Изпускането по малка нужда в детска възраст е срещан проблем и най-често се касае за енуреза. Енурезата се дефинира като неволево изпускане по малка нужда, нощем и/или денем по време на сън. В зависимост от това дали е имало период, в който детето е установило контрол над пикочния мехур и успявало да остане сухо, се разграничават първична и вторична енуреза. Състоянието трябва да се разграничи от редица други причини за изпускане по малка нужда.


Причините за енуреза могат да са много - от идиопатично състояние до различни органични нарушения.


За идиопатична енуреза се говори тогава, когато не може да се определи конкретен проблем. Някои патофизиологични фактори трудно се доказват и именно те са определящи за идиопатичната енуреза: нарушения на съня, нощна полиурия, малък обем на пикочния мехур.


1. Трудно събуждане

При някои деца с енуреза е установено, че не реагират типично на звукови сигнали по време на сън. Събуждането в резултат на усещането за пълен пикочен мехур, се дължи на възбуждане в няколко взаимносвързани анатомични области, включително мозъчна кора, ретикуларна система, locus ceruleus (LC), хипоталамус, мост, гръбначен мозък и пикочен мехур. Ретикуларната формация конторлира  дълбочината на съня, locus caeruleus – събуждането, а центъра на уриниране в моста подава команда на детрузорите.

2. Нощна полиурия

Потвърдено е при някои деца с енуреза.  Изразява се в свръхпродукция на урина през нощните часове. Това отново не обяснява защо детето не се събужда при усещането за пълен пикочен мехур.

 

Причините за нощна полиурия могат да бъдат:

  • Повишен прием на течности през късните часове на деня;
  • Понижен прием на течности в светлата част на деня;
  • Прием на воднисти и кашави храни следобяд или за вечеря;
  • Ниска нощна секреция на антидиуретичен хормон;
  • Повишена солна екскереция през нощта;

Прекомерният прием на течности или солена храна, когато детето се прибере удома след училище или детска градина, е често срещан проблем.  Това води до отделянето на големи количества урина през нощта.

 

Много деца с нощна енуреза приемат ограничени количества течности през деня и след като се приберат удома са гладни и жадни и изпиват голямо количество течности за кратък период. Това се случва и при деца, които тренират активно и се потят обилно по време на тренировка.

3. Малък функционален обем на пикочния мехур

Малкият функционален обем на пикочния мехур е с доказана роля в патогенезата на енурезата. Дори при деца без изпускане през деня, функционалният обем на пикочният мехур оказва влияние, тъй като дори при малък обем на напълване се предизвиква съкращение на m.detrusour (при съкращение на този мускул, настъпва изпразване на пикочния мехур).


Подозира се и ролята на външния уретрален сфинктер - възможно е неговата активност да пада под критичното ниво през нощта, а това от своя страна да води до активиране на детрусора.


Хроничният запек също редуцира обема на пикочния мехур поради натрупването на фекални маси в дисталната част на дебелото черво.

4. Свръхактивен пикочен мехур (СПМ)

Състоянието е по-характерно за момичета в предучилищна и начална училищна възраст. Протича с появата на чести, спешни позиви за уриниране и присвиване на краката в опити да не се изпуснат по малка нужда. Опитите „да стискат“ са типичини и спомагат за разграничаване на СПМ от дисфункция на уринирането. Детето получава позив и се опитва да потисне неочакваната контаркция на детрусорния мускул. Стискането, често има предистория с цистити.


С времето проблемът отшумява и рядко се среща след пубертета. При тези деца по-често се наблюдава везикоуретрален рефлукс, а като

усложнения настъпват и цистити и запек.

5. Цистит

Циститът е чест повод за енуреза и може да се наблюдава във всяка възраст. Възпалителните процеси на пикочния мехур предизвикват невъзможност за потискане на контракциите на детрусорния мускул, които водят до изпускане по малка нужда както през деня, така и през нощта.
При децата в различните възрасти циститът има различно протичане, колкото по-малко е детето толкова по-нетипични са оплакванията. От друга страна, самият цистит може да възникне в резултат на нарушения на уринирането (СПМ, дисфункция на уринирането, обструкция на уретрата, ектопия на уретра, захарен диабет). При тези състояния дневните изпускания на урина не се разрешават с прием на антибиотик.

