Бременността е физиологичен етап от живота на жената, по време на който организмът се пренастройва хормонално и се подготвя за раждането и отглеждането на бебе. Една част от този следродилен период е и кърменето. Пролактинът е основният хормон, който е отговорен за този процес. Аденомите на хипофизата, секретиращи пролактин (пролактиноми), поставят предизвикателство както за самото забременяване, така и за лечението и проследяването по време на бременността.


Високите нива на пролактин потискат половата система и водят до инфертилитет. Най-честото оплакване на жените с пролактином е нарушението в менструалния цикъл. Менструациите могат да настъпват на по-дълги интервали от време (олигоменорея) или напълно да спрат (аменорея). Това отразява и липсата на овулация, което е и основната причина за репродуктивни несполуки при тези жени. Друг съпътстващ симптом може да е секрецията от гърдите (галакторея), както и оплаквания от страна на самия тумор, като главоболие и нарушения в зрението.


За щастие пролактиномите са изключително податливи на медикаментозно лечение с допаминови агонисти – бромокриптин, каберголин, квинаголид. Приемът на тези медикаменти бързо потиска секрецията на пролактин от тумора. В резултат се възстановяват регулярните менструации и овулацията, което маха и пречката за забременяване.



Самата бременност на фона на пролактином крие три основни предизвикателства:
1.    Проследяването на заболяването;
2.    Лечението;
3.    Рискът от нарастване на тумора;


Високите нива на естроген по време на бременност стимулират растежа на клетките в хипофизата, секретиращи пролактин (лактотрофи), което води до увеличаване размерите на жлезата с 2 до 3 пъти. Нивата на пролактин физиологично се покачват с напредването на бременността. Ето защо серумният пролактин става ненадежден показател за проследяване на хиперпролактинемията през този период.


Тъй като бременността е състояние на физиологична хиперпролактинемия, като цяло се препоръчва лечението с допаминови агонисти да се спре веднага щом жената установи, че е бременна. Лекарствата преминават през плацентата, и макар проучванията до момента да не показват вреда върху плода, техният прием се избягва.


Разбира се, има и изключения от това правило. Пролактиномите на хипофизата са два вида – микроаденоми с размер под 1 см и макроаденоми – над 1 см. Тъй като медикаментозното лечение повлиява не само нивата на пролактина, но и размерите на тумора, спирането му крие риск от нарастване на аденома. За щастие по-големият процент от жените с хиперпролактинемия имат микроаденоми, които имат нисък потенциал за растеж. При жените с макроаденоми обаче, спирането на допаминовия агонист може да доведе до нарастване на тумора и пристискане на околните мозъчни структури.


Макроаденомите, на които е провеждана операция или облъчване, с цел намаляването на тумора преди бременността, имат риск от нарастване едва в 2,8% от случаите. За разлика от тях обаче, макропролактиномите, които са лекувани само с допаминови агонисти, имат риск от нарастване до 31%. Ето защо при тези жени е разумно терапията да продължи, особено ако туморът е инвазивен или се допира до хиазма оптикум (мястото на преминаване на оптичните нерви). Към момента най-големи проучвания за безопасност по време на бременност са правени с бромокриптин, което го прави медикамент на избор.


Проследяването за промяна в размерите на пролактиномите става на база клинична оценка. Препоръчва се проследяване на зрителни полета (периметрия) във всеки триместър. Жените трябва да се инструктират да следят за симптоми на главоболие, което не преминава от прием на аналгетици. При данни за нарастване на тумора, оценено по тези параметри, се налага провеждането на ядрено-магнитен резонанс за проследяването на размера на тумора. Изследването задължително се прави без контраст, тъй като прилагането му поставя плода в риск от увреждания на пикочния мехур.


Жените със симптоматично нарастване в размерите на пролактинома следва да се лекуват с допаминовия агонист бромокриптин. При непоносимост към медикамента, може да се приема и каберголин. Но в случай на непоносимост и към двата медикамента, както и при липса на ефект от терапията, може да се наложи хирургично отстраняване на тумора. Най-подходящият срок за такива интервенции е втори триместър. В случаи, когато операцията е неотложна и бременността и близо до термин, може да се индуцира и раждане.


Жените с пролактиноми имат много добри шансове за забременяване и износване на нормална бременност при минимални рискове за здравето. Разбира се, за целта е нужно добро планиране и кооперация с лекуващия ендокринолог и акушер-гинеколог.

 

Референции:

Shlomo Melmed, Felipe F. Casanueva, Andrew R. Hoffman, David L. Kleinberg, Victor M. Montori, Janet A. Schlechte, John A. H. Wass, Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 96, Issue 2, 1 February 2011, Pages 273–288, https://doi.org/10.1210/jc.2010-1692