Проф. д-р Людмила Ангелова е доктор по медицина и висококвалифициран специалист по медицинска генетика. Тя е от броените висококвалифицирани специалисти по медицинска генетика в България и единственият в източната част на страната, уважаван колега в международната общност.
Възпитаник е на медицинския университет в Плевен. Завършва медицина през 1982 г. Придобита специалност медицинска генетика през 1989 г. Специализирала е в множество водещи в областта западни институти в Германия, Франция, Великобритания и Италия.
Трудовия си стаж започва като педиатър в I Градски поликлиника в родния си град. През 1984 г. е избрана за асистент в МУ-Плевен. За периода до 2002 г. преминава през няколко позиции: старши, главен асистент и доцент там.
През 2003 г. е избрана за редовен доцент по медицинска генетика на Медицинския университет във Варна и за началник на новосъздадена „Лаборатория по медицинска и молекулярна генетика“ в Университетска болница „Св. Марина". Става председател на работна група по изпълнение на две Национални програми на Министерство на здравеопазването в областта на наследствените болести и на редките болести. 
От декември 2015 г. е ръководител на единствената извън столицата Катедра по медицинска генетика.
Член е на Работна група за изготвяне на Проект за Национална програма за профилактика на наследствените болести Национална програма по редки болести и на Работна група за изработване на Национален стандарт „Медицинска генетика".
Рецензент и член е на редица академични проекти и комисии. Ръководител - на докторанти и специализанти.
Има множество научни публикации – статии, книги, учебници и ръководства, както и цитирания в чужбина и у нас.
Научните ѝ трудове са в изключително голям спектър на медицинската генетика: приложни изследвания от областта на клинична генетика на почти всички клинични специалности, популационно-диагностични и скринингови проучвания, организационнонно – методични и тематични анализи. Основните ѝ научни разработки са в областта на генетиката на интелектуалната непълноценност, неврогенетика, генетично консултиране цитогенетика.
Заместник председател е на Национално дружество по генетика на човека, на Национално дружество по невро-мускулни заболявания, на Националното дружество по хематология и хемотрансфузия и на Европейското общество по човешка генетика (ESHG).

От юни тази година извършва консултативна дейност в Медицински комплекс „Майчин дом – Варна“ на пациенти и техните семейства при инфертилитет и репродуктивни неудачи, инвазивна и неинвазивна пренатална диагностика, повишен възрастов риск при родителите, въздействие на тератогенни фактори по време на бременността, диагностициране на наследствени заболявания и предразположения, вродени аномалии и др. 


 

Имаме честта на сцената на Форум бременност и детско здраве на Puls.bg във Варна на 29 септември да представим проф. д-р Людмила Ангелова с лекцията ѝ за смисъла от провеждането на биохимичния скрининг и ползата от медико-генетичната консултацията.

 

 

 - Проф. д-р Ангелова, необходим специалист ли е медицинският генетик при проследяването на бременността и защо? Кога се препоръчва генетична консултация?

 

Медицинският генетик е клиничен лекар-специалист по вродени и наследствени болести и предразположения, който обслужва много широк спектър от човешката патология. Показания за насочване към кабинета за генетична консултация са: инфертилитет (репродуктивни неудачи); хромозоми болести; моногенни болести - в това число така наречените „редки болести“, които в 75% са генетични; вродени аномалии; често срещани социално-значими болести, които включват онкологични, ендокринни, психични, сърдечносъдови и т. н.; кръвно-родствени взаимоотношения, спорно бащинство и други.

 

Основна цел на медико-генетичния кабинет е не само поставяне на генетична диагноза, но и генетичната профилактика с добро управление - не бих казала лечение - на нарушения, които се дължат на патологична промяна в наследствения материал на човека. Оттук произлиза и понятието наследствена болест, която не е непременно унаследена и/или изявена в родител. Дотолкова, доколкото генетичната консултация може ретроспективно да въздейства върху консултиращото се семейство при вземане на решение за своето потомство след поява на засегнато дете, то тя се оказва метод за първична генетична превенция, недопускаща изобщо създаване на абнормен генотип в плода.

 

Това е нещо различно от масовата генетична профилактика на бременните, при която без необходимост от показание се предлагат различни неинвазивни изследвания и тестове. По Национален стандарт „Медицинска генетика“, предлагането на генетично изследване трябва да се обвързва с предходяща и следходяща консултация.

 

Само компетентен генетичен консултант може да помогне във вземане на информирано решение какъв подход за генетична профилактика да приеме консултиращото се семейство, каква е същността, целта и чувствителността на предлаганите многобройни неинвазивни пренатални тестове на пазара.

 

При масовия т. нар. „биохимичен скрининг“ първоначалната информация може да бъде дадена от АГ специалиста, но е важно да се знае, че внимателният анализ и интерпретацията на лабораторните маркери повишава с 5% разкриваемостта на хромозомни болести при бременни жени, поради което е препоръчителен личен контакт на пациента с генетичен консултант за интерпретация на междинни рискови резултати. Медико - генетичното консултиране – е от  ключовото значение за постигане на удовлетвореност от избора на подход, подпомагайки оптималното решение на бременната и нейното семейство.

