Няма универсална дефиниция за детско физическо насилие, неглижиране или психологична злоупотреба. Според едно определение малтретирано е това дете, чиито родители или настойници:
  • причиняват или позволяват да му бъдат причинени сериозни физически увреди, или
  • създават или позволяват да бъде създаден съществен риск за сериозни увреди, или
  • предприемат или позволяват върху детето да бъде предприето действие на сексуално малтретиране.
Какви са видовете малтретиране?
 За целите на практическата работа се определят четири основни форми:
  • физическо малтретиране – всяка неслучайно нанесена увреда на дете от родител или настойник.
  • сексуално малтретиране - използуване на дете или юноша от друго лице за получаване на сексуално удовлетворение.
  • неглижиране - хронична неспособност на родителя или настойниците да осигурят основните потребности на детето.
  • психологично малтретиране - включващо неглижиране, неспособност на родителя или настойника да обезпечи необходимата подкрепа, внимание и привъзраност на детето или психологично малтретиране – хронични модели на поведение като унижения, обиди, присмех над детето.

Рядко се срещат случаи на деца, пострадали само от един вид малтретиране, например децата, които са физически и/или сексуално малтретирани обикновено страдат и от емоционално малтретиране, като загуба на доверието във възрастните, ниско самочувствие, неувереност.

Какво е разпространението?

У нас не са провеждани надеждни проучвания по проблема за насилието. Малтретираните деца в САЩ са най-малко 1 млн годишно. Малтретирането е втората по честота причина за смърт на децата във възрастта до 5 години. За света е изчислено, че годишно са малтретирани около 7 млн. деца. По пресмятания е установено, че всяко трето-четвърто момиче и всяко седмо-осмо момче е сексуално малтретирано във възрастта до 18г., като се смята, че истинската цифра е по-висока.

Какви са причините?

Много от родителите-насилници в детството си също са били жертва на физическо и сексуално насилие или са живели в домове с висока степен на агресивност. Родители, които са отглеждани и възпитавани по суров и жесток начин, продължават традицията в отношенията със своите деца. В повечето случаи те вярват, че методите им са приемлив начин за дисциплиниране. Стресиращите условия на живот, включващи пренаселеност и бедност, също се свързват с агресивно поведение и допринасят за физическа злоупотреба с децата. Социалната изолация, недостатъчната подкрепа и употребата на наркотични вещества или алкохол от родителите повишават риска от неглижиране и злоупотреба. Психичните разстройства също са от значение, тъй като оценката и мисловния процес на родителя могат да бъдат нарушени.


Някои характеристики на децата могат да увеличат уязвимостта им -преждевременно родени деца с умствена изостаналост или с физически недъзи,деца, които плачат прекомерно или са необичайно изискващи,децата с хиперактивно разстройство са особено уязвими, особено при родители с ограничени възможности за справяне. 

Обичайно в семейството единият родител е активният физически насилник, а другия пасивно приема насилието. По-често извършителя на физическо малтретиране е майката. Средната възраст на майките насилвали децата си е около 26г., а средната възраст на бащите упражнявали насилие е 30г. Сексуалното насилие обикновено се извършва от мъже, въпреки, че жените нерядко мълчаливо приемат насилието. Сексуалната злоупотреба се извършва от познат на детето човек. Насилниците нерядко са били сексуално или физически малтретирани в детството си. В съображение като етиологичен фактор може да се вземе и педофилията.

Кои факторите влияят върху тежестта на последствията?(
  • голяма продължителност на малтретирането
  • възрастта на жертвата
  • близостта на насилника
  • наличието на няколко вида насилие ( напр. психологическо, физическо и сексуално )
  • липса на подкрепа от семейството, обществеността и институциите
 Какви са особеностите на физическото малтретиране? 

Не трябва да се забравя, че децата, особено по-големите, не е изключено да прикриват родителите си. Възможни са и фалшиви обвинения за физическо малтретиране, по-често при деца в юношеска възраст, понякога подсказани на детето от другия родител.

Физическо насилие над детето е налице при:
  • ритане удряне
  • биене с юмрук
  • изгаряне, попарване
  • удряне, биене с предмет
  • душене или задушаванеотравяне
  • разтърсване на детето със сила, омраза
  • одраскване с ноктищипане
  • извиване, изкълчване на части от тялотоскубане
  • стискане, смачкване на части от тялото
  • хвърляне, блъскане (например в стена или под)
  • хвърляне на предмети по детето
  • пронизване, порязване, режене
  • индиректен синдром на Мюнхаузен (предизвикано или измислено заболяване)

Индиректният синдром на Мюнхаузен се определя от това, че тялото и здравето на детето се превръщат в поле за удовлетворяване на здравни психопатологични потребности на обгрижващия, най-често майката. Разнообразието от телесни симптоми е голямо и може да включи всички органи и системи. Братята и сестрите на детето също могат да имат подобна история и самите те да са били обект на предизвикано заболяване (40%), в 11% се среща смърт на брат/сестра по неизяснени причини.

