Хемиплегията представлява засягане на движенията на едната половина на тялото, като се увреждат едната ръка и единият крак от една и съща страна на тялото.

 

Хемиплегия се появява при редица увреди на главния мозък, но най-често се среща при хеморагични и исхемични мозъчни инсулти (англ. Stroke), както и при черепно-мозъчни травми (англ. Traumatic brain injury, TBI).


 

Непосредствено след увредата на пирамидния път е налице мускулна хипотония (слабост на мускулите) - крайниците на пациента не функционират. На по-късен етап може да се появи спастично повишен мускулен тонус в горните и долните крайници. Той е резултат на отпадащото потискащо действие на пирамидния път върху периферната тонична рефлексна дъга. Постепенно в засегнатите крайници се развиват контрактурни тенденции: флексорно-пронаторна за горен крайник и екстензорна за долен крайник. Те определят описаната от Wernicke-Man поза и походка характерна при инсулт.

 

При голяма част от пациентите с хемиплегия във фазата на начален контакт с опората се получава хиперекстензия в колянната става, за която често отговорна е глезенната става. При нея може да има нарушена мобилност поради повишен тонус на m. soleus и скъсяване на ахилесовотото сухожилие или т.н. адаптивен феномен (по Бобат и PNF).

 

Кои са засегнатите фази от ходенето след инсулт?

Поради липста и на активност на предния мускул на подбедрицата (m. tibialis anterior) пациентът започва фазата на начален контакт не с петата, както е нормално, а с предноходилната част, което по-нататък в опорната фаза води и до прекомерен бърз стречинг на задната група мускули на подбедрицата (m. triceps surae), което допълнително засилва прекаленото разгъванена колянната става (хиперекстензия).

 

В следващата фаза на поемане на опората поради слабост липсва и контрол на разгъвачите в ТБС, което води също до продължаване на хиперекстензията в колянната става. Друга причина за хиперекстензията е невъзможността на пациентите да контролират работата на бедрения мускул (m. quadriceps femoris), както и липса на т.н. централна стабилност (англ. Core stability).

 

Друга сериозна увреда, влияеща върху опорната фаза е супинацията (пациентът стъпва на външния ръб на ходилото) на ходилото при началните подфази на опорната фаза. Супинацията на ходилото води до неговата нестабилност и липса на опорна фаза, а центарлната нервна система (ЦНС) реагира с повишаване на флексорната активност на ходилото.

 

Особено влияние върху походката оказва също и непарвилното позициониране на ходилото. Когато ходилото се позиционира правилно, без да отива към супинация, се активират отвеждачите, външните ротатори и разгъвачите в тазобедрените стави. Ходилата нормално имат триточкова опора и са ротирани навън, за да има правилна активация на мускулите в тазобедрените стави.

 

При пациенти с хемиплегия ходилото не се алинира правилно, а се измества към супинацияи външната част на ходилото поема тежестта. Това и липсата на централна стабилност нарушават средната опорна фаза - най-важната част от опорната фаза, при която кракът е поел цялата тежест на тялото, а другият крак е във въздуха и преминава пред опорния крак. Тук е необходима най-голяма стабилност на крака.

 

Друга дисфункция при ходенето е т.нар. циркумдукция (като косене) на засегнатия крак по време на махова фаза – „косяща“ походка тип Wernikeman. Причината е липсата на контрол отстрана наотвеждачите на тазобедрената става, от другата страна, която е по-малко засегната (по Бобат се приема че са засегнати и двете страни, като едната е по-засегната от другата).

 

При хемиплегия те всъщност работят концентрично (залавните места на мускула се приближават) и заедно с m. quadratus lumborum правят заднаповдгане на таза и съответно изоставане на таза назад в опорната фаза.

 

Каква е кинезитерапията за подобряване походката при пациент след инсулт?

  • Подобряване на подвижността на глезенната става. Стречинг, мобилизация, инхибиране на повишения тонус на задната тибиална мускулатура и ахилеса. Правилно позициониране на ходилото на пациента, за да не стои в супинация и да не бъде нестабилно.
  • Трениране на триопорен контакт на ходилото с повърхността.
  • Засилване и подобобряване контролиращата работа на m. quadriceps femoris. 
  • Подобряване на ексцентричната работа на абдукторите на по-малко засегнатата (непаретична) тазобедрената става.
  • Упражнения и активности за подобряване на т.н. централна стабилност в трупа, баланса и постуралния контрол. 
  • Правилно позициониранена тялото по време на опорната фаза т.е поставяне на на таза над ходилото.
  • Контрол в/у т.н. асоциативни реакции (неконтролирани стереотипни, флексионни движения в засегнатия горен крайник).