 

Да не забравяме и пациентите, нуждаещи се от консултация по повод опасения за въздействие на тератогенен ефект в периода на зачатие или ранния период на развитие на плода (майка с епилепсия, психоза, диабет, прием на медикамент, физическо или по-рядко инфекциозно въздействие), за да допълним ролята на специалиста по медицинска генетика в проследяването на бременността.

 

 - Какви са Вашите впечатления преди или днес се нуждаем повече от генетично консултиране? 

 

Разбира се, че днес. Понятието „генетична консултация“ по дефиниция, по обем, по етапи на процеса, дадени още от Питър Харпър, претърпяха в последните десетина години голяма промяна в ролята на специалиста по медицинска генетика заради увеличените възможности в областта на високите технологии в генетиката.

 

В тях участват плеяди от молекулярни биолози, биохимици, биоинформатици, активно включващи се в процеса на генетичната диагностика. Все по-невъзможно става за консултиращият лекар да бъде профилиран във всяка област на клиничната медицина и да успява да поддържа добра компетентност в непрекъснато увеличаващите се панели от генетични изследвания.

 

Важен е обаче неговият медицински поглед и практически опит в колаборацията с други клиницисти и лабораторни специалисти в цялостното обслужване на пациента и цялото му семейство, което е фокусът на една консултация! В подходите на масовата профилактика, обаче, е възможно включването на специализиран в дейността помощен или немедицински персонал за постигане на крайната обща цел, при интегрираща роля на Медико-генетичната консултация.

 

 - Какво изследване е биохимичният скрининг – все пак той е един тест, които се провежда масово?

 

През 1993 г. Националната генетична лаборатория стартира въвеждането на теста за оценка на риск за синдром на Даун и дефекти на невралната тръба през втори триместър – т. нар. късен биохимичен скрининг (БХС) в 15-21 г.с., който стана рутинно приложим от 1996 г.


Лабораторията по медицинска генетика във Варна беше първата извън столична структура въвела този тест в края на 2004 г., останала единствена до 2011 г., когато се създаде Национален консорциум - един централен и четири сателитни бази в университетските генетични лаборатории, функциониращи с единна методология и web-based softwarе, разбира се, документация, интернет сайт за достъп до резултат.

 

Междувременно през 2008 г. беше въведен и комбиниран скрининг (известен като ранен БХС в 11-14 г.с.), за оценка на риска за още 4 хромозомни болести, базирана на биохимични и ултразвукови маркери. Консорциумът бе достатъчен да поеме нуждите на Българската популация от бременни, въпреки включване на пазара на частни лаборатории, някои с неясен лиценз и отсъстваща консултативна дейност.

 

В световната практика се прилагат различни алгоритми за провеждане на единия или двата теста, коминирано или не, със съобщаване на резултата след всеки тест или едноактно накрая, всеки с различни предимства и недостатъци. У нас беше предложен високо ефективен оригинален модел на „последователен” скрининг (оценка на ингериран риск след ранен и късен тест) с очаквана по Европейски стандарт откриваемост над 92%  за синдром на Даун, до 80% за синдром на Едуардс, Патау, Търнер, триплоидия, дефекти на невралната тръба (спина бифида и аненецфалия) и дефекти на коремната стена,  при фалшиво положителни резултати до 3%. 

 

Въведеният модел бе реална предпоставка за разширяване на мрежата с лабораторна инвазивна диагностика и генетични консултации на всеки етап според данните на резултата. Очакванията бяха за достигане на максимална ефективност, ефикасност и равен достъп – основни цели на съвременното здравеопазване. Значимо намалено движение на хора за сметка на движението на информация и материали за изследване. Това даде основание през септември 2015 г. да се задейства Национална програма за подобряване на майчиното и детско здраве 2014-2020 г. с цел обезпечаване на масова генетична профилактика чрез БХС за хромозомни болести у нас (лабораторен тест и консултация).

 

Лабораторията по медицинска генетика във Варна има много активно участие по генетичната профилактична дейност с изследването на общо 40 058 жени до края на 2018 г. Нашият научен принос от дисертационен труд е в проследяването, обобщаването и анализирането на данните за 10 годишен период с изследване на 22 839 бременни жени (2005-2014 г.) чрез скрининг и 675 случая (2006-2016) чрез амниоцентеза с цитогенетична диагностика. То наложи следните изводи:

 

  • Преобладават изследванията при бременни под 35 години с по-често разкриване на хромозомна патология при тях. Майчината възраст над 35 години не следва да се използва за оценка на риска за хромозомна болест и не може да бъде самостоятелно показание за провеждане на пренатална диагностична процедура.
  • Нараства броят на жените, провеждащи ранен скрининг за сметка на късен скрининг, което е важно постижение поради анализираната чувствителност. Ранният скрининг има еднаква чувствителност с т.нар. последователен подход с изчисляване на интегриран риск (след провеждане и на двата теста ), но с предимството на значително по-нисък процент фалшиво-положителни резултати (1,5%). За съжаление, чувствителността и при ранен и при интегриран риск е ниска - 60%.
  • Късният скрининг не следва да се препоръчва самостоятелно поради ниска чувствителност и високи фалшиво-положителни резултати, стресиращи бременните жени.
  • Ролята на Медико-генетичната консултация е значима за цялостния процес чрез интерпретацията на всички данни, особено при изчислен „междинен“ риск - условие за понижаване броя на фалшиво отрицателни случаи, както и сваляне на напрежението при фалшиво-положителни случаи.