Физическо малтретиране трябва да се подозира при наличие на типични увреди на детето. Двустранно симетрични наранявания винаги са подозрителни за неслучайно нараняване, както и множествените фрактури на ребра и вътрешни кръвоизливи. Могат да се срещнат спирални фрактури на дълги кости особено при по-малките деца. Такива са и белезите със специфична конфигурация, например следи от изгаряне с цигара, следа от длан, от катарама на колан, от ухапване, обезкосмени участъци на главата.  

Какви са индикаторите за физическо малтретиране?
 
  • необяснимо отлагане на търсенето на медицинска помощ
  • противоречия в съобщаваната история на нараняването
  • история несъответстваща на физическите находки
  • данни за други съмнителни увреждания
  • многократни посещения на детето в различни медицински служби, поради нараняване

Поведенчески децата могат да изглеждат себевглъбени или уплашени, да имат агресивно поведение, лабилно настроение. Често показват депресивни преживявания, лоша себеоценка и тревожност. Нерядко те се опитват да прикрият нараняванията, поради страх от отмъщение. Тези деца често изостават в развитието си, имат изразени трудности във взаимоотношенията с връстници, показват себедеструктивно или суицидно поведение.

Какви са особеностите на емоционалното малтретиране? 

Това включва увреждане на психичното и емоционалното развитие на детето с хронично лошо емоционално отношение към него. Това е нещо по-различно от неглижирането, изразява се в липса на топлота в отношението родител-дете, или показване на враждебност. Може да включва:

  • словесно насилие - обиди, негативни сравнения
  • отхвърляне и безразлично отношение
  • липса на топлота и физически контакт, например прегръдка
  • непрекъснато критикуване
  • отричане постиженията на детето
  • обсъждане грешките и провалите на детето в негово присъствие пред външни хора
  • сплашване (заплашване) на детето
  • осмиване, иронизиране, подиграване
  • игнориране на детето
  • използуване на пренебрежителен и студен тон при разговор
  • липса на интерес към дейностите, постиженията и успехите на детето
  • неразбиране на детските затруднения
  • посрещане с раздразнение тревожността на детето
Емоционалното малтретиране е едно от най-трудно доказуемите. Напълно възможно е и истински отговорни родители да са извършвали едно или повече от изброените поведения спрямо децата си. Може да се приеме, че емоционално малтретиране има тогава, когато детето е подложено на непрекъснати атаки и хронично емоционално нараняване от страна на възрастните. Емоционалното малтретиране нанася дългосрочни вреди върху себеуважението и чувството за собствения образ и света. Детето може да развие висока степен на тревожност, нервност, агресивност или поведение на безразличие и неспособност да участва в училищни занимания, игри или развлечения. 

Какво означава сексуално малтретиране на дете? 

Включва широк кръг поведенчески прояви. Трябва да се разграничават понятия като сексуално малтретиране, инцест (кръвосмешение) и изнасилване, които означават различни, но понякога частично припокриващи се действия. Сексуалното малтретиране включва всяко поведение или действие, посредством което възрастният използува детето за сексуалното си задоволяване. Детето може да бъде принудено или насила въвлечено в сексуални действия, въпреки неговата незрялост и непълното разбиране на естеството на тези дейности. Фактите говорят, че сексуалното насилие се извършва най-често в рамките на семейството. Сексуалното малтретиране може да включва:

  • сексуални полови отношенияизнасилване, мастурбиране
  • докосване, галене или целуване със сексуален характер и с цел сексуално задоволяване
  • детска порнография
  • детска проституция
  • показване на детето на порнографски материали, с цел сексуална стимулация
  • неприлично цинично показване на детето

Сексуалното малтретиране е трудно, а понякога невъзможно да бъде доказано в съда, тъй като единствените свидетели обикновено са извършителя и самото дете. Нерядко децата оттеглят своите показания и отричат дадената информация, не само защото могат да бъдат заплашени, но и заради страха им, че могат да загубят семейството си и поради преживяванията за собствена вина и отговорност.

Инцестът е сексуална връзка между кръвни родственици.

Изнасилването е юридическо, а не медицинско понятие и се формулира като осъществяване на сексуален контакт, нежелан от един от участниците в него.

Какви са индикаторите за сексуално малтретиране?

В повечето от случаите няма категорични физически доказателства за сексуалното матретиране. Няма универсални симптоми, а физическите признаци и симптоми са редки и неспецифични. По-чести са емоционалните и поведенчески симптоми. Физическите индикатори могат да включват:
  • охлузвания, зачервявания и болка в областта на гениталиите
  • кървене от гениталиите или ректум
  • хронични инфекции на пикочо-половата систематрудност при вървене/седене
  • наличие на сексуално предавани заболявания, бременност
Емоционални и поведенчески симптоми:
  • несъответна за възрастта осведоменост и познания за сексуалните дейности, както и сексуално поведение
  • може да се наблюдава разиграване на сексуални сцени в игрите и рисунките, сексуални игри с други деца
  • прекомерна себестимулация, мастурбация
  • прекомерен страх от възрастни, обикновено мъже
  • повишена агресивност, гняв, враждебност към възрастни или деца, тревожност, депресивност, фобии
  • лош импулсивен контрол, себедеструктивно, суицидно поведение
  • симптоми на посттравматично стресово разстройство
  • симптоми на дисоциативно разстройство
Последиците от сексуалното малтретиране зависят от типа, хроничността на малтретирането, възрастта на детето, връзката с насилника. Психологичните и физическите ефекти от това малтретиране могат да бъдат разрушителни и дълготрайни. Децата се чувстват тревожни, със загуба на себеуважение, изпитват недоверие към възрастните. 

Какво представлява неглижирането? 

Неглижирането се проявява когато родителите не могат да задоволят и посрещнат базисните нужди на детето. Например осигуряване на храна, подслон, топлина, хигиена, образователни и медицински грижи. Детето може да бъде неглижирано чрез липса на адекватен надзор, контрол и внимание. Има няколко прототипа на неглижиращи майки. Някои са млади, неопитни, социално изолирани. Други са хронично пасивни и оттеглени, често произхождащи от хаотични, малтретиращи и неглижиращи семейства. Трети са майки със сериозни психични разстройства. Неглижирането обикновено се свързва с пасивност от страна на отглеждащите, която активно вреди на детето. Може да бъде физическо, образователно или емоционално. Физическо неглижиране е налице при:

  • незагриженост за храната, облеклото и подслона на детето
  • отказ и/или забавяне на здравни грижи
  • изоставяне на детето
  • изгонване на детето
  • неадекватен надзор
  • други - шофиране в нетрезво състояние заедно с детето
Образователно неглижиране е налице когато родителят:
  • позволява и е незагрижен за бягствата на детето от училище, за което е бил уведомен
  • спира детето от училище по различни причини
  • не отговаря на други образователни потребности на детето
Емоционалното неглижиране се изразява в:
  • неадекватно отглеждане или предоставяне на неефективни грижи
  • допускане детето да е хронично малтретирано от другия родител или съпруг
  • позволяване употребата на дроги и алкохолдруго маладаптивно поведение
  • отказване на психологични грижи за детето
Как изглежда неглижираното дете?
  • има незадоволително физическо развитие, тегло и ръст под нормата за възрастта
  • изглежда физически слабо, има нездрав общ вид
  • лоша хигиена
  • обриви по тялото
  • детето е гладно и преяжда, когато получи храна
  • не показва съответни за възрастта социални умения
  • хронични инфекции
  • неселективно търсене внимание от непознати
  • поведенчески проблеми
  • психосоциален нанизъм

Психосоциален нанизъм - дете над 5г. възраст, при което хроничното лишение е довело до спиране на растежа и развитието. Такива деца имат нормални пропорции, но са екстремно ниски за възрастта си. Ендокринологичните промени са обратими при промяна в начина на отглеждане. Поведенчески тези деца имат странно хранително поведение и нарушени социални връзки. Например, приемане на големи количества храна за кратко време, поглъщане на предмети, които не са храна, пиене на вода от тоалетната и предизвикване на повръщане.

Какво е лечението и поведението? 

Първите и най-важни стъпки при диагностициране на малтретиране на дете са насочени към съхраняване на живота и физическото му здраве, последвани от грижи за бъдещето му, на първо място физическа сигурност. Съгласно законодателството на РБ, всеки клиницист имащ информация и/или данни за малтретиране на дете е длъжен да сигнализира в „Отдел за Закрила на детето” по района на местоработата си. Следва насочване към специалисти и служби, разполагащи с възможности за дългосрочни психиатрични, психологични и социални интервенции при детето и семейството.

Парадоксално колкото повече са регистрираните случаи на насилие, толкова по-развита е системата за обслужване и грижи по отношение на децата в една страна. Това зависи както от законовата уредба, така и от обществените нагласи, по отношение на проблема. Обществените дискусии по темата, повишават възможностите за разкриване на случаите на малтретиране, а създаването на система от грижи, позволява да се вземат мерки за прекратяване на травмиращото преживяване и да се предприемат специализирани интервенции по предотвратяване на негативните психологични последствия върху формирането на личността на детето.