6. Психологични причини

Понякога психологична травма или преживяване може да стане повод за поява на енуреза.  Най-често повод са събития като: появата на братче/сестричка, раздяла на родители, физическа травма, социални проблеми в училище и др. Колкото по-късно настъпва вторичната енуреза, толкова по-вероятно е да се касае за психологична травма.

7. Запек

Запекът може да е причина както за първична, така и за вторична енуреза. Дори при доказване на други причини за енуреза, трябва да се вземат мерки при анамнеза за запек, тъй като той е допълнителен утежняващ фактор.
Патофизиологичният механизъм все още не е уточнен, но се предполага, че от една страна задържането на фекални маси в сигмоидното черво води до притискане на пикочния мехур и редуцира функционалния капацитет на мехура, а от друга перисталтичните движения през нощта предизвикват контракция на детрусорния мускул.

8. Сънна апнея

При децата най-честата причина за нарушения на дишането по време на сън са увеличените тонзили, особено аденоидната вегетация. Среща се най-често във възрастта между 2 и 5 години. Нарушенията на дишането по време на сън водят до нарушения на събуждането и енуреза. При тези деца е установена и нощна полиурия.


9. Неврогенен пикочен мехур

Неврогенният пикочен мехур се дължи на неврологично засягане, което може да бъде на ниво мозъчна кора, гръбначен стълб или периферни нерви. При 37% от децата с церебрална парализа се наблюдава енуреза. Причината могат да бъдат аномалии на гръбначния стълб, туморни формации, синдром на предна гръбначномозъчна артерия, травми и др. Дисфункция на външния уретрален сфинктер може да настъпи и при оперативни интервенции в малкият таз, фрактури, лъчетерапия както или след опреция по повод инконтиненция.

10. Обструкции по хода на уретрата

Уретрата представлява тръбовидна структура, която осигурява отвеждането на урината от пикочния мехур. По хода може да има вродени аномалии, като задни уретрални клапи, вродени стриктури, дивертикули. Анатомията може да бъде променена и в резултат ятрогенни въздействия (циркумсцизия - обрязване) или инфекции, травми, поставяне на уретрален катетър и др.

11. Епилепсия

Появата на вторична енуреза може да бъде и проява на нощни генерализирани гърчове. Трябва да се има предвид, че много рядко гърчовете се проявяват само през нощта!

12. Ектопия на уретрата

Това представлява вродено състояние, при което изходът на уретрата е на атипично място (различно от латералния ъгъл на пикочния мехур). Най-често срещаният вариант е, когато излиза под външния уретрален сфинктер при женския пол. При наличие на ектопия отделянето на урина е непрекъснато. Ектопията е 3 до 4 пъти по-честа при момичета отколкото при момчета и предизвиква изпускане само при женския пол.

13. Захарен диабет

Захарният диабет рядко дебютира с появата на нощна енуреза, поради водещи други типични симптоми. Вторичната енуреза при деца със захарен диабет може да бъде симптом на лош контрол на кръвната захар. При децата със захарен диабет е типична триадата полидипсия, полиурия и никтурия. Никтурията или често уриниране през нощта се наблюдава често в училищна възраст, но децата успяват да останат сухи и да се събудят за да уринират. Нощната енуреза може да е в комбинация с нарушения на събуждането. Захарният диабет засяга и аферентните неврони към пикочния мехур, което добринася за енурезата.

14. Безвкусен диабет

Много рядка причина за енуреза, в резултат от нощна полиурия и нарушения на събуждането. Безвкусният диабет може да бъде с централен или нефрогенен произход. Централния безвкусен диабет може да е наследствен, идиопатичен, да се дължи на травма на главата, тумури, енцефалит или мененгит. Нефрогенния бездкусен диабет е резултат от всичко, което води до бъбречна недостатъчност, а рядко и наследствен.

 

Референции:

1. Enuresis, Wm Lane M Robson, MD, MA, FRCP, FRCP(Glasg);

2. Диференциална диагноза на детските болести, Н.Мумджиев, изд. АРСО 2004;