 

 - Кога е редно да се прави  биохимичният скрининг – преди или след първото ехографско изследване при специалист по фетална медицина?

 

Надеждността на резултатите от скрининга се определя не само от биохимичните маркери, а и от ултразвукови маркери, които не са взаимозаменяеми и не се компенсират. Утразвуковото изследване не постига повишаване на чувствителността на БХС в очакваната степен, което се дължи на нисък процент регистрирани патологични ултразвукови находки (отсъствие на носни кости, увеличена нухална транслуценция съответно в 9,1% и 37,5%) в случаи с хромозомни болести.

 

От тази гледна точка трябва да се подчертае, че от трите вида фактори на ехографското изследване за т. нар. фетална анатомия (по-рано фетална морфология), които са качество на апаратура, време на преглед и квалификация на специалиста акушер-гинеколог или образен диагностик, най-значим е последният фактор. Той е важен още при замерванията  за ранен скрининг и ако това е известно на бременните жени, няма да има повторни прегледи, нови стойности и рискови изчисления, които създават разнопосочност в интерпретация и двусмисленост на резултата.

Като самостоятелен неинвазивен подход за профилактика на структурни аномалии в плода  ултразвуковият преглед за фетална анатомия е наложителен и в 18-19 г.с., и в 21-22 г.с.

 

 - Какви други пренатални тестове познаваме?

 

Много са, що касае масовата генетична профилактиката, а неинвазивна диагностика по показание. У нас  има повече от 10 чуждестранни търговски марки на различни компании, предлагащи по няколко разновидности на генетичен скирнинг тест т.нар. неинвазивен пренатален тест (НИПТ), а от август 2018 г. такъв вече се извършва и в Национална генетична лаборатория, всички претендиращи за почти максимална чувствителност. Те изследват фетална свободна извън клетъчна ДНК, която се намира в майчината циркулация, т.е не се касае за хормонални съставки излъчвани от плацентата, а за генетичен материал на плода, изследван чрез процес на най-съвременни генетични технологии на секвениране (NGS). Още когато преди 4-5 години се забеляза спад в броя на амниоцентезите при рискови бременности на фона на повишен ръст в дейността по биохимичния скрининг стана ясно, че най-достоверната причина е именно въвеждането на новите молекулярногенетични изследвания на плода.

 

Днес НИПТ се предлагат все по-активно в АГ мрежата, обикновено без необходимата предварителна консултация за възможност, показание, скриниращ панел, чувствителност за отделни синдроми и болести, като в мнозинството случаи не се предлага и писмено становище при получаване на резултат, което остава роля на дистибутора.

 

Моят лична практика е от края на 2014 г. и е свързан предимно с един от предлаганите  НИПТ (343 изследвани жени с разкрита патология при 12 от тях), но имам опит и по оценка на предимствата на 4 други тестовете разпространени у нас.

 

Пациентът трябва да бъде информиран, за да се възползва в максимална степен от възможностите на едно приоритетно, но все още финансово неизгодно изследване, докато се превърне в масово. Финансовата политика и показания за реинбурсация на изследването в отделните европейски държави са различни, но все повече български жени го предпочитат, дори не само при рискови или трудно постигнати бременности.

 

В заключение бих искала да кажа - профилактиката е медицината на бъдещето. Въпреки масово навлизащите нови неинвазивни генетични изследвания, засега биохимичният скрининг, в комбинация с фетална анатомия, остава най-широко приложимият метод за вторична генетична профилактика на най-честите хромозомни бройни аномалии. Заедно с адекватно генетично консултиране той  цели да осигури оптимална пренатална грижа с възможно най-добър резултат за майката и за плода и  има смисъл само при масово приложение без индикации по възраст.

Скринингова програма за оценка на риск се предлага масово на всички бременни жени в страните с напреднало здравеопазване, независимо от възрастта им и е алтернативен подход, там, където отсъства възможност за масово прилагане на неинвазивен пренатален тест.

 

Информираността, както на обществеността, така и на лекарите за наличието на генетична профилактика, заедно с разширяване методичните възможности в генетичните центрове, са от основно значение за нейната ефективност. Необходими са съвместни усилия на квалифицирани акушер-гинеколози, лабораторни специалисти от сертифицирани лаборатории и генетични консултанти. Дали е възможно да се покрият всички бременности, за да добие скрининговата програма масов характер, е въпрос не само на мащабна организация, но и предимно финансов проблем.

 

Повече информация за Форум бременност и детско здраве във Варна на 29 септември може да намерите на events.puls.bg/varna/


Вход – свободен. Към регистрация >>>