1. Какво представлява менингитът?

Менингитът (meningitis) представлява възпаление на мозъчните обвивки. Причинител могат да бъдат както бактерии, така и вируси, гъби, паразити или неинфекциозни фактори. В резултат на директното увреждащо действие на патогенните агенти и токсините, които произвеждат, се предизвикват възпалителни изменения на мозъчните структури, микросъдово увреждане, нарушена проходимост на мозъчните съдове и кръвоснабдяване на мозъка и развитие на мозъчен оток.


Протичането на менингита може да бъде много бързо, с развитие на симптомите в рамките на 24 часа. Тези фулминантни менингити в повечето случи са бактериални. При по-голямата част (75% от бактериалните менингити), заболяването се развива за около една седмица.



Честотата на заболяването е най-висока при новородените, също така при тях се наблюдава много атипично протичане на инфекцията (без поява на някои от най-характерните симптоми).

 

В зависимост от възрастта се наблюдават някои най-чести причинители:

  • При новородени до 7-мия ден: Ecoli, Streptococcus група B, L.monocytogenes, други Gram (-);
  • Новородени след 7-мия ден: S.aureus, Str. Agalctiae serotype III (принадлежи към Str. group B), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Acinetobacter, Citrobacter;
  • От 1 до 12 месеца: S.pneumoniae, H.infulenzae тип Б;
  • 1 до 4 години: Haemophilus influenzae тип Б, Streptococcus pneumonie, Neisseria meningititdis(т.нар менингококи);
  • 4-5 години: Streptococcus pneumonie, Neisseria meningititdis;

Те могат да варират в зависмост от поставените редовни имунизации за страната и епидемиологичната обстановка. При по-особените групи се установяват различни причинители, например при деца с вентрикулоперитонеален шънт се изолират S.aureus и Gram (-) причинители, при наличие на черепрно-мозъчна травма – Gram (-), Clostridium defficile, Lysteria monocytogenes и др.


Начинът на заразяване и протичането зависят както от причинителя, така и от възрастта на детето. В зависимост от патогенезата на заболяването бактериалният менингит може да бъде първичен и вторичен. Мозъчните обвивки могат да бъдат изолирано засегнати или заразяването да се случи в рамките на друго заболяване (интеркурентна инфекция), при гнойна инфекция по съседство, травма на главата тежка дехидратация, имунодефицитни състояния и др.


Най-често субарахноидното пространство се засяга по хематогенен път, по-рядко по съседство и чрез дефекти на мозъчните обвивки (фрактури на черепа, дермален синус).


Епидемиите от бактериален менингит се причиняват от Neisseria meningitides и Streptococcus pneumoniae.


Патогенеза на бактериалния менингит

 

При попадане на бактериите в субарахноидното пространство, те предизвикват силен възпалителен отговор, медииран от микроглията (мозъчните макрофаги), които произвеждат цитокини и други медиатори на възпалението. Интерлевкин 1 (IL1), туморнекротизиращия фактор алфа (TNF - α) и азотният оксид тригерират възпалителният отговор и неврологичната увреда. На по-късен етап настъпва увреждане на съдовия ендотел, което води до оток и ендотелна пролиферация в най-малките артериални съдове (артериолите). Във венозните съдове настъпват тромботични изменения. Нарушената проходимост на съдовете влошава кръвоснабдяването, увеличава се вътреклетъчното съдържание на Na+, което води до вътреклетъчен оток. Последващото развитие на оток, допълнително влошава мозъчното кръвоснабдяване. Повишава се вътречерепното налягане, развива се синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон, който води до допълнителна задръжка на вода.


Тежкият мозъчен оток води до притискане на мозъчните структури и могат да причинят хернииране (изместване и притискане на структури на мозъка) и дори вклиняване.

Клинични прояви

Симптомите, типични за менингит, се групират в няколко синдрома, като в зависимост от конкретния причинител има различни съпътстващи прояви.


Тези синдроми са:

  1. Инфекциозно-интоксикационен синдром, който включва: висока температура, втрисане, отпадналост, безапетитие, болки в мускули и стави, отпадналост, главоболие, нарушения на съня (сънливост или безсъние), вестибуларни нарушения (световъртеж), безапетитие, стомашно-чревни оплаквания (гадене, безапетитие, дискомфорт в епигастриума);
  2. Данни за менингорадикулерно дразнене – главоболие, повръщане, повишен тонус на вратната мускулатура (вратна ригидност), на гръбначната мускулатура (опистотонус), на флексорите (симптоми на Керниг, Лесаж, Брудзински, спинален и др.);
  3. Повишено вътречерепно налягане – води до появата на силно главоболие, повръщане, при кърмачетата се установява бомбирана фонтанела, децата издават характерни писъци, има нарушение на съзнанието, брадикардия, брадипнея. При напредване на процеса и изследване на очни дъна се установяват застойни папили;
  4. Огнищни неврологични прояви – гърчове, патологични рефлекси, пареза на лицевия нерв или очедвигателни нерви и др., те се наблюдават при особено тежко протичане на инфекцията.

Нарушеното съзнание (с повишена възбудимост или сомнолентност) са характерни, но ранната кома, както и проявата на гърчове, са лош прогностичен белег.


Различните причинители имат някои характерни съпътстващи прояви в зависимост от тежестта на протичане: обриви, (N.meningitidis), петехии (точковидни кожни кръвоизливи), екхимози (петнисти кръвоизливи) и суфизии (по-големи и конфлуиращи кожни кръвоизливи), еритема (зачервяване) или макулопапулозен обрив, хемолитична анемия и др.


Групирането по синдроми е удобно за клиничната практика, но трябва да се отбележи, че особено за новородените и кърмачетата протичането може да бъде нетипично, с появата на някои характерни за възрастта промени.

Как се поставя диагнозата?

Клиничната картина насочва към дигнозата менингит, а диагнозата се доказва чрез лумбална пункция. Те се провежда при всяко необяснимо бързо влошаване в състоянието 


Лумбалната пункция е процедура, при която се въвежда аспирационна игла на нивото на 3-4 лумбален прешлен или определено спрямо нивото на хълбочните кости и се събира малко количество ликвор. Взетите проби се изследват до 30 мин., като за доказване на причинителя може да се извърши директна микроскопия на натривка и се прави посявка. Ликворологичното изследване определя харайтеристиките на пунктата – прозрачност, (опалесцентен, мътен, гноен), налягане, наличие на белтък, захар, брой и вид на клетките.


Лумбалната пункция е важна за диагностичния процес, но има някои абсолютни и относителни контраиндикации, които следва да се спазват, напр. данни за повишено вътречерепно налягане, обемзаемащ процес, възпаление на кожата на мястото за пункция и др.


При започване на антибиотично лечение, ликворът при пневмококов и менингококов бактериален менингит се стерилизира много бързо, затова понякога се използват бързи антигенни тестове. В други случаи е възможно в началото ликворът да е бистър (без промени), но да се докаже причинителят. Веднага се започва антибиотично лечение и пункцията се повтаря в следващите 24 часа. Липсата на възпалителни промени в ликвора е лош прогностичен белег и предполага бързо размножаване на бактериите без възможност за развитие на възпалителен отговор в ликвора и менингите.

 

Други изследвания:


Задължително се взима хемокултура (кръв за микробиологично изследване) по възможност преди започване на антибиотичното лечение.
Иследват се пълна кръвна картина (ПКК), установява се левкоцитоза с изразено олевяване, силно ускорена СУЕ, повешен CRP и фибриноген, тромбоцитопения, метаболитна ацидоза и коагулационни нарушения 


2.Каква е ролята на менингококите?

Менингококовата инфекция се причинява от Грам (-) бактерии Neisseria meningitidis. Той представлява аеробен диплокок, който образува капсула и е труден за култивиране. Въз основа на полизахаридния антиген на капсулата менингококите се делят на 13 серогрупи. Основно 5 от тях причиняват инвазивни менингококови инфекции: A, B, C, Y, W-135. Група А е водеща в рагиона на Субсахара, а C и В в Европа.


Те са много чувтсвителни на дезинфектанти и неустойчиви в околната среда. Затова и пробите за микробиологично изследване се взимат и посяват до леглото на болния. Разпространяват се по въздушно-капков път чрез респираторните секрети, при особено близък контакт между хората. Наблюдава се известна сезонност с поява през зимата и ранна пролет.


Децата на възраст под 1 година и подрастващите между 15 и 17 години се обособяват като две високорискови групи.

 

Здрави носители

Менингококите могат да се срещнат при част от здравите хора, като назофарингеално носителство, като се наблюдават някои популационни особености. За Европа процентът на безсимптомните носители на менингококи варира от 10% до 35- 40% от младото население. При много малка част от здравите носители (под 1%) те могат да попаднат в кръвта и да причинят инвазивно заболяване менингит, менингококцемия (с развитие на сепсис, шок и дисеминирана интравазална коагулация ДИК) или комбинация от двете.

Рискови фактори за развитие на инвазивна инфекция са:

  • Дефицит на крайни компоненти на комплемента (С6 – С9), наблюдават се чести рецидиви;
  • Аспления, наличие на сърповидно-клетъчна анемия;
  • Предхождаща респираторна инфекция;

Когато инфекцията се развива бавно, n. meningitidis се поселва в различни органи (засягат се серозни обвивки: мозъчни обвивки, по –рядко перикард, стави);

 

Особености на клиничното протичане при инвазивните менингококови инфекции

 

Инкубационният период е около 3-4 дни. Заболяването може да започне с температура, при фулминантните форми, настъпва много бързо влошаване в състоянието, което може да звърши летално в следващите часове.

 

  1. Изолиран менингит - това е най-честата форма. Започва с внезапно повишаване на темепратурата, гадене, повръщане, главоболие и нарушения на съзнанието. При част от децата може влошаването да е предхождано от инфекция на горни дихателни пътища – фарингит. Бързо се появява менингорадикулерно дразнене (вратна ригидност, повишен мускулен тонус симптоми на Керниг, Брудзински, фотофобия, хиперестезия). Кърмачетата отказват да се хранят, стават сънливи, неспокойни, фонтанелата е бомбирана и се устанояват положителен симптом на Лесаж. С лумбална пункция се установяват типичните изменения за бактериален менингит. В малка част от случаите ликворът може да е без изменения, но дори тогава се прави микробиологично изследване (натривка по Грам).
  2. Менингококцемия – септично състояние, което може да има остро, подостро или хронично протичане. Началото е с втрисане и висока температура, изразен интоксикационен синдром. В първите 24 часа се появява типичен хеморагично- некротичен обрив. Обривните единици имат звездовидна форма, с напредване на процеса се образуват големи хеморагични були. Установяват се най-вече по бедрата и седалището, конюнктивите и други лигавици. Менингеално дразнене няма, а изследването на ликвор е без изменения, но бактерия може да се изолира.
  3. Свръхостър менингококов сепсис (фулминантна, малигнена менингококцемия). Най-бързо и злокачествено протичащата форма. Наричана преди синдром на Waterhouse – Friderichsen. Бързо се наблюдава настъпване на шок, ДИК синдром, мултиорганна недостатъчност и летален изход. Детето диша тежко, учестено, крайниците са студени, цианотични. Настъпват нарушения в съзнанието, а появата на обрива е още в първите часове. Обривът прогресира много бързо, като лезиите се увеличават много по размер, образуват се големи ливидни хеморагии. Липсват възпалителни изменения в ликвора или се установява асептичен менингит.
  4. Хронична менингококцемия е рядка форма, с протрахирано протичане, ставни болки, макулупапулозен обрив, и интермитентна температура в продължение на месеци.
  5. Рядко менингококите могат да причинят локализирани инфекции – артит, перикардит, васкулит.

Каква е прогнозата при инвазивна менингококова инфекция?

Тя зависи както от възрастта, така и от наличието на придружаващи заболявания. Смъртността при бактериален менингит е около 5-10%. В неонаталния период тя достига до 20%. Фулминантната менингококцемия е с много лоша прогноза и леталитета достига 50 – 100%.
При около 30% от децата има късни неврологични последствия.

Какво е лечението на бактериалния менингит?

  • Етиологично лечение

Прилага се венозна антибиотична терапия във високи дози. Тя трябва да есъобразена с възрастта и най-честите причинители, които могат да се наблюдават, както и наличието на подлежащи заболявания.
Над 3-месечна възраст се прилагат цефалоспорини III генерация, +/- ванкомицин.
Под 3-месечна възраст се комбинират ампицилин + цефалоспорини III генерация.

  • Лечение на мозъчния оток

Прилага се 10% Манитол 3-4 пъти х 1 – 1,5г/кг, до 5 дни;
Дексаметазон по схема;
Фурантрил 2-3мг/кг;
20% ХСА 2-3 мл/кг;
60% Глицерол 1-1,5г/кг, п.о.(след като приключи приложението на манитол)

  • Коригира се КАС и електролитните нарушения, прилагат се противогърчови медикаменти, антипиретици.
  • Състоянието изисква интензиовно болнично лечение и наблюдение. При фулминантната форма, поддържане на хемодинамиката, кислородотерапия, апаратна вентилация и др.

Профилактика на контактните лица

Постекспозиционната профилактика е изключително важна за ограничаване разпространението на инфекцията. Всички в тесен контакт с доказан причинител менингокок, подлежат на химиопрофилактика с рифампицин 2 дни или цефтриаксон еднократно. Приложеието се препоръчва да стане до 24 часа след контакта.

3.Съществува ли профилактика на бактериалния менингит?

Като говорим за профилактика на бактериален менингит следва да се разгледат най-честите възможни причинители.

 

Менингококите са само един от възможните причинители на бактериален менингит!

Специфична профилактика за тях се извършва с конюгирана или полизахаридна ваксина срещу групите А,С, Y и W-135.
Center for Disease Control and Prevention (CDC) препоръчва ваксинанция на децата на 11- и 12-годишна възарст и поставяне на бустерна доза на 16-годишна възраст.

За кърмачетата и малките деца препоръката е ваксината да се поставя на високорискови групи за развитие на инваивни инфекции:

  1. С доказан дефицит на компоненти от системата на комплемента (С5 – С9, properdin, фактор Н, фактор D);
  2. Функционална или анатомична аспления (включително сърповидно-клетъчна анемия);
  3. ХИВ;
  4. При прием на инхибитори на комплемента;
  5. Пътуване към региони с висока заболеваемост;
  6. При наличие на огнище с менингококи в общността и района, в който живее;

От 2013 г. в Европа е одобрена и ваксина срещу N.meningitidis група B.

 

Ваксините са част от задължителния Имунизационен календар в някои държави (като Малта и Канада), в България те са част от препоръчителните ваксини.

Hemophilus influenza тип Б 

Ваксината срещу H.influenzae тип В е част от пет или шествалентната ваксина, която се поставя във втори, трети и четвърти месец при кърмачетата. На 16-месечна възраст се поставя реимунизация.

Streptococcus pneumoniae

Ваксината срещу пневмококите също влиза в задължителния Имунизационен календар. Поставя се на втори, трети и четвърти месец (при децата, родени след 31.12.2019 г. приемите са само 2 – втори и трети месец). Реимунизация се извършва на 12-месечна възраст или поне 6 месеца след последния прием.

 

Библиография:

1.Инфекциозни болести за медици, под редакцията на доц. Радка Комитова Д.М., изд. Медицина и физкултура 2014г.;
2.Справочник за диагностика и лечение на детските болести, ред.Тоньо Шмилев, изд. Райков 2014г.;
3.Педиатрия, издателство „АРСО“, под редакцията на Проф. Д-р Д.Бобев и Доц. Д-рЕ.Генев – трето издание;
4.Pediatric Bacterial Meningitis Treatment & Management, Updated: Jan 16, 2019 
Author: Martha L Muller, MD, MPH; Chief Editor: Russell W Steele, MD
https://emedicine.medscape.com/article/961497-treatment#d12;
5.CDC - Vaccines and Preventable Diseases, Meningococcal Vaccine Recommendations
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/mening/hcp/recommendations.html;
6.CDC - Bacterial Meningitis
https://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html;
7.Invasive Meningococcal Disease
CDNA National Guidelines for Public Health Units,
https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/0A31EEC4953B7E6FCA257DA3000D19DD/$File/IMD-SoNG.pdf
8.Provincial and territorial routine and catch-up vaccination schedule for infants and children in Canada
https://www.canada.ca/en/public-health/services/provincial-territorial-immunization-information/provincial-territorial-routine-vaccination-programs-infants-children.html
9.Malta National Immunisation Schedule
https://deputyprimeminister.gov.mt/en/phc/pchyhi/Pages/National-Immunisation-Schedule.aspx
10.Министерство на здравеопазването Задължителни имунизации и реимунизации
https://www.mh.government.bg/bg/informaciya-za-grazhdani/imunizacii/;