В практиката на акушер-гинеколозите е прието при първо посещение за проследяване на бременната, между 10 и 16 г.с. да се извърши определяне на кръвната група и Rh-принадлежността. Резус факторът е протеин, който се разполага върху клетъчната мембрана на еритроцитите и се среща сред 85 % от хоратa, които се определят като Rh – положителни – Rh (+). Резус – положителните индивиди притежават антиген, най-често D-антиген, но е възможно, макар и по-рядко, наличие на c, E и Kell – антигени.

 

При бременност на Rh (-) жена от Rh (+) мъж, в зависимост от това дали е хетеро- или хомозигот, съществува съответно 50 % или 100 % за раждане на резус – положителен плод. При Rh (+) плод част от феталните еритроцити, носещи D – антигена, преминават в майчината кръв и предизвикват образуване на анти – D – антитела. Тези антитела, преминавайки през плацентарната бариера, предизвикват имунен конфликт – образуват се комплекси антиген-антитяло, настъпва хемолиза и се развива т.нар. хемолитична болест на плода.


 

Как се процедира при бременност на Rh (-) жена?

При първо посещение при акушер-гинеколог се определя кръвногруповата и резус принадлежността на бременната, както и тези на партньора. Определя се и наличието или отсъствието на специфични антитела. При Rh (-) партньор не съществува риск за плода. Ако бащата обаче е резус – положителен, е важно да се определи титъра на специфични антитела.

 

Ако при бременната не се отрият специфични антитела, т.е. все още не е настъпила сенсибилизация, се налага профилактика с анти – D имуноглобулин задължително през 28 г.с. еднократно. След първо раждане, при липса на предходни сенсибилизиращи фактори, се определя резус принадлежността на новороденото. Ако то е Rh (-), не се извършва профилактика, докато при Rh (+) новородено се налага еднократно инжектиране на анти – D имуноглобулин 500 UI до 72 часа след раждането.

 

При обстоятелства по време на раждането, които водят до по-голяма фетално-майчина хеморагия и повишават риска от изоимунизажия, напр. раждане на близнаци, раждане чрез Цезарово сечение, инструментално раждане, отлепване на плацентата, мануална екстракция на плацентата и др., се извършва тест на Kleihauer – Betke. При отчитане на над 4 мл фетален хемоглобин, преминал в майчината кръв, се налага допълнителна имунизация с 50 UI анти – D имуноглобулин на всеки 0,5 мл фетални еритроцити, носещи D – антигена.

 

При Rh (-) бременна, която няма регистрирани антитела, но е преживяла някои от следните сенсибилизиращи събития, също се налага имунизация с анти – D имуноглобулин – при спонтанен аборт след 8 г.с., при инвазивна пренатална диагностика, извънматочна бременност, при кървене след 8 г.с., коремна травма, при аборт по желание или по медицински показания. При спонтанен аборт преди 8 г.с. не се налага профилактична имунизация.

 

При кръвоизливи или травми в резултат на инвазивни изследвания между 12 и 20 г.с. се налага профилактика с анти – D имунолобулин 500 UI до 72 часа след инцидента. Дозата се повтаря на всеки 6 седмици при повтарящи се кръвоизливи. Между 20 и 28 г.с. се прави следваща имунизация с 500 UI анти – D имуноглобулин, като допълнителната доза за имунизация се определя чрез теста на Kleihauer – Betke. Ако кръвоизливите продължат след 28 г.с. имунопрофилактика се прави на всеки 2 седмици до спиране на кървенето.

 

При позитивиране на бременната за анти – D антитела в началото на бременността е важно да се определи техния титър и пациентката да бъде насочена към специалист по фетална медицина. В зависимост от титъра на антителата съществуват няколко възможности:

 

1. При титър на антителата < 1:32 е нужно стриктно следене на титъра им на всеки 4 седмици до 28 г.с., след което до края на бременността нивото им трябва да се следи на всеки 2 седмици. При повишаване на титъра е възможно да се наложи интраутеринна хемотрансфузия;

 

2. При титър на антителата > 1:32 и < 1:128 е нужно нивото им да се следи на всеки 2 седмици;

 

3. При титър на антителата > 1:128 е нужно ежеседмично следене за фетална анемия и готовност за интраутеринна хемотрансфузия.


Хемолитичната болест на плода/новороденото има три форми: анемия, icterus gravis, най-честа форма, и hydrops foetus universalis, която е най-тежката форма. При нея плода има силно изразена жълтеница, хепатоспленомегалия, отоци и асцит. Интраутеринната хемотрансфузия е основният метод за лечение на хемолитичната жълтеница. Индикации за извършване на процедурата са повишените нива на билирубин над 68 umol/l, хемоглобин под 140 g/l, еритробластоза над 10 % и положителен директен тест на Coombs (за откриване на анти – D антитела).


Интраутеринната хемотрансфузия дава възможност за раждане на здраво дете, като в хода на бременността е възможно да се наложи неколкократното ѝ извършване.