъчния имунитет за изключване на синдроми с имунодефицит.
  • микологично изследване – нативна микроскопия на остърган материал от кожа с 30% КОН за изключване на tinea
  • хистологично изследване - биопсията е неспецифична и показва данни за остър, подостър или хроничен дерматит

7. Каква е клиниката при атопичен дерматит?

Непрекъснатия сърбеж и суха кожа са основните симптоми. Сърбежът може да не се забележи в първите няколко седмици от живота, но родителите установяват белези от разчесване към 3 месец. При физикалния преглед се установяват ксероза (сухота), лихенификация и езематозни лезии. Последните променят локализацията и морфилогията си с възрастта:

  • кърмаческа и ранна детска възраст - новородените деца се раждат с ксероза или тя се развива в неонаталния период. Ксерозата често ангажира цялото тяло, като областта на пелените остава незасегната. При новородените лезиите се развиват в областта на гънките (кубитални и поплитеални). Имат еритемен и ексудативен характер. След няколко седмици лезиите се локализират по бузите, челото и екстензорната повърхност на долните крайници, където се наблюдават еритемни със залющване (екземни) плаки. Лезиите може да не са толкова ексудативни, както в следващата фаза и са налице ограничени крусти. Скалпът е сух и залющен.Областта на капиллициума често е ангажирана от сърбящ залющен дерматит, който трябва да се различава от себореен дерматит. Лихенификацията не е характерна за този период.
  • детска възраст - генерализирана ксероза. Екземни и ексудативни лезии. Често се наблюдава бледост на лицето с еритем и залющване около очите. Най- често са засегнати флексорните гънки- кубитлни и поплитеални. Екскориациите и крустите са чест симптом.
  • възрастни - лезиите стават по- дифузни върху еритемна основа. Често се засяга лицето. Изразена е сухотата на кожата и лихенификация. Типичен е кафеникав пръстен около шията, който не винаги е налице.

8. Каква е етиологията и патогенезата на атопичният дерматит?

Генетичен дефект, локализиран в хромозоми 11q13 или 5q31, като тези данни трябва да бъдат потвърдени. Често има фамилност при AD.

Лабораторните резултати предполагат дефекти в ТН2 клетъчната функция, което води до увеличена продукция на IL-4 и IgE. Излишъкът на IL-4 води до намалени нива на interferon і. Клетките реагират с антигени от околната среда и продуцират голямо количество IgE.

Увеличен е серумния хистамин и освобождаването му от клетките, което е резултат от дегранулацията на мастоцитите, поради антиген- антитяло реакциите.

Дефектите в продукцията на липиди (церамиди) от роговия слой водят до сухотата на кожата и увеличената трансепидермална загуба на вода. Участие вземат и нарушения в простагландиновия метаболизъм. Ксерозата на кожата позволява лесното проникване на антигени през кожата, предизвиквайки абнормен интерлевкинов отговор.

Кожата на пациентите с атопичен дерматит е колонизирана със S. Aureus, който екзацербира заболяването, но състоянието може да се влоши от всяка друга кожна (Pityrosporum, Candida, Trychophyton) или системна инфекция.

Алергени от околната среда екзацербират заболяването:

  • контактните иританти (сапуни, разтворители, вълнени дрехи, парфюми и др.) намаляват бариерните функции на епидермиса и предизвикват възпалителна реакция. аероалергените (домашни акари, полен и др.) индуцират периферна еозинофилия и повишени нива на серумните IgE.
  • хранителните алергени се обвинява в 1/3 до Ѕ от децата с атопичен дерматит. Най- честите хранителни алергени са яйца, соя, мляко, пшeница, риба, миди и фъстъци, които заедно съставляват около 90% от хранително индуцирани случаи на атопичен дерматит в двойно слепи, плацебо контролирани проучвания. Хранителната алергия затихва около 1 годишна възраст и не е необходимо спазване на рестриктивни диети за дълъг период от време.
  • стресът тригерира атопичен дерматит на местата на активирани кожни нервни окончания чрез субстанция Р, вазоактивен интестинален пептид (VIP) или чрез системата на цикличния аденозин монофосфат (цАМФ).

9. Какво представлява атопичният дерматит?

Атопичният дерматит е генетично обусловена хронично-рецидивираща екземна болест, която е най-рано проявяващия се компонент на атопичния симптомокомплекс, който включва прояви от страна на дихателната, храносмилателната и ЦНС системи, изявяващи се с бронхиална астма, вазомоторен ринит, уртикария, обстипация, мигрена и атопична характеропатия.

  • честота - засягат се до 9, 9% от стационарно лекуваните и 7, 3 % от амбулаторно прегледаните деца с кожни заболявания в КДВ- София. Болните от AD съставляват около 0, 8- 1, 0% от българската популация.
  • раса - заболяването е разпространено в целия свят, но по- често се среща в северните райони, като засяга всички раси.
  • пол - мъжете по- често са засегнати от вернален и атопичен конюнктивит, в сравнение с жените.
  • възраст ­- атопичният дерматит възниква във всяка възраст, но най- често започва в кърмаческия период около 2- 6 месеца. 75% от индивидите имат подобрение към 10- 14 годишна възраст. 25% от пациентите продължават да имат рецидиви до края на живота си. Проявите на заболяването варират в зависимост от възрастта.
  • смътност - заболяването не застрашава